T35. 성인에서 급성통증치료

A. 통증신호전달 및 진통기전

(1) 말초에서의 통증전달

•

조직 손상 → 사이클로옥시게나제(COX)가 프로스타글란딘(PG)을 만들어 통각수용체를 민감화. 

•

NSAIDs는 PG생성을 차단함.

(2) 중추(척수)에서의 통증전달

•

일차 구심신경의 통증 신호를 posterior horn을 통해 오피오이드 수용체(뮤)로 전달

•

Paracetamol은 중추신경계에서 프로스타글란딘 합성을 억제하고 세로토닌 신경 경로를 조절하여 통증 신호를 줄임

•

오피오이드는 뮤 수용체에 결합하여 일차 구심신경의 신경전달물질 방출을 억제하여 통증 전달 차단 

(3) 하행 억제 기전

•

뇌간에서 세로토닌/노르에피네프린이 내려와 통증을 누름. 

•

트라마돌과 네포팜이 이 Monoamine 재흡수를 막아 진통효과를 강화함.

★작용점이 다른 약을 함께 쓰는 다중모드 진통(Multimodal analgesia) ⇒ 오피오이드를 줄이면서 진통효과는 키우는 핵심 전략

B. 통증 평가

•

통증 지속시간, 위치, 양상, 강도, 악화나 호전을 유발하는 인자에 대해 먼저 조사해야 한다.

•

의사의 생각보다는 환자의 주관적인 통증에 대한 호소가 평가 및 치료의 기본이다.

•

어떤 측정등급 보다도 환자에게 진통제가 더 필요하냐고 물어보는 것이 쉬운 방법이다.

•

언어가 다르거나 문화 때문에 통증 평가가 어렵다면 시각적인 아날로그 측정도구 (Visual Analog Scale = VAS)가 통증을 평가하는데 더 선호될 것이다. 이 수치가 절대적인 값은 될 수 없지만 과거의 환자의 개인적인 경험에 비교한 값이 될 수 있다.

C. 약물 치료

(1) 통증 약물치료의 원칙

•

효과적 통증 치료의 키 포인트는 통증의 강도와 발현시간, 투여의 용이성, 안전성, 효용성에 따라 적절한 약물을 고르는 것이다.

•

약한 진통제로 시작하여 점점 강력한 약물로 바꿔 가는 방법은 환자로 하여금 불필요하게 오랫동안 고통에 시달리게 하므로 처음부터 통증의 강도에 맞는 적절한 진통제를 선택하는 것이 좋다.

•

경증에서 중등도까지는 중등도에서 NSAIDs, 중증 통증까지는 Opioid를 쓰는 것이 좋고
Renal colic이나 Biliary colic의 경우 NSAIDs도 효과를 볼 수 있지만 Opioid를 함께 쓰는 것이 좋다.

국제 적십자사의 통증 조절 가이드라인

(2) 각 진통제 별 특징 (요약)

•

아래 표는 Tramadol 50mg, Nefopam 20mg, Oxycodone 10mg, Fentanyl 50mcg, Ketorolac 30mg, Acetaminophen 1g을 각각 IV로 투여했을 때 진통 강도, 작용 개시 시간(onset), 지속시간, 대표적 금기 및 부작용을 비교한 내용 

약물	진통 강도	Onset	지속 시간	대표적 금기 및 주의사항	대표 부작용
Tramadol (Tra) 50mg	중간 ~ 중등도	30분 내외	4~6시간	MAOI 복용자, 경련병력, 중증 호흡기질환자	오심, 구토, 어지럼증, 경련, 호흡억제 위험
Nefopam (Acupan) 20mg	중등도	15~20분	4~6시간	간/신장질환자 주의, 경련 위험, 심혈관계 이상 주의	오심, 땀발한, 빈맥, 경련, 혼동
Oxycodone 10mg	강한 진통	5~10분	3~6시간	중증 호흡기 질환, 저혈압, 폐기종, 간기능 이상	호흡억제, 진정, 변비, 구역, 저혈압
Fentanyl 50mcg	매우 강한 진통	1~2분	30~60분	호흡억제 위험, 간/신장질환, 중추억제제 병용 금기	호흡억제, 근육경직, 졸림, 변비, 중독 위험
Ketorolac (Keromin) 30mg	중간 ~ 강한 진통	30분 내외	4~6시간	출혈 경향, 신장기능 저하, 위장관 궤양, 임신 3기 금기	출혈 위험, 위장통증, 신장 기능 장애
AAP 1g	중등도	15분 내외	4~6시간	중증 간질환(특히 알코올중독자)	간 독성, 드물게 피부 발진
Morphine 5mg	강한 진통	5~10분	3~5시간	중증 호흡기 질환, 저혈압, 간기능 이상, 마약 알레르기	호흡억제, 구역, 변비, 진정, 저혈압

•

Tramadol: 중등도 진통제, 작용 개시는 서서히 나타나며 지연된 대사체 형성 필요. 경련 위험과 호흡억제 주의

•

Nefopam: 비오피오이드 중추 진통제로 빠른 효과, 경련 및 교감신경계 부작용 주의.

•

Oxycodone: μ-오피오이드 수용체 작용제로 강력한 진통 효과, 작용 개시 빠름. 호흡억제 및 변비 부작용 주요.

•

Fentanyl: 매우 강력하고 초고속 작용, 짧은 지속시간. 치명적 호흡억제 위험 상존.

•

Ketorolac: NSAID계 진통제, 강한 진통과 항염증 효과. 위장관 출혈, 신장기능 주의 필요.

•

Acetaminophen: 중등도 진통과 해열 활용, 간독성 위험 집중 모니터링 필요

•

Morphine : 강한 μ-opioid 수용체 작용제이며, 빠른 진통 개시(5~10분)와 3~5시간 지속 효과. 호흡억제, 변비, 구역, 저혈압 등의 전형적인 오피오이드 부작용이 있으며, 간 기능 저하 환자나 호흡기 질환자에서는 사용에 주의가 필요

D. 마약성(Opioid) 진통제

•

Opioid는 척수나 신경의 수용체에 결합하여 작용을 한다.

•

각 수용체에 선택적으로 결합하는 약제는 없다.

수용체	대표 약제	약리적 성격	핵심 임상 포인트
μ (MOR)	Morphine, fentanyl, remifentanil, methadone, oxycodone, hydromorphone	대개 완전 작용제	강력한 진통, 진정·행복감, 호흡억제, 변비, 의존/금단의 중심 수용체
κ (KOR)	Nalbuphine, butorphanol, pentazocine	대개 KOR 작용제 + MOR 길항/부분작용	척수성 진통, 진정; dysphoria/psychotomimetic effect 때문에 순수 KOR 작용제는 임상 활용이 제한적
δ (DOR)	DPDPE 등 실험적 선택 작용제	주로 연구용	통증 조절과 정서·정동 조절에 관여하지만, 현재 임상에서 쓰는 선택적 DOR 작용제는 사실상 없음
NOP (ORL-1)	Cebranopadol, nociceptin/orphanin FQ	NOP 작용제; cebranopadol은 MOR도 작용	통각 조절에 관여. Cebranopadol은 NOP/MOR 등 다중 수용체 작용 약물이지만 국가별 허가·가용성이 제한적

•

MOR = Morphine, fentanyl, Oxycodone

•

KOR = nalbuphine, butorphanol, pentazocine

•

부분작용제 = buprenorphine (MOR 부분작용, KOR 억제). 노스판 패치.

1. μ 수용체: 임상적으로 가장 중요

μ 수용체는 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐, 하이드로모르폰 등 대부분의 주요 오피오이드 진통제가 주로 작용하는 수용체. 활성화되면 진통 효과가 나타나지만, 동시에 다음과 같은 부작용도 유발할 수 있다.

