A. 통증신호전달 및 진통기전
(1) 말초
조직 손상 → 사이클로옥시게나제(COX)가 프로스타글란딘(PG)을 만들어 통각수용체를 민감화.
NSAIDs는 PG생성을 차단함.
(2) 중추(척수)
일차 구심신경의 통증 신호를 posterior horn을 통해 전달. 오피오이드 수용체(뮤) 존재함
오피오이드는 뮤 수용체에 결합하여 일차 구심신경의 신경전달물질 방출을 억제하여 통증 전달 차단
(3) 하행 억제
뇌간에서 세로토닌/노르에피네프린이 내려와 통증을 누름. 트라마돌과 네포팜이 이 단가아민 재흡수를 막아 진통효과를 강화함.
→ 그래서 작용점이 다른 약을 함께 쓰는 다중모드 진통(Multimodal analgesia)이 오피오이드를 줄이면서 진통효과는 키우는 핵심 전략
B. 통증평가
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통증 지속시간, 위치, 양상, 강도, 악화나 호전을 유발하는 인자에 대해 먼저 조사해야 한다.
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의사의 생각보다는, 환자의 주관적인 통증에 대한 호소가 평가 및 치료의 기본이다.
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어떤 측정등급 보다도 환자에게 진통제가 더 필요하냐고 물어보는 것이 쉬운 방법이다.
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언어가 다르거나 문화 때문에 통증 평가가 어렵다면 시각적인 아날로그 측정도구 (Visual Analog Scale = VAS)가 통증을 평가하는데 더 선호될 것이다. 이 수치가 절대적인 값은 될 수 없지만 과거의 환자의 개인적인 경험에 비교한 값이 될 수 있다.
C. 약물 치료
(1) 통증 약물치료의 원칙
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효과적 통증 치료의 키 포인트는 통증의 강도와 발현시간, 투여의 용이성, 안전성, 효용성에 따라 적절한 약물을 고르는 것이다.
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약한 진통제로 시작하여 점점 강력한 약물로 바꿔 가는 방법은 환자로 하여금 불필요하게 오랫동안 고통에 시달리게 하므로 처음부터 통증의 강도에 맞는 적절한 진통제를 선택하는 것이 좋다.
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경증에서 중등도까지는 중등도에서 NSAIDs, 중증 통증까지는 Opioid를 쓰는 것이 좋고
Renal colic이나 Biliary colic의 경우 NSAIDs도 효과를 볼 수 있지만 Opioid를 함께 쓰는 것이 좋다.
(2) 각 진통제 별 특징
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아래 표는 Tramadol 50mg, Nefopam 20mg, Oxycodone 10mg, Fentanyl 50mcg, Ketorolac 30mg, Acetaminophen 1g을 각각 IV로 투여했을 때 진통 강도, 작용 개시 시간(onset), 지속시간, 대표적 금기 및 부작용을 비교한 내용
약물 | 진통 강도 | Onset | 지속 시간 | 대표적 금기 및 주의사항 | 대표 부작용 |
Tramadol (Tra) 50mg | 중간 ~ 중등도 | 30분 내외 | 4~6시간 | MAOI 복용자, 경련병력, 중증 호흡기질환자 | 오심, 구토, 어지럼증, 경련, 호흡억제 위험 |
Nefopam (Acupan) 20mg | 중등도 | 15~20분 | 4~6시간 | 간/신장질환자 주의, 경련 위험, 심혈관계 이상 주의 | 오심, 땀발한, 빈맥, 경련, 혼동 |
Oxycodone 10mg | 강한 진통 | 5~10분 | 3~6시간 | 중증 호흡기 질환, 저혈압, 폐기종, 간기능 이상 | 호흡억제, 진정, 변비, 구역, 저혈압 |
Fentanyl 50mcg | 매우 강한 진통 | 1~2분 | 30~60분 | 호흡억제 위험, 간/신장질환, 중추억제제 병용 금기 | 호흡억제, 근육경직, 졸림, 변비, 중독 위험 |
Ketorolac (Keromin) 30mg | 중간 ~ 강한 진통 | 30분 내외 | 4~6시간 | 출혈 경향, 신장기능 저하, 위장관 궤양, 임신 3기 금기 | 출혈 위험, 위장통증, 신장 기능 장애 |
AAP 1g | 중등도 | 15분 내외 | 4~6시간 | 중증 간질환(특히 알코올중독자) | 간 독성, 드물게 피부 발진 |
Morphine 5mg | 강한 진통 | 5~10분 | 3~5시간 | 중증 호흡기 질환, 저혈압, 간기능 이상, 마약 알레르기 | 호흡억제, 구역, 변비, 진정, 저혈압 |
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Tramadol: 중등도 진통제, 작용 개시는 서서히 나타나며 지연된 대사체 형성 필요. 경련 위험과 호흡억제 주의
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Nefopam: 비오피오이드 중추 진통제로 빠른 효과, 경련 및 교감신경계 부작용 주의.
