A. 설사의 개요
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설사의 정의 : 대변양이 200 g/day 이상 또는 배변회수가 하루 4회 이상
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급성 : 2주 미만
지속성 : 2~4주 지속
만성 : 4주 이상 지속
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대부분은 Self-limited, 감염이 가장 흔한 원인 (80~90%)
B. 설사의 기전
(1) Intestinal secretion 증가
(2) intestinal absorption 감소
(3) Osmotic load의 증가
(4) 비정상적인 intestinal motility
B1. Pathophysiology
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Viral infection(norovirus)이 가장 흔하나, bacteria나 parasite에 의해서 발생할 수 있다.
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만약 환자의 변에서 염증이 확인되지만 Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile,
or Entamoeba histolytica등이 배제가 되면 inflammatory bowel disease를 의심해야 함.
(1) 감염성 설사의 원인 (국내에 없는 질환 많다)
(2) 국내에서 흔한 감염성 설사의 원인
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Traveler’s Diarrhea
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ETEC (Enterotoxigenic E.Coli), Campylobacter Jejuni → Azithromycin
C. 진단
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증상이 하루 이상 가지 않기 때문에 진단적 대변검사는 필요 없는 경우가 많다.
C1. 설사의 evaluation 이 필요한 경우
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탈수를 동반한 대량의 설사
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육안적 혈변을 동반한 설사
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발열 > 38.5
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호전 없이 48시간 이상 지속
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최근의 항생제 사용
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새로운 집단 발병
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50세 이상에서 심한 복통과 동반
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70세 이상 노인 또는 면역 저하자
C2. 염증성 설사와 비염증성 설사의 감별
(1) 염증성 설사
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발열, 혈성 또는 점액성 설사, 대변백혈구 양성
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Tenesmus → rectum의 염증을 시사 (예 : Shigellosis)
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다량의 “쌀뜨물” 같은 설사 → Cholera 또는 Cholera-like toxin
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Fecal Leukocyte test : 진단 민감도와 특이도는 별로 높지는 않다.
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다량의 백혈구 : Shigella, Campylobacter, EIEC…
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보통~적은 백혈구 : Salmonella, Yersinia, C.difficile, non-cholera Vibrios…
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염증성 설사 의심되면 대변배양검사, Toxin assay, PCR 등의 검사 시행한다.
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대변 배양검사에서 음성이라면 내시경 및 Bx. 시행
(2) 비염증성 설사
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대부분은 자연치유되고, 수액치료 등의 대증요법으로 충분하므로 검사가 필요없음
D. Treatment
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염증성 설사 : Rehydration, Abx
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비염증성 설사 : Rehydration, antimotility drug
(1) 수분과 전해질 보충
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WHO ORS = 물 1L + Glucose 20g (설탕 40g : 4 스푼) + NaCl 4g + KCl 2g + NaHCO3 2g
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심한 경우 5DW 1L + KCl 35mEq + NaHCO3 45mEq 추천
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경증 탈수의 경우 4시간에 걸쳐 30~50mL/kg, 중등도 탈수의 경우 100mL/kg를 보충한다.
(2) 대증요법
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영양공급 : 음식에 의해 유발된 설사 이외에는 금식 필요없다.
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지사제
Bismuth subsalicylate (장분비 저하제)
→ 면역저하자, CKD 환자에서 금기 (bismuth encephalopathy 발생위험)
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Loperamide or diphenoxylate (장운동저하, 장분비 저하) → 염증성 설사에는 사용금기
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기타 : KTB (Kaolin, Tannalbin, Bismuth subnitrate), aluminum hydroxide …
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복통완화 : Anticholinergics (buscopan)
(3) 항생제
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감염의 증거가 있거나 의심되면 사용 (발열, 혈성설사, Leukocytosis, fecal WBC_)
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감염의 증거가 없더라도 고령, 면역저하자, 인공심장판막, 최근인조혈관수술 등의 경우에는 사용
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경험적 항생제 : FQ, Azithromycin, Rifaximin (동남아에는 FQ 내성 많은 Campylobacter가 많아 FQ는 비추천함)
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소아나 임산부에게는 azithromycin 사용 가능.
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최근 항생제 사용력이 있으면 PMC 고려하여 Metronidazole or Vancomycin
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EHEC 의심 시에는 항생제 금기, 특히 소아에서
: 항생제 효과없고 항생제가 Shiga Toxin 유발가능/ HUS 발생 위험
E. Disposition
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Oral rehydration이 불가능하거나 환자가 toxic해 보일 경우 입원을 고려해야한다.
H. Clostridium difficile associated infection
VIII. Inflammatory bowel disease / Ileitis / Colitis / Chrohn’s disease
1. Chrohn’s disease
(1) 크론병은 입부터 항문까지 GI tract 모든 곳에 생길 수 있다.
(2) Treatment
1 치료의 목적은 증상을 호전시키고 합병증을 방지하고, 적절한 수술시기를 고려하고, 영양공급을
유지시키는 것에 있다.
2 Sallicylates
: Sulfasalazine mild to moderate환자에게 하루에 sulfasalazine 3~5g을 투여할 수 있다.
: Side effect – Vomiting / Adnorexia / Nausea / Headache / Diarreha / Epigastric distress
3 Corticosteroids
: Prednisone 하루 40~60mg을 사용할 수 있다,
4 Immunosuppressives
5 Antibiotics
: Ciprofloxacin, metronidazole, rifaximin 등이 사용 가능하나 C. difficile colitis가 발생할 위험성을
높인다.
6 Loperamide 등의 antidiarrheal agent등을 사용할 수 있다
(3) Disease complications
1 Abscess 와 fissure formation이 가장 흔하다.
2 그 외 fistula, obstruction, peianal complication 등이 발생 가능함
2. Ulcerative colitis
(1) IV Steroid에 반응이 없는 fulminant colitis의 경우 cyclosporine, infliximab 사용 가능
Table 73-5
(2) Complications
: Hemorrhage에 의한 blood loss가 가장 흔한 합병증이다.
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Toxic megacolon
(1) X-ray에서 6cm 이상 지름의 long, continuous segment of air-filled colon의 형태로 보임.
(2) Leukocytosis, peritonitis 등이 나타날 수 있으나 steroid 사용하는 경우 masking 될 수 있음.
(3) 지사제, hypokalemia, narcotics, cathartics, pregnancy, enemas, recent colonoscopy 등이
유발 인자가 될 수 있다.
(4) 치료는 NG tube, IV steroids, IV anti, IV fluid 등이고 early surgical consultation을 고려