•

호흡억제

•

졸림과 진정

•

오심·구토

•

변비와 위장관 운동 저하

•

동공축소

•

내성·신체적 의존 및 중독 위험

μ 수용체의 하위형으로 μ1, μ2 등을 구분하는 설명이 있으나, 사람에서 이들이 독립적인 유전자 수용체 아형으로 확립되었다고 보기는 어렵다. 따라서 실제 임상에서는 보통 “μ 수용체”라고 통칭

2. κ 수용체: 진통과 불쾌감

κ 수용체는 주로 다이노르핀 계열 펩타이드가 활성화. 척수에서 통증 전달을 억제해 진통을 일으킬 수 있지만, 뇌에서 활성화되면 불쾌감, 우울한 기분, 해리감 등이 나타날 수 있다. 이 때문에 κ 선택적 약물은 진통 효과와 정신신경계 부작용을 함께 고려해야

3. δ 수용체: 진통과 기분 조절

δ 수용체는 엔케팔린과 관련이 깊으며 중추·말초 신경계에 분포. 진통에 관여하고 장운동을 감소시킬 수 있으며, 기분과 정서 조절에도 영향을 줄 가능성이 연구되고 있다. 다만 현재 임상에서 널리 사용하는 진통제의 주된 표적은 대체로 μ 수용체.

4. NOP 수용체: 유사하지만 구별되는 수용체

NOP 수용체는 구조적으로 μ·κ·δ 수용체와 유사하고 같은 계열의 GPCR이지만, 내인성 리간드는 노시셉틴/오르파닌 FQ 이다. 통증을 억제할 수도, 상황과 뇌 부위·농도에 따라 통증을 증가시킬 수도 있어 작용이 복잡하다. 또한 전통적인 오피오이드 길항제인 날록손에 의해 일반적으로 차단되지 않기 때문에, IUPHAR에서는 이를 “오피오이드 수용체 계열의 비(非)오피오이드 가지”로 분류.

•

Opioid는 효과를 나타내기 위해서 titration 해야 한다.

•

Opioid 과민반응은 흔치 않으며 allergy 반응 또한 매우 드물다.

•

환자가 Opioid 과민 반응을 나타낸다면 다른 class의 Opioid로 바꾸는 것은 신중을 기해야 한다.

D1. Codeine, Oxycodone

•

Codeine

◦

Mu 수용체 작용, 중추신경에서 기침중추억제 

◦

믿을 만한 진통제는 아니며, Nausea, Vomit, 다행감 등을 다른 Opioid에 비해 많이 발생시킨다.

•

Oxycodone

◦

주로 μ-opioid receptor(MOR) 완전 작용제로 작용하는 반합성 오피오이드

◦

간에서 대사. 

◦

경구 마약제제로 많이 사용

D2. Pethidine (Meperidine, Demerol)

•

페치딘 : 주로 한국과 유럽 등에서 사용
메페리딘(meperidine, Demerol) : 미국

•

대사산물 : norpethidine, normeperidine (N-demethylated metabolite 을 의미).

•

독성 대사 산물과 짧은 작용 시간 때문에 다른 마약성 진통제로 대체되면서 점차 사용빈도 감소

•

페치딘은 아래 단점들 때문에 제한적인 상황에서 사용되는 경향이 있다. 

◦

수술 후 shivering을 억제하는 데 있어서 다른 마약성 진통제보다 효과가 뛰어난 편

◦

다른 마약성 진통제에 심한 알레르기가 있는 경우에 고려 

(1) 신경독성 대사산물 (normeperidine)

•

간에서 생성되며, 신장으로 서서히 배설됨 (배설 반감기 15–40시간).

•

normeperidine이 축적되면 CNS를 흥분시켜 agitation, myoclonus, delirium, seizure 유발가능함.

•

신경독성 가능성 때문에 중환자실에서 더 이상 통증 조절에 선호되지 않음

•

특히 신기능이 저하된 고령 환자에게는 배설이 원활하지 않아 독성 위험이 크게 높아진다. 중환자실 환자에서 신기능 저하는 흔하기 때문에, normeperidine의 축적은 받아들일 수 없는 위험 요소로 간주됨.

(2) 짧은 진통 효과와 사용량 제한

•

효과가 2~3시간으로 매우 짧아 자주 투여해야 하므로, 독성 물질의 축적을 가속화한다.

•

통증이 심해질 때 용량을 많이 늘릴 수 있는 모르핀과 달리, 
페치딘은 독성 문제 때문에 하루최대 허용량(일반적으로 하루 400 mg이하. 만성질환자는 더 낮은 한계)이 제한되어 있어 중증 만성 통증 조절에 부적합.

(B) 심각한 약물 상호작용 (세로토닌 증후군)

•

페치딘은 다른 마약성 진통제와 달리 세로토닌 재흡수를 억제하는 특성이 있다.

D3. Morphin Sulfate

•

몰핀은 아편(opium)의 주요 알칼로이드이며, 중환자실에서 통증 조절을 위해 전통적으로 사용되어 온 opioid이다.

(1) Morphin 투여방법

IV infusion

•

보편적인 투여법. 특히 중등도 이상의 심한 통증이나 암성 통증, 수술 후 통증 조절이 필요한 상황에서 혈중 농도를 일정하게 유지하기 위해 선택된다.

•

혈중 농도를 유효 범위 내로 안정적으로 관리하면 일정한 진통 효과 유지할 수 있다.

•

소량씩 지속적으로 투여하므로 급격한 혈압 저하나 호흡 억제 부작용을 최소화할 수 있다.

•

자가 조절 진통 장치(PCA)를 통해 스스로 진통 조절이 가능하다.

•

혼합 및 투여 방법

◦

표준 희석 예 : morphin 10~50 mg을 N/S 100 mL 또는 500 mL에 혼합한다.

◦

투여 속도: 시간당 0.5~2 mg 수준에서 시작하여 환자의 반응을 보며 titration한다.

◦

infusion pump 사용: 중력에 의존한 단순 dripping은 속도 조절이 불안정하여 위험할 수 있으므로, 정확한 투여를 위해 반드시 주입 펌프나 PCA 장치를 사용한다.

◦

실제 용량은 환자의 체중, 연령, 이전 마약성 진통제 사용 경험에 따라 결정되어야 한다.

•

Pethidine의 경우 대사체의 신경 독성 때문에 지속 점적을 권장하지 않는 반면, 모르핀은 신장 기능이 적절하다면 장기적인 지속 점적에 안전한 약제로 평가받는다. 단, 고령자는 대사 속도가 느리므로 낮은 용량에서 시작하여 천천히 증량하는 것이 원칙이다.

IV bolus

•

IV bolus는 효과가 빠르지만 혈중 농도의 변화가 커서 통증이 다시 나타나는 '돌발 통증'이나 급격한 부작용(호흡 억제, 오심)이 발생할 수 있다.

(2) Morphin 투여 시 주의사항 및 모니터링(중요)

•

분당 호흡수가 10~12회 이하로 떨어지는지 주기적으로 확인해야 한다. 또한 과도한 진정은 호흡 억제의 전조증상일 수 있다.

•

마약성 진통제의 해독제인 날록손(naloxone)을 비치해야 한다. 날록손은 모르핀, 페치딘, 펜타닐을 포함한 모든 마약성 진통제의 과량 투여나 중독 증상(호흡 억제 등)을 반전시킬 수 있다.

•

지속 투여 시 변비가 거의 동반되므로 완하제 병용을 고려하고, 초기 오심/구토 증상에 대비해 항구토제를 처방하기도 한다.

(3) Morphin의 단점들

신부전에서 체내에 축적되는 활성 대사산물 증가

•

morphine-3-glucuronide : 간대성 근경련(myoclonus)과 발작, 초조함을 유발

•

morphine-6-glucuronide : 원래 약물보다 더 강력한 진통 효과를 냄.

⇒ 이러한 대사산물의 축적을 피하기 위해 신부전 환자에서는 몰핀의 유지 용량을 50% 줄여야 한다.

히스타민 분비 촉진

•

전신 혈관 확장, 혈압 감소

•

저혈압은 주로 고아드레날린 상태와 말초 혈관 긴장도가 증가한 환자에서 나타난다.
예) 패혈성 쇼크 환자에게 norepinephrine을 일정 속도로 투여하고 있는 경우
      ⇒ 혈압저하가 발생하는 지 주의깊게 감시 필요함.