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Oxycodone: μ-오피오이드 수용체 작용제로 강력한 진통 효과, 작용 개시 빠름. 호흡억제 및 변비 부작용 주요.
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Fentanyl: 매우 강력하고 초고속 작용, 짧은 지속시간. 치명적 호흡억제 위험 상존.
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Ketorolac: NSAID계 진통제, 강한 진통과 항염증 효과. 위장관 출혈, 신장기능 주의 필요.
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Acetaminophen: 중등도 진통과 해열 활용, 간독성 위험 집중 모니터링 필요
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Morphine : 강한 μ-opioid 수용체 작용제이며, 빠른 진통 개시(5~10분)와 3~5시간 지속 효과. 호흡억제, 변비, 구역, 저혈압 등의 전형적인 오피오이드 부작용이 있으며, 간 기능 저하 환자나 호흡기 질환자에서는 사용에 주의가 필요
E. Disposition
1.
응급실에서 퇴원약으로 long-acting agent를 주는 것은 권장하고 있지 않지만, 암과 같이 short acting
으로 조절하기 힘든 경우는 처방할 수 있다.
2.
환자는 주기적으로 혹은 진통이 최고치에 달하기 전에 약을 복용하도록 안내 받아야 하며,
반복되는 심각한, 48시간 이상 지속되는 통증 혹은 통증의 강도가 변한다면 응급실에 재내원하여
평가가 필요함을 알려야 한다.
3.
Opioids를 퇴원약으로 처방 받는 경우에는 약을 복용하는 동안은 중요 결정을 피하고, 운전 기계조작,
높은 고도 (산악) 활동을 자제할 것을 안내해야 한다.
강도 | 계열 | 성분명 (대표 상품명) | 투여(수액 혼합 점적 등) | 금기증 및 부작용 |
Level 1 | 해열진통제 | 아세트아미노펜(프로파세타몰  , 아세트 프리믹스주) | • 단일주사제(프로파세타몰): 사용 직전 전용 용해액으로 녹여 즉시 IM, IV, IV 점적한다.
• RTU 제제: 별도의 희석 없이 점적할 수 있는 프리믹스 제제. | • 중증 간장애: 간부전 환자에게는 치명적일 수 있다.
• 심한 알코올 의존성: 간독성 위험이 급격히 증가한다. |
Level 2 |
비스테로이드항염제 | Ibuprofen (칼도롤 , 프리브로펜주, 부펜솔주) | • 바이알 주사제(칼도롤 ): 400 mg/4 mL 바이알. 보통 NS 100 mL에 희석(≤ 4 mg/mL)하여 30분 이상 천천히 점적.
• RTU 제제(400 mg/100 mL bag)도 있다(부펜솔주) | • 소화성 궤양: 활동성 위장관 출혈이나 천공 병력이 있는 경우 금기이다.
• 심한 신장애: 신혈류를 감소시켜 신기능을 악화시킨다.
• 아스피린 천식: 기관지 경련을 일으킬 수 있다.
• 심혈관 질환: 관상동맥 우회술(CABG) 전후 통증 치료에는 금기이다. |
Ketorolac (케토신 ) | 30 mg/1mL 바이알, 주로 근육주사 또는 정맥내 bolus로 투여하며, 대량 수액 혼합 점적은 드물다. | |||
Level 3 | 약한 마약성 진통제 | Pentazocine | 수술 후 통증이나 암성 통증의 단기 조절. 근육 주사, 정맥주사, 또는 수액 점적 방식으로 투여. | • 심혈관계 영향(혈압/심박수 상승)이 있으므로 고혈압이나 심근경색 병력이 있는 환자는 주의해야 한다.