•

몰핀에 의한 히스타민 분비는 기관지 수축을 유발하지 않으며, 실제로 1.5 mg/kg의 용량이 천식 환자에게 투여되었을 때도 부작용 없이 사용된 사례가 있다.

•

항히스타민제 루틴 예방 투여: 권장되지 않음

◦

증상 발생 시 대증 투여: 경미한 pruritus나 발적에는 항히스타민제를 고려

◦

예방적 사용 고려: 과거 심한 pruritus 경험, 피부 반응 반복, 척수/경막외마취 후 투여 등

ACS시 흉통 조절에 Morphin 의 단점

•

모르핀이 위 배출을 늦춰 경구 P2Y12 억제제(클로피도그렐, 티카그렐러)의 흡수와 항혈소판 효과 발현을 지연시킴(Hobl, JACC 2014; IMPRESSION, Eur Heart J 2016).

•

이에 AHA/ACC는 모르핀을 Class IIb로 낮춤

•

ACS의 흉통은 우선 Nitrate로 조절하고, 모르핀은 불응성 통증에 한해 신중히 사용.

D4. Hydromorphone

•

몰핀의 반합성 유도체로, 몰핀보다 더 효과적인 진통 효과를 나타낼 수 있으며, 신부전 환자에서 용량 조절이 필요하지 않다. 

•

암 관련 통증 치료에서 선호되는 경향이 있으나, 진통 효과 측면에서 펜타닐보다 우월하다는 근거는 없다.

•

morphine과는 달리 histamine을 release 하는 효과가 없고, 신장 기능이 저하된 환자에서 용량 조절을 할 필요가 없다. 

•

딜리드정, 딜리드주, 저니스타 서방정

D5. Fentanyl

•

합성 opioid로, 현재 중환자실에서 morphine을 대체하여 가장 널리 사용되는 진통제.

•

Morphine에 비해 fentanyl이 가지는 장점

◦

morphine보다 지용성이 600배 높아 작용 발현이 더 빠름 (단, 장시간 사용 시 뇌에 축적)

◦

히스타민 분비를 촉진하지 않으므로, 저혈압 위험이 적음 : 중환자에서 선호

◦

활성 대사산물이 없음 (nofentanyl은 독성없는 비활성 대사산물)
(단, parent drug이 신부전에서 축적될 수 있으므로 말기 신부전 환자에서는 주의하라는 권고가 있음. 금기는 아님)

(1) Fentanyl 투여방법

•

주사제: 100 μg/2mL 바이알, 500 μg/10mL 바이알로 나와 있음

•

전신 마취의 보조제, 수술 후 자가 통증 조절(IV-PCA), 혹은 심한 급성 통증 완화를 위해 사용

•

효과 발현이 매우 빠르고 지속 시간은 상대적으로 짧은 특징이 있다.

•

IM

◦

IV와 유사하게 50~100 μg을 투여하며, IV보다 효과 발현이 약간 느리고 지속 시간이 조금 더 길다.

•

IV Bolus

◦

중등도~중증 통증에는 50~100 μg을 천천히(1~2분 이상) 주사한다.

◦

수술 전 처치: 수술 30~60분 전 50~100 μg을 투여한다.

◦

용량과 속도 계산

▪

50 μg fentanyl → 희석액 50 mL → 농도 = 1 μg/mL

▪

일반 권고: 25–50 μg fentanyl을 2–3분간 투여

▪

속도 환산:

•

50 mL를 2분 → 25 mL/min 

•

50 mL를 3분 → 약 16–17 mL/min

◦

실제 응급실 권장 예시

▪

성인, 안정적 vital: 50 mL를 2–3분간 천천히 push (16–25 mL/min)

▪

고위험군(고령, COPD, 저혈압 경향): 50 mL를 5분 이상 걸쳐 주입 (10 mL/min 이하)
⇒ 대충 3 drops/sec 이면 5분,  1 drop/sec 이면 15분 정도

▪

투여 중 SpO₂, 호흡수, 의식 상태 모니터링 필수

▪

호흡억제 시 bag-valve-mask 준비, 필요시 naloxone 준비

•

IV infusion

◦

표준 희석 농도: 성인 기준 N/S 또는 D5W에 희석하여 10 μg/mL 또는 20 μg/mL로 만들어 사용.

◦

예: 펜타닐 10 vial (100 μg/2mL)을 생리식염수 90 mL에 희석하여 혼합하면 10 μg/mL 농도가 된다.

구분	일반적인 농도	주입 속도 (성인 기준)
중환자 진정(sedation)	10~50 μg/mL	시간당 0.7~10 μg/kg (지속 주입)
수술 후 통증 조절(PCA)	10~15 μg/mL	설정된 기기 값에 따라 자동 주입
고농도 희석(수액 제한 시)	50 μg/mL	심각한 심부전 등 수액 제한 환자군

(2) Fentanyl 주의사항

•

고농도 주의: 농도가 너무 높으면 미세한 주입 속도 변화에도 환자의 호흡 억제 위험이 급격히 커지므로, 정확한 infusion pump 사용이 필수적이다.

•

계산 단위: 펜타닐은 반드시 마이크로그램(μg) 단위를 사용하므로 각별히 유의해야 한다.

•

실시간 모니터링

◦

호흡수 및 산소포화도(SpO2): 호흡 억제 여부 확인

◦

의식 수준(RASS score 등): 과도한 진정 여부 확인

◦

혈압: 대량 주입 시 저혈압 유발 가능성

D6. Remifentanyl

•

morphine보다 약 250배 더 강력한 초단기작용 오피오이드

•

진통 효과는 투여 후 약 1분 내에 나타나며, 주입을 중단하면 10분 이내에 소실. 

•

혈장 내 nonspecific esterases에 의해 분해됨 ⇒ 짧은 작용시간

•

짧은 작용 시간 덕분에 신경학적 상태를 자주 평가할 수 있다. 그러나, opioid 작용이 갑자기 중단되면 급성 금단 증상이 나타날 수 있으며, 이는 작용 시간이 더 긴 opiod와 병용함으로써 예방할 수 있다.

•

약물 대사가 간이나 신장에서 이루어지지 않기 때문에, 신부전이나 간부전 환자에서 용량 조절이 필요하지 않다. (중환자에서 많이 사용)

•

정맥 투여 권장 용량

◦

Lodaing dose: 1.5 µg/kg

◦

Continuous infusion:  0.5–15 µg/kg/hr

D7. Pentazocine

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작용 방식이 조금 독특한 '혼합 효능-길항제(mixed agonist-antagonist)' : KOR 작용, MOR길항

•

모르핀 계열의 부작용(심한 호흡 억제 등)은 적지만 심혈관계 부담과 정신적 이상 반응 가능성을 염두에 두어야 한다. 특히 기존에 마약성 진통제를 장기 복용하던 환자에게 투여 시 길항 작용으로 인한 금단 현상을 주의해야 한다.

(1) Pentazocine 작용 기전

•

마약 수용체 중 두 가지에 상반된 작용을 한다.

•

κ (kappa) 수용체 효능: 이 수용체를 자극하여 진통 효과를 나타낸다.

•

μ (mu) 수용체 길항/부분 효능: 모르핀이 강력하게 작용하는 μ 수용체에는 작용이 약하거나 오히려 차단하는 효과가 있다. 이 때문에 모르핀과 같은 강한 마약에 의존성이 있는 환자에게 투여하면 금단 증상을 일으킬 수 있어 주의가 필요하다.

(2) Pentazocine 주요 특징 및 강도

•

진통 강도: 모르핀보다는 약하고 트라마돌보다는 강한 수준으로 분류되기도 하지만, 대략 모르핀의 1/3~1/6 정도의 효력을 가진다.

•

천장 효과(ceiling effect): 일정 용량 이상 투여해도 진통 효과가 더 이상 증가하지 않고 부작용만 늘어나는 특성이 있어, 아주 극심한 통증 조절에는 한계가 있다. 대신 호흡억제는 적음.

•

의존성: 일반 마약에 비해 오남용 위험이나 신체적 의존성이 상대적으로 낮다.