• 환각, 불쾌감(dysphoria)과 같은 정신신경계 부작용이 다른 약에 비해 뚜렷한 편이다 |
Tramadol (Tridol ) | NS, D5W 모두 혼합 가능하며, 오심/구토 방지를 위해 천천히 점적하는 것이 권장된다. | • 간질 및 발작 병력: 발작 역치를 낮추어 경련을 유발할 수 있다.
• 중추신경계 억제제 복용: 알코올, 수면제 등과 혼용 시 호흡 억제 위험이 커진다.
• MAO 억제제 투여 중: 세로토닌 증후군 위험으로 2주 이내 복용 시 금기이다. | ||
Level 4 (높음) | 강한 마약성 진통제 | Pethidine (Demerol ) | • 주로 IV/IM 직접 투여
• 지속 점적(또는 장기 투여)은 대사체 독성 위험이 있어 잘 사용하지 않는다. | • 심한 호흡 억제 상태: 호흡 기능을 추가로 저하시킨다.
• 마비성 장폐색: 장운동을 억제하여 상태를 악화시킨다.
• 신부전 환자(대사체인 norpethidine이 축적되어 발작 유발) 및 두부 손상 환자(뇌압 상승 위험). |
Morphine | NS, D5W에 혼합하여 PCA (무통주사) 장치나 정밀 주입기를 통해 지속 점적한다. | • 심한 호흡 억제 상태: 호흡 기능을 추가로 저하시킨다.
• 마비성 장폐색: 장운동을 억제하여 상태를 악화시킨다. | ||
Fentanyl | • 모르핀보다 50~100배 강함
• 전신 마취의 보조제, 수술 후 자가 통증 조절(IV-PCA), 혹은 심한 급성 통증 완화
• 효과 발현이 매우 빠르고 지속 시간은 상대적으로 짧음
• 급격한 정맥 투여 시 흉벽 강직 위험 있어 천천히 주입한다. | • 펜타닐은 호흡 억제와 같은 치명적인 부작용 위험이 크며, 반복 사용 시 내성이 매우 빨리 생긴다.
• 현존하는 마약성 진통제 중 가장 강력하고 위험한 수준으로, 중단 시 고통스러운 금단 증상이 발생할 수 있다.
• 의존성이 생기는 것을 넘어, 뇌의 구조적 변화와 치명적인 금단 현상을 동반한다. | ||
* 약자: IM, intramuscular; IV, intravenous; RTU, ready-to-use; NS, normal saline; CABG, coronary artery bypass graft; 5DW, 5% dextrose water; PCA, patient controlled administration. |
Dr. K's Key Points
1. 진통은 작용점이 다른 약을 조합하는 다중모드가 원칙이다. 아세트아미노펜이 그 베이스가 된다.
2. 아세트아미노펜 1일 최대 4g(고령/간장애/음주 시 3g 이하). 과량은 간독성.
3. NSAID는 진통 천장이 있다. 케토롤락은 10mg(30mg 아님), 이부프로펜은 약 400mg.
4. 케토롤락은 신장 혈류를 줄여 탈수/신부전/고령에서 AKI 위험. 5일 제한.
5. 펜타닐은 히스타민이 없어 혈역학 불안정/RSI에 최적. 빠른 정주 시 흉벽 강직 주의.
6. 모르핀은 정맥확장으로 폐부종/대동맥 박리에 유용하나 히스타민 저혈압 주의.
7. 모르핀의 ACS 사용은 Class IIb로 강등. P2Y12 억제제 흡수를 늦추므로 불응성 통증에 한해 신중히.
8. 페티딘은 신경독성 + 세로토닌 작용으로 신부전/고령/MAOI에서 금기, 퇴출 추세.
9. 네포팜은 비마약 중추작용으로 GI 출혈/신부전에 유용하나 빈맥/발작/녹내장/요폐 주의.
10. 트라마돌은 약한 뮤 + SNRI 이중기전. CYP2D6 다형성, 발작/세로토닌 위험, 오심은 천천히/항구토제로 대응.