(3) Pentazocine 투여 방법

•

투여 경로: 주로 IM 또는 IV로 사용한다. (펜탈 정, 펜타조신 주)

•

IV Bolus 투여 :

◦

통상 성인 기준 20~30 mg을 직접 정맥주사할 수 있다. 단, 매우 천천히 주사해야 부작용을 피할 수 있다. 투여 시 혈관 통증을 유발할 수 있으므로 환자의 반응을 살펴야 한다.

◦

필요 시 3~4시간 간격으로 반복하며, 1회 최대 30 mg, 1일 최대 300 mg을 넘지 않는다.

•

IV infusion : NS나 5DW에 혼합하여 천천히 점적할 수 있다. 알칼리성 용액과 섞이면 침전이 생길 수 있으므로 혼합 전 확인이 필요하다.

(4) Pentazocine 주의사항 및 금기

•

심혈관계 영향: 혈압을 높이고 심박수를 증가시킬 수 있어, 급성 심근경색 환자에게는 심장의 부담을 줄 수 있으므로 사용을 피하는 것이 좋다.

•

중추신경계 부작용: 고용량 투여 시 환각, 악몽, 불안 등 이상 심리 반응이 나타날 수 있다.

•

두부 부상(head injury): 뇌척수압을 상승시킬 위험이 있어 두부 손상 환자에게는 금기이다.

•

간장애/신장애: 대사와 배설이 저하되므로 용량 조절이 필수적이다.

D8. opioid 용량 결정 시 고려사항

•

Opioid가 처음이거나 대용량인 경우 호흡부전을 일으킬 수 있고, 의식변화, 혈역학적 불안정, 호흡부전, 다발성 외상일 경우 첫 투여 용량은 감소되어야 한다.

•

복용량은 반드시 환자 맞춤용량, 점진적으로 증량

•

비마약성 진통제와 병용(Multimiodal)하면 마약 용량을 줄일 수 있다.

•

환자 상태(renal, hepatic function, 나이, 폐기능, 진통 요구도)에 따라 용량·간격을 반드시 개별 조정해야 함.

(1) 노인

•

통증 원인이 다양할 수 있고 약과 약 혹은 약과 다른 병 간의 상호작용이 일어날 수 있어 위험하다.

•

부작용에 더 민감하므로 성인용량의 반부터 시작.

(2) 신독성 및 간독성

•

신부전 환자에게는 hydromorphone, fentanyl이 선호됨.

•

간부전은 미치는 영향이 적으나 심한 간부전 환자에게서는 용량을 줄여서 써야 한다.

(3) 호흡 부전

•

모든 IV Opioid는 호흡 억제를 유발할 수 있어 사용에 주의가 필요.

•

용량은 환자 상태(폐기능, 고령, 신/간기능 등)에 따라 조절되어야 하며, 최소 유효 용량으로 시작하는 것이 안전

•

심각한 호흡부전의 경우, 가급적 비마약성 진통제, 또는 마약성 진통제 중 fentanyl·nalbuphine 등 상대적으로 짧은 작용·호흡억제 감소약제 우선사용, 지속적 모니터링 필요.

•

추천되는 약제 및 용량

진통제	특징	용량(성인 기준)	주의사항
Fentanyl	- 빠른 작용 - 짧은 반감기	0.5–1 mcg/kg IV	고령, 폐질환 환자 ⇒ 25–50 mcg로 감량해서 시작
Hydromorphone	- Morphine보다 강력 - 짧은 지속시간	0.2–0.6mg IV (필요 시 추가 투여)	신·간 기능 저하 환자 감량 필요
Morphine	- 신 장애시 금기 - 비교적 오래 작용	0.05–0.1mg/kg 혹은 2–5mg IV	호흡부전·신장기능 저하자 매우 소량, 감시 필수
Nalbuphine	- 호흡억제 - ceiling 효과 있음	2.5–10mg IV 적응량	마약 내성 환자, 중증 통증에서는 비추천
Ketamine	- Opioid 대안 - 호흡 억제 적음	0.1–0.25mg/kg IV 저용량 투여	정신신경 부작용 가능성 ⇒ 미다졸람 0.5~2mg IV, 필요 시 반복(의식/호흡감시 필수) 로라제팜 1~2mg IV 심혈관 감시 필요

(4) 약물 상호작용

•

항불안제나 정신과 약물을 복용하는 환자는 부작용으로 진정효과가 과도하게 나타날 수 있다.

•

동반 진정제(특히 Benzodiazepine, Propofol) 병용 시 감량 필수

•

MAO inhibitor (주로 우울증약, 파킨슨병 약물)와 opioid (특이 meperidine)을 같이 쓰는 것은 위험하며 사망사례도 있다.

Drug [Origin, Class]	Typical Initial Adult Dose	Pharmacokinetics	Comments
Morphin	2-6 mgIV 10 mg IM/SC 10-30 mg PO IR tablet	Onset: 1-2 min IV, 10-15 min IM/SC, and 30 min PO IR tablet Peak effect: 3-5 min IV, 15-30 min IM/SC, and 1 h PO IR tablet Duration: 1-2 h IV, 3-4 h IM/SC, and 3-5 h PO IR tablet	Histamine release may produce transient hypotension or nausea and emesis; neither requires routine adjunctive treatment.
Hydromorphon	0.5-2 mg IV 1-2 mg IM	Onset: 5-15 min IV Peak effect: 10-20 min IV Duration: 2-4 h IV	More euphoria inducing than morphine.
Fentanyl	50-100 mg IV	Onset: <1 min IV Peak effect: 2-5 min IV Duration: 30-60 min IV	Less cardiovascular depression than morphine.
	100-mcg nasal spray in 1 nostril		High doses (>5 micrograms/kg IV) can cause chest wall rigidity.
	100-mcg buccal mucosa tablet		Used for breakthrough pain in opioid-tolerant cancer patients. Wait >2 h before treating another episode. May increase dose by 100 micrograms per episode.
			Used for breakthrough pain in opioid-tolerant cancer patients.
			May repeat after 30 min.
			Wait >4 h before treating another episode.
			May increase dose by 100 micrograms per episode.
			Available transmucosal forms not bioequivalent.
Meperidine	25-50 mg IV 50-150 mg IM/SC	Onset: 5 min IV Peak effect: 5-10 min IV Duration: 2-3 h IV	Contraindicated when patient has taken a monoamine oxidase inhibitor within the past 14 d to avoid precipitating serotonin syndrome. Neurotoxicity may occur when multiple doses are given for >48 h or with a total daily dose >600 milligrams, especially in the presence of renal failure.
Oxycodone	5-10 mg PO	Onset: 10-15 min PO Duration: 3-6 h PO	Lower incidence of nausea than other opioids. Possible inadvertent acetaminophen overdose with combination agents.
Codine	30~60 mg PO 30~100 mg IM	onset: 30~60 min PO and 10~30 min IM Duration : 4~6 hours PO and IM	GI S/E 발생률 높음
Tramadol	50~100 mg PO	Onset: 1h PO Duration: 4~6 hours PO	CNS S/E 가 흔함

E. 비 마약성 진통제

E1. Acetaminophen (paracetamol)

•

주로 중추신경계에 작용하여 PG 생성 방해하며, 해열과 진통 효과는 뛰어나지만 말초에서의 소염 작용은 거의 없다.

•

급성기 통증에 효과적 진통제이며, 혈소판 응집이나 항염증 작용을 일으키지 않는다.

•

지속적이고 만성적인 통증에는 적합하지 않다.

•

일반적으로 성인 기준 단회 1 g이 천장 용량(ceiling dose)으로 간주된다. 즉, 한번에 2 g을 투여한다 해도 최대 진통 효과는 유사하다. 아울러 초회 1g 투여 후 짧은 시간 내 추가한다고 해도 진통 효과가 선형적으로 증가하지 않는다.

•

경구 복용 시에는 간을 거치면서 서서히 대사되는 first-pass metabolism이 있지만, 주사제는 전신 혈류로 즉시 퍼지게 된다. 

•

특히 영양 상태가 불량하거나 탈수 상태인 고령 환자, 혹은 간 질환이 있는 환자의 경우 간 수치 상승 위험이 있다. 
⇒ 연령이 높을수록 간의 글루타치온(glutathione) 보유량이 적을 수 있어, 고령자(70대 이상)에서 주사제 사용 시에는 하루 총 용량을 3 g 이하로 보수적으로 잡는 것이 안전하다.

•

신기능 장애의 경우 투여간격을 6시간이상으로 벌린다

(1) bolus 주사, Propacetamol (1g powder/vial + 5 mL 용해액):

•

파우더 제제로 사용 직전에 용해액에 용해

•

용해 1~2분 내에 IM or IV

•

투여 용량은 1~2g을 4시간 간격으로 2~4회 투여하며, 1일 8g을 초과해서는 안된다.

(2) IV infusion

•

Propacetamol

◦

프로파세타몰을 5% DW 또는 N/S 주사액 100 mL에 혼합하여 15분간 주입한다. 조제 후 수용액 상태에서 불안정하여 불용성 물질이 생성될 수 있으므로, 희석 후 즉시(최대 1시간 이내) 사용해야 한다.

◦

혈관통증, 저혈압 발생위험(20%), 같은 진통에 더 많은 용량 필요, 사용 시 희석필요
⇒ 비용문제 제외하면 프리믹스 제제가 유리함.

•

아세트펜프리믹스주 (1g/100 mL Bag)

◦

용법은 15분간 정맥 점적하며, 1일 4회, 최소 4시간 간격, 1일 최대 4g을 초과하지 않는다.

◦

RTU 제제는 근육주사(IM)를 하지 않는다. 우선 물리적으로 근주가 불가능하며, 주사 부위의 심한 통증, 무균성 농양, 또는 조직 괴사를 일으킬 위험이 있다.

◦

비급여

E2. NSAIDs

•

말초 조직의 프로스타글란딘 생성을 직접 차단하여 염증이 동반된 통증에서 더 강력하고 효과적

•

Sedation이나 호흡저하를 일으키지 않는다.

•

진통 천장(analgesic ceiling)이 있어 일정 용량 이상은 부작용만 늘린다
⇒ 통증이 조절되지 않을 경우 용량을 무한정 늘리기보다 다른 계열(마약성 등)로 전환하는 것이 원칙.

(1) NSAIDs와 아세트아미노펜의 통증 유형별 비교

통증 종류	상대적 우위	이유
단순 두통 / 발열	동등 수준	염증보다는 신경계 작용이 중요하여 아세트아미노펜으로도 충분하다.
치통 / 관절염	NSAIDs	염증이 통증의 주원인이므로 소염 효과가 필수적이다.
생리통	NSAIDs	자극 물질인 프로스타글란딘 합성을 억제하여 효과가 훨씬 빠르다.
수술 후 통증	NSAIDs	조직 손상에 따른 부종과 염증 조절에 더 유리하다.

(2) 부작용

•

혈소판 기능부전, 소화기 자극, 점막 출혈, 신독성, 두통, 어지럼증 등

•

급성 심근 경색, 뇌졸중을 포함한 '심각한 심혈관 혈전' 위험을 증가시킬 수 있다.

•

고혈압이 새로 발생하거나 악화될 수 있고, 이에 따라 심혈관 event의 위험이 늘어나는데 기여할 수 있다.
치료 초기에 발생 가능함.
사용 기간에 따라 증가할 수 있음. 
심혈관 질환이 있거나 항혈소판제 복용 중인 환자는 투여 주의

•

출혈, 궤양, 위/장 천공을 포함한 위험한 GI 부작용의 위험성을 높인다.

◦

이러한 부작용은 언제든 생길 수 있고,

◦

특별한 경고 증상 없이 발생할 수 있다.
⇒ 노인, 위궤양, GI 출혈 병력이 있는 사람은 그 위험성이 더 높아진다.

◦

PPI와 병용하거나 COX2-selective 제제(Celecoxib 등 - Celebrex) 

◦

COX2-selective는 심혈관부작용,비용문제로 선택적으로 사용됨 (OA,RA,AS등)

(3) 주의

•

고령자는 신장 기능 저하와 소화기계 출혈 위험이 젊은 층에 비해 훨씬 높으므로 NSAIDs의 사용은 가급적 단기간 최소 용량 사용을 권장한다.

•

신기능 저하(< eGFR이 30 mL/min/1.73m2)인 경우 원칙적으로 사용을 피해야 하며, 부득이한 경우 최소 기간만 사용해야 한다. 신기능 저하 환자에게는 NSAIDs보다는 아세트아미노펜이나 마약성 진통제를 조심스럽게 선택하는 것이 안전하다.

(4) Ketorolac (Keromin 30mg/A)

•

강력한 진통효과로 요로결석 산통과 근골격계 통증에 탁월하지만, 콩팥 혈류를 줄여(수입세동맥 PG 의존성 차단) 탈수/신기능 저하/고령에서 급성 신손상(AKI) 위험아 높다

•

15 mg IV/IM q 6 hrs

•

10 mg PO q 4~6 hrs

•

ibuprofen 보다 GI Bleeding 위험 높음

•

IV로는 3일까지, PO로는 5일까지만 사용

•

IV/IM은 하루 최대 120 mg 이내로, 65세 이상 또는 50 kg미만 시 하루 60mg 이내로 제한

•

PO는 하루 최대 40 mg 이내로

•

Motov 등(Ann Emerg Med 2017;70:177-184) RCT에서 IV 10, 15, 30mg의 진통 효과가 동일(240명).
진통 천장 효과(Ceiling Effect)는 10mg, 그 이상은 출혈 및 신독성 리스크만 상승

(5) Ibuprofen (칼도롤, 부펜솔; 400mg/V, 800mg/V)

•

부펜솔 주 (400 mg/100 mL bag, 800mg/200 mL bag) 

•

이부프로펜 : 활성형과 비활성형 이성질체가 결합

•

덱시부프로펜 : 아부프로펜에서 실제 약효를 내는 S-이성질체만 분리 
⇒ 더 적은 양으로 비슷한 교과 기대. 더 적은 위장관 부담

(6) Naproxen (Vimovo, Taxen)

•

긴 효과지속시간 (12시간), 긴 반감기 - 하루 2회 복용

•

250mg ~ 500mg bid (Vimovo 500/30, 탁센) 

•

상대적으로 낮은 심혈관계 위험, 더 높은 위장관 부작

•

Ibuprofen보다는 느린 onset.  즉시성 보다는 유지력 좋음 

•

생리통, 근골격계 통증, 급성 통풍 등 

(7) AAP + ibuprofen 주사제 (맥시제식주)

•

아세트아미노펜 1000 mg과 이부프로펜 300 mg이 혼합된 100 mL RTU 제형

•

서로 다른 기전의 두 성분이 시너지를 내어 마약성 진통제 사용량을 줄이는(opioid-sparing) 효과를 기대하며 수술 후 통증 관리 등에 쓰인다.

E3. Nefopam (Acupan)

•

1970년대 초 항우울제로 개발, 경련 치료를 위해서 근이완제로도 사용되었다.
그러나 네포팜은 중추신경계에 작용하여  serotonin, NE, Dopamine의 재흡수를 억제해 비 마약성 진통제로 진통 효과를 보여 주었다.

•

Benzoxazocine이며 기본 화학 구조는 항무스카린제인 orphenadrin과 비슷하다.

(1) Nefopam 특징

① 혈장 반감기	3-5시간
② 약물의 peak	⒜ IV bolus 후 15-20분 ⒝ continous infusion은 30분에 peak
③ 약물의 효과	일부 논문에서는 ⒜ nefopam 20mg = morphine 6-12mg = meperidine 50mg과 동등하다고 하고 있음. ⒝ 모르핀을 30-50% 감소시킨다는 이야기도 있음. ※ 수술 후 모르핀의 사용량을 줄이고, 수술 24시간 내 통증을 감소시킨다. • 한 연구 결과에 따르면 '네포팜'이 아세트아미노펜/파라세타몰 보다 더 모르핀 사용을 줄였으나 케타민이나 NSAID과는 그 효과가 유사하거나 조금 더 나은 진통제라고 보았다.
	- 전신마취 시 emergence agitation도 줄여준다는 논문 결과도 있다. ※ 임상 시험 데이터가 부족함에도 불구하고 여러 통증 치료에 광범위하게 사용되고 있다.

•

아직 12살 이하의 어린이에서는 그 사용을 권고하지 않고 있다.

•

노인에서는 대사 속도가 느려지기 때문에 그 용량을 줄여주는 것이 좋다.

(2) Nefopam의 투여 방법과 사용 용량

1) Nefopam IV = 상품명 아큐판(acupan)	1amp = 20mg/2ml IV, IM
2) 투여 방법	→ 정맥 주사, 근육 주사
3) 1일 최대 투여량	→ 최대 120mg (6A) • 6시간마다 반복 투여 가능
4) 약물 주입	→ 15분 이상 천천히 투여한다.

(3) Nefopam 부작용

•

일반적으로 안전하고 부작용도 마이너하다. 어지럽거나, 구역/구토, 땀(발한)이 흘릴 수 있다.

•

더 심한 부작용으로는 혼돈, 빈맥(tachycardia)이 있다.

•

NSAID와 달리 네포팜은 혈소판 기능에 영향이 전혀 없다.

•

마약성 진통제와 다르게 호흡부전의 위험성도 증가시키지 않는다.

•

과다 투여하는 경우 생명에 위협이 될 수 있는 부작용도 있을 수 있다.
한 case에서 splenctomy를 받은 77세 남자 환자에서 우발적인 과다 복용이 있었고, 혈장 농도의 상승으로 방향 감각 상실, 착란, 산동, 심박수가 120회/분인 빈맥성 부정맥, 기관 삽관이 필요한 호흡 억제를 동반한 급성 신경 장애가 발생했다. 급성신부전과 저단백혈증이 진단됨.

(4) Nefopam을 사용해서는 안 되는 경우

•

뇌전증 병력, MAO inhibitor(일부 우울즈으 파킨슨약)을 복용하는 경우 사용해서는 안 된다.

•

요저류가 있는 환자들에게 조심해야 하고, 폐쇄각 녹내장의 경우도 조심한다.

•

심근경색에서는 사용하지 않는다.

•

임산부에서도 권고하지 않는다. 그리고 모유를 통해 나올 수 있다.

•

나이 : 15세 이하에 대한 안정성 확립 x, 항콜린성 효과가 있기에 노인에서도 권장 x

E4. Tramadol

•

약한 마약성 수용체 결합: Mu-opioid receptor에 결합하여 통증을 억제한다. (약리학적으로는 마약성)

•

아주 극심한 통증보다는 중등도 수준의 수술 후 통증 관리에 사용되거나 중등도 및 중증의 급만성 통증에 사용되는 중추성 진통제

•

강한 마약성 진통제(모르핀 등)에 비해 상대적으로 약물 의존성이나 호흡 억제 부작용이 적어서, 중간 단계의 효율적인 진통제로 널리 사용된다.

•

신경전달물질 재흡수 억제: 신경계 내에서 통증 조절에 관여하는 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 억제하여 진통 효과를 강화한다.

(1) Tramadol 투여 방법

•

IM, SC : 주로 상완이나 둔부의 큰 근육에 투여한다.

◦

성인 기준, 1회 50~100 mg, 4~6시간 간격, 하루 최대 400 mg을 넘기지 않는다.

◦

단, 고령자나 간/신장 기능이 저하된 환자의 경우 대사 속도가 늦으므로 투여 간격을 늘리거나 용량을 감량해야 한다.

•

IV

◦

IV Bolus : 신속한 효과를 기대할 수 있지만, 급격한 투여 시 구역, 구토, 어지러움이 발생할 수 있으므로 2~3분에 걸쳐 천천히 주입해야 한다.

◦

점적 투여는 위장관 및 신경계 부작용을 줄이고, 안정적인 혈중 농도를 유지하는 데 유리하다.

◦

점적 방식: 트라마돌 1회 용량(보통 50~100 mg)을 N/S 또는 5DW 100 mL에 섞어서 15~30분에 걸쳐 점적한다.

•

patient controlled analgesia (PCA) 투여법

◦

펜타닐 같은 강력한 마약성 진통제와 혼합하여 시너지를 기대할 수 있음. 펜타닐 사용량 감소효과

◦

두 약제를 섞으면 어지러움과 구토 부작용이 더 심할 수 있으므로, 항구토제(ramosetron 등)를 혼합하거나, 환자의 민감도에 따라 용량을 세밀하게 조절해야 한다.

◦

최근에는 트라마돌 대신 비마약성 진통제(NSAIDs, 아세트아미노펜 주사제)를 펜타닐과 병용하는 다원적 통증 조절 전략이 더 선호되기도 한다. 이는 트라마돌 특유의 어지러움과 구토를 피하기 위함이다.

◦

트라마돌과 펜타닐 혼합 점적 예
통상적으로 시간당 지속 주입량(Basal rate)을 1~2 mL/hr로 설정하고, 환자가 버튼을 눌렀을 때 들어가는 추가 용량(bolus)과 폐쇄 시간(lockout time, 약 15분)을 설정하여 사용한다.

성분	역할	통상적인 배합 범위 (성인 기준)
Fentanyl	주 진통제 (강력)	1,000 ~ 1,500 μg
Tramadol	보조 진통제	300 ~ 600 mg
Antiemetics	구토 방지제	라모세트론(0.6 mg) 또는 팔로노세트론 등
Saline	희석액	총 용량(약 100mL)을 맞추기 위한 잔여량

(2) Tramadol 부작용

•

오심, 변비가 흔함

•

호흡 억제 주의: 과량 투여 시 호흡 억제가 나타날 수 있으므로 기저 질환이 있거나 고령 환자의 경우 세심한 관찰이 필요하다.

•

신경계 부작용: 어지러움, 졸음, 두통 등이 흔하게 나타날 수 있으며, 드물게 운동실조나 seizure을 유발할 수 있으므로 간질 기왕력이 있는 환자에게는 극히 주의해야 한다.

•

병용 금기: 신경계 내에서 통증 조절에 관여하는 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 억제하여 진통 효과를 강화하므로, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)나 MAO 억제제와 같은 항우울제를 복용 중인 경우 세로토닌 증후군의 위험이 있으므로 주의가 필요하다.

•

MAO 억제제와의 충돌: 우울증 치료제, 파킨슨병 치료제 중 한 종류인 MAO 억제제를 복용 중인 환자가 페치딘을 투여받을 경우, 혼수, 고열, 호흡 억제 등 치명적인 세로토닌 증후군이 발생할 위험이 매우 크다.

F. 기타약물

•

Nitrous Oxide : 지속시간이 짧고 빠르게 작용. 산소와 5:5, 7:3 으로 혼합하여 사용

•

Antidepressants / Anticonvulsants

◦

급성 신경병성 통증(대상포진 후 신경통, 삼차신경통)의 경우 short-acting opioid로 해결하기 어렵다.

◦

신경병성 통증이 의심된다면 cyclic antidepressants, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, anticonvulsant를 사용할 수 있다.

F1. Ketamine

(1) Ketamine 작용 기전

•

NMDA 수용체 억제로 glutamate-mediated pain signaling, central sensitization이 감소

•

저용량에서는 주로 진통 효과, 고용량에서는 해리성 마취와 환각, dissociation 같은 효과가 더 큼.

•

일부 자료에서는 mu-opioid receptor 작용, descending inhibitory pathway 조절, opioid-induced hyperalgesia 완화도 진통 효과에 기여한다고 설명

(2) Ketamine 투여경로

•

급성 통증에서는 보통 IV bolus 또는 IV infusion을 가장 많이 사용

•

IM도 가능하지만, 응급실의 급성 통증 조절에서는 IV가 더 흔함.

•

비강투여

◦

용량: 0.3–1.5 mg/kg.

◦

IV morphin 0.1 mg/kg 보다 비슷하거나 비열등, fentanyl 보다는 약간 열등

◦

부작용: 대부분 경미하고 일시적이었으며, 어지러움과 오심이 가장 흔했다

(3) 급성통증 용량

•

intermittent IV로 0.10 mg/kg every 4 hours, continuous infusion으로 0.10 mg/kg/h부터 시작

•

필요 시 증량하며, 최대는 intermittent 0.35 mg/kg, continuous 0.25 mg/kg/h 정도

•

진통 목적의 저용량 범위는 대체로 0.10 ~ 0.30 mg/kg IV 

•

수술·시술 목적 진통 및 진정에 대해 0.2~0.8 mg/kg IV over 2–3 min, 또는 2~4 mg/kg IM 

G. 상황 별 사용

G1. 복통에서 진통제 사용

•

IV Opioid의 신속한 투여가 안전하며, 평가와 진단 치료에 어떠한 영향도 미치지 않는다.

•

급성 복통 환자에게 진통제를 초기에 투여하는 것은 과거에는 진단에 방해된다는 우려가 있었지만, 현재는 통증 조기 조절이 예후와 환자 만족도를 높이고 진단 정확성에 큰 영향을 주지 않는다는 근거가 많음

•

투여 전: 활력징후 확인, 원인 감별 위한 기본 문진·진찰 최소한 시행

•

투여 중: SpO₂, 호흡수, 의식 상태 모니터링

•

반복 투여: 짧은 간격(5–10분) 소량 증량 방식 → 과투여 방지

•

원인 불명 시: 초기 용량을 낮추고 효과·부작용 확인 후 추가

•

중등도~중증 통증

◦

Fentanyl 25–50 μg IV → 필요 시 5–10분 후 반복

◦

또는 Morphine 2–4 mg IV 반복

•

담석·신석증 의심 (colicky pain)

◦

Ketorolac 10–15 mg IV ± opioid 병용

•

고령·저혈압·호흡기질환자

◦

소량 fentanyl (25 μg) 또는 acetaminophen IV 우선

•

간·신부전

◦

약물 대사경로 고려 (예: fentanyl은 간대사, ketorolac은 신배설)

(1) 응급실 급성 복통 진통제 선택 가이드

통증 강도 & 상황	1차 선택	2차/보조 선택	비고
경증~중등도 통증(NRS 4–6)	- Ketorolac 10–15 mg IV - IV acetaminophen 1 g	- Tramadol 50–100 mg IV (slow push 2–3분) - Morphine 2 mg IV	NSAID 금기(신부전, 위장출혈 등) 시 acetaminophen/tramadol 고려
중등도~중증 통증(NRS ≥7)	- Fentanyl 25–50 μg IV slow push - Morphine 2–4 mg IV slow push	- Ketorolac 10–15 mg IV - Tramadol 50–100 mg IV	Opioid 투여 전후 vital sign, 호흡수, SpO₂ 모니터링 필수
Colicky pain(담석, 신석증)	- Ketorolac 10–15 mg IV - ± Fentanyl 25–50 μg IV	- Tramadol 50–100 mg IV	NSAID가 효과적, 필요 시 opioid 병용
Opioid 회피 필요(호흡억제 위험군, 마약 부작용 우려)	- Ketorolac 10–15 mg IV - IV acetaminophen 1 g	- Tramadol 50–100 mg IV	Tramadol은 moderate pain에서 단독 가능
신기능 저하 환자	- Fentanyl 25–50 μg IV	- IV acetaminophen 1 g	Ketorolac, tramadol은 신배설 → 용량 조절/회피
간기능 저하 환자	- Ketorolac 10–15 mg IV	- Fentanyl 25–50 μg IV	Acetaminophen, tramadol 용량 조절 필요

핵심 요약

•

Opioid (fentanyl/morphine): 중증 급성 복통 1차 선택

•

NSAID/acetaminophen: colicky pain, mild–moderate pain에서 유용

•

Tramadol IV:

◦

50–100 mg IV slow push (2–3분), 필요 시 4–6시간 간격 반복

◦

Moderate pain 또는 opioid 회피가 필요한 경우에 주로 사용

◦

단독으로는 severe acute pain 조절에 한계

(2) 복통에서 Haloperidol / Droperidol

•

haloperidol이 응급실 복통 환자에 보조 진통제로 사용되는 사례가 있다.

•

특히 opioid 필요량 감소, 오심·구토 조절, 진정·불안 완화 효과를 동시에 기대할 수 있다는 장점이 있다.

•

기전

◦

D₂ receptor antagonist → 중추성 항구토·진정 효과

◦

일부 nociceptive 및 visceral pain 경로에 작용해 진통 보조 효과

•

적응증

◦

담석·신석증 등 visceral pain

◦

cannabinoid hyperemesis syndrome

◦

opioid 최소화가 필요한 환자(호흡억제 위험, 고령자 등)

•

투여 방법 (성인 기준)

경로	용량	투여 속도/방법	비고
IV	2.5–5 mg	Slow IV push over 2–3분	고위험군은 1–2 mg로 시작
IM	5 mg	IM	IV access 없을 때
반복 투여	필요 시 30–60분 간격으로 증량, 하루 최대 10–15 mg	부작용 모니터링 필수

◦

희석: IV 투여 시 2–5 mL saline에 희석

◦

투여 전: 활력징후, 의식 상태, QT interval 확인 (ECG 가능하면 baseline 측정)

◦

병용: fentanyl/morphine 등 opioid 용량을 절반 수준에서 시작 → 필요 시 추가

•

효과와 장점

◦

Opioid sparing: 일부 연구에서 opioid 요구량 30–50% 감소 보고

◦

항구토 효과: 복통 동반 오심·구토 환자에서 유리

◦

진정 효과: 불안·초조 완화

•

주의사항

◦

QT prolongation → baseline ECG 확인, QTc >500 ms 환자 주의

◦

Extrapyramidal symptoms(EPS) → 급성 근긴장이상(dystonia) 가능 → 필요 시 benztropine, diphenhydramine 준비

◦

저혈압 → 특히 고령, 탈수 환자에서 서서히 투여

◦

과진정 → 다른 진정제·opioid와 병용 시 주의

•

응급실 예시 프로토콜

◦

환자 NRS 7/10 복통, 오심 동반

◦

Fentanyl 25 μg IV slow push + Haloperidol 2.5 mg IV slow push
⇒ 20–30분 후 통증 재평가
⇒ 필요 시 fentanyl 25 μg 추가.   EPS, QT interval, 의식 상태 모니터링

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Haloperidol 2.5–5 mg IV slow push는 응급실 복통 환자에서 opioid 요구량 감소 + 항구토 + 진정 효과를 기대할 수 있음

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반드시 QTc, EPS, 저혈압 등 부작용 모니터링 필요

(3) 복통에서 Tramadol

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응급실에서 급성 복통 초기 진통제로 tramadol을 잘 추천하지 않는다. 

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중등도(moderate) 진통제로, 강력한 opioid(morphine, fentanyl)에 비해 급성·중증 통증 조절이 부족

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급성 복통(췌장염, 장폐색, 담석·신석증 등)은 대개 강도 높은 nociceptive pain → 더 강력하고 빠른 진통이 필요

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부작용 프로파일 문제

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구역·구토 흔함: 복통 환자에서 증상 악화 가능

◦

어지럼·진정: 고령자·저혈압 환자에서 문제

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경련 유발 가능성: 고용량, 신경학적 질환, 신부전 환자에서 위험

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세로토닌 증후군: SSRI, SNRI, MAOI, linezolid 등과 병용 시 위험

◦

저혈당 가능성: 드물지만 tramadol 관련 보고 존재

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복통에서 Tramadol 약동학·효과 발현 특성

◦

IV 투여 시 onset은 5–10분 내 가능하지만, analgesic potency가 morphine의 약 1/10–1/6 수준

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단독 사용 시 강력한 통증 완화가 어려워, 결국 다른 opioid 병용이 필요한 경우 많음

◦

간에서 CYP2D6 대사 → 유전적 다형성에 따라 효과 편차 큼

◦

대사체가 신배설 → 신기능 저하 시 축적 가능

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응급실에서의 실용성 측면

◦

응급실에서는 짧은 시간 안에 확실한 통증 완화가 필요

◦

tramadol은 단독으로는 강력한 analgesia를 보장하기 어려움 → morphine/fentanyl 대비 1차 선택도가 낮음

◦

강한 통증에서는 opioid 사용 후 필요 시 tramadol이나 NSAID로 보조하는 것이 일반적

G2. 중증 외상 시 진통제 사용

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외상, 화상, 혈역학적 불안정 혹은 호흡불안정 환자가 쇼크에 빠지면 Opioids가 필요하다.

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Fentanyl이 혈역학 상태에 미치는 영향이 적으므로 선호되며, 국소적 진통제도 선호된다.

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NSAIDs는 지혈이 잘 안될 수 있으므로 사용하지 않아야 한다.

G3. 두통 시 진통제 사용

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응급실에 오는 급성 두통 환자에게는 opioid를 초기 선택약으로 사용하지 않는 것이 원칙.

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NSAID + 항구토제(metoclopramide/droperidol/haloperidol) 또는 triptan이 표준

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Opioid는 치료 불응성, 특수 상황에서 제한적으로 사용

(1) 왜 두통에 opioid를 피하나?

이유	설명
효과 제한적	편두통·긴장성·군발두통 모두에서 NSAID, triptan, antiemetic 등에 비해 통증 완화율이 낮음
재발률 증가	Opioid 사용 시 두통 재발 가능성 증가 (특히 편두통)
Medication-overuse headache(MOH) 위험	반복 처방 시 만성 두통으로 진행 가능
부작용	진정, 호흡억제, 변비, 오심·구토, 의존성

(2) 응급실에서 두통의 1차 권장 약제

(진단이 2차성 뇌출혈/수막염 등 심각한 원인 배제된 상황 가정)

두통 유형	1차 선택	2차/보조
편두통	- Ketorolac 10-15 mg IV or IM - Metoclopramide 10 mg IV slow push ± diphenhydramine - Sumatriptan 6 mg SC (triptan 금기 없을 때)	Dexamethasone 10 mg IV (재발 예방)
긴장형 두통	- NSAID (ketorolac, ibuprofen 등) - IV acetaminophen	근이완제(예: orphenadrine) ± 진정제
군발두통	- 100% 산소 12–15 L/min via NRB mask, 15–20분 - Sumatriptan 6 mg SC	Lidocaine intranasal, verapamil(예방)
원인 불명 급성 두통	원인 배제 후 위 프로토콜 적용	필요 시 신경과 협진

(3) 두통 환자에서 opioid 고려 예외

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다른 치료에 반응하지 않는 status migrainosus

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임신 후반기 severe migraine로 NSAID 금기 + triptan 금기

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매우 심한 통증이지만 다른 약제에 불응하는 경우 (최후 수단)

G4. Renal Colic 에서의 진통제 사용

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IV ketorolac. 단 30mg이 아니라 10mg으로 충분(천장용량) ± IV 수액.

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필요 시 아세트아미노펜을 더한 다중모드

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추가 진통 필요 시:

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옵션 A: 1 mg/kg IN ketamine (최대 volume 고려, 양측 분할) 단독 시도.

◦

옵션 B: 저용량 IV morphine 또는 fentanyl + 0.5–1 mg/kg IN ketamine의 멀티모달(오피오이드 total dose 감소 목표).

◦

Ketorolac 을 주사한 뒤 ketorolac을 추가하는 것은 의미 없음

G5. MSK origin 통증에서의 진통제 사용

(1) Morphin IV or Fentanyl

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Morphin : Kg 당 0.1 mg IV

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Fentanyl : Kg 당 1 mcg IV    

(2) NSAID ± acetaminophen

(3) IN Ketamine

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용량: 1 mg/kg IN (최대 50–60 mg 정도), 양측 비강 분할, 한쪽당 1 mL 이하로 atomizer 사용.

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병행:

◦

NSAID ± acetaminophen 기본,

◦

필요 시 저용량 IV morphine 0.05 mg/kg 또는 fentanyl 0.5 μg/kg와 병행해 opioid‑sparing을 목표로 설정.

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모니터링: 최소 60분간 BP/HR/RR/SpO₂와 정신상태 관찰, SERSDA·RASS 같은 구조화 도구 사용

G6. 위장관 출혈 + 신부전 환자의 통증

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딜레마: NSAID는 출혈/신독성으로 금기, 강한 오피오이드는 부담.

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처치: 네포팜을 15분 이상 서서히 점적하거나, 필요 시 펜타닐 소량. 페티딘은 신부전으로 금기.

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NSAID도 Opioid도 애매한 환자에서 네포팜은 호흡억제 없이 혈소판/위점막을 건드리지 않는 좋은 카드.

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다만 빈맥/발작 병력/녹내장/요폐 환자에서는 피한다.

G. 퇴원 시 마약성 진통제 처방

응급실에서 퇴원약으로 long-acting agent를 주는 것은 권장하고 있지 않지만, 암과 같이 short acting 으로 조절하기 힘든 경우는 처방할 수 있다.

환자는 주기적으로 혹은 진통이 최고치에 달하기 전에 약을 복용하도록 안내 받아야 하며,
반복되는 심각한, 48시간 이상 지속되는 통증 혹은 통증의 강도가 변한다면 응급실에 재내원하여 평가가 필요함을 알려야 한다.

Opioids를 퇴원약으로 처방 받는 경우에는 약을 복용하는 동안은 중요 결정을 피하고, 운전 기계조작, 높은 고도 (산악) 활동을 자제할 것을 안내해야 한다.

대표적 경구 마약성 진통제

상품명(영문/한글)	주요 성분	1정/캡슐/엘릭시르 용량	비고
옥시콘틴서방정	옥시코돈	5, 10, 20, 40, 80mg	서방정, 12시간마다
오코돈서방정	옥시코돈	10, 20, 40mg	서방정
모르핀서방정/속효성정	모르핀	10, 30, 60, 100, 200mg	각 제형
타펜	트라마돌	50, 75, 100mg	약한 마약성 진통제
울트라셋/트라스트	트라마돌+아세트아미노펜	37.5mg+325mg	복합제, 약한 마약성
코데인정/코데인포스	코데인	10, 20, 30mg	약한 마약성
하이드로코돈–아세트아미노펜 엘릭시르	하이드로코돈+아세트아미노펜	0.5mg+33.4mg/mL 등	소아는 제한적
타진서방정 (Targin)	옥시코돈+날록손	5/2.5mg, 10/5mg, 20/10mg	서방정, 변비예방 복합

경구 옥시코돈/날록손 복합제는 정상적으로 복용하면 진통효과를 서로 상쇄하지 않도록 설계된 제제. 옥시코돈은 전신·중추에서 진통을 내고, 날록손은 주로 장관의 오피오이드 수용체를 차단해 오피오이드 유발 변비(OIC)를 줄임.

H. 요약

1. 진통은 작용점이 다른 약을 조합하는 다중모드가 원칙이다.

2. 아세트아미노펜 1일 최대 4g(고령/간장애/음주 시 3g 이하). 과량은 간독성.

3. NSAID는 진통 천장이 있다. 케토롤락은 10-15 mg(30mg 아님), 이부프로펜은 약 400mg.

4. 케토롤락은 신장 혈류를 줄여 탈수/신부전/고령에서 AKI 위험. 5일 제한.

5. 펜타닐은 히스타민이 없어 혈역학 불안정/RSI에 최적. 빠른 정주 시 흉벽 강직 주의.

6. 모르핀은 정맥확장으로 폐부종/대동맥 박리에 유용하나 히스타민 저혈압 주의.

7. 모르핀의 ACS 사용은 Class IIb로 강등. P2Y12 억제제 흡수를 늦추므로 불응성 통증에 한해 신중히.

8. 페티딘은 신경독성 + 세로토닌 작용으로 신부전/고령/MAOI에서 금기, 퇴출 추세.

9. 네포팜은 비마약 중추작용으로 GI 출혈/신부전에 유용하나 빈맥/발작/녹내장/요폐 주의.

10. 트라마돌은 약한 뮤 + SNRI 이중기전. CYP2D6 다형성, 발작/세로토닌 위험, 오심은 천천히/항구토제로 대응.

G. 부록

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Erector Spinae Plane Block for Chest pain/Abdominal pain

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Occipital nerve block