A. 병태생리
1.
통증은 유해한 자극에 대한 생리적 반응이며 반면에 고통(suffering - 통증의 표현)은 행동과 인지, 사회
문화적 차원의 상호작용에 의해 변화된다.
2.
말초신경이 유해자극에 대해 somatic pain을 느끼기 시작하고 척수의 dorsal horn에 자극을 전달한다.
→ Dorsal horn의 신경들이 그 자극들은 통합하고 조절하여 CNS로 전달한다.
→ CNS에서 통증의 위치를 알아채고 생리적 혹은 감정적인 반응을 하게 된다.
3.
Somatic pain과 달리 visceral pain은 그 경로가 훨씬 복잡하여 localization 하기 힘들다.
4.
Opioid는 척수나 신경의 수용체에 결합하여 작용을 한다.
(1) 4가지 type opioid receptor – delta, kappa, mu (3 classic ones) + nociceptin (구조적 상동성)
① mu-1 : supraspinal analgesia
② mu-2 : 행복감, 축동, 호흡 억제, 장 운동 억제
③ Delta : mu-1 보다는 약한 진통, 항우울 효과
④ Keppa : 불쾌감, 해리, 섬망, 이뇨작용
B. 평가
1.
응급실에서의 통증에 대한 평가는 지속시간, 위치, 양상, 강도, 악화나 호전을 유발하는 인자에 대해 먼저
결정해야 한다.
2.
의사의 생각보다는, 환자의 주관적인 통증에 대한 호소가 평가 및 치료의 기본이다.
(1) 어떤 측정등급 보다도 환자에게 진통제가 더 필요하냐고 물어보는 것이 간단하고 쉬운 방법이다.
(2) 언어가 다르거나 문화 때문에 통증 평가가 어렵다면 시각적인 아날로그 측정도구 (Visual Analog
Scale = VAS)가 통증을 평가하는데 더 선호될 것이다.
(3) 이 수치들이 절대적인 값은 될 수 없지만 과거의 환자의 개인적인 경험에 비교한 값이 될 수 있다.
C. 약물 통증 치료
•
효과적 통증 치료의 키 포인트는 통증의 강도와 발현시간, 투여의 용이성, 안전성, 효용성에 따라 적절한
약물을 고르는 것이다.
•
약한 진통제로 시작하여 점점 강력한 약물로 바꿔 가는 방법은 환자로 하여금 불필요하게 오랫동안
고통에 시달리게 하므로 처음부터 통증의 강도에 맞는 적절한 진통제를 선택하는 것이 좋다.
•
경증에서 중등도까지는 중등도에서 NSAIDs, 중증 통증까지는 Opioid를 쓰는 것이 좋고
Renal colic이나 Biliary colic의 경우 NSAIDs도 효과를 볼 수 있지만 Opioid를 함께 쓰는 것이 좋다.
아래 표는 Tramadol 50mg, Nefopam 20mg, Oxycodone 10mg, Fentanyl 50mcg, Ketorolac 30mg, Acetaminophen 1g을 각각 IV로 투여했을 때 진통 강도, 작용 개시 시간(onset), 지속시간, 대표적 금기 및 부작용을 비교한 내용입니다.
약물 | 진통 강도 | Onset | 지속 시간 | 대표적 금기 및 주의사항 | 대표 부작용 |
Tramadol 50mg | 중간 ~ 중등도 | 30분 내외 | 4~6시간 | MAOI 복용자, 경련병력, 중증 호흡기질환자 | 오심, 구토, 어지럼증, 경련, 호흡억제 위험 |
Nefopam 20mg | 중등도 | 15~20분 | 4~6시간 | 간/신장질환자 주의, 경련 위험, 심혈관계 이상 주의 | 오심, 땀발한, 빈맥, 경련, 혼동 |
Oxycodone 10mg | 강한 진통 | 5~10분 | 3~6시간 | 중증 호흡기 질환, 저혈압, 폐기종, 간기능 이상 | 호흡억제, 진정, 변비, 구역, 저혈압 |
Fentanyl 50mcg | 매우 강한 진통 | 1~2분 | 30~60분 | 호흡억제 위험, 간/신장질환, 중추억제제 병용 금기 | 호흡억제, 근육경직, 졸림, 변비, 중독 위험 |
Ketorolac 30mg | 중간 ~ 강한 진통 | 30분 내외 | 4~6시간 | 출혈 경향, 신장기능 저하, 위장관 궤양, 임신 3기 금기 | 출혈 위험, 위장통증, 신장 기능 장애 |
AAP 1g | 중등도 | 15분 내외 | 4~6시간 | 중증 간질환(특히 알코올중독자) | 간 독성, 드물게 피부 발진 |
Morphine 5mg | 강한 진통 | 5~10분 | 3~5시간 | 중증 호흡기 질환, 저혈압, 간기능 이상, 마약 알레르기 | 호흡억제, 구역, 변비, 진정, 저혈압 |
상세 설명
•
Tramadol: 중등도 진통제, 작용 개시는 서서히 나타나며 지연된 대사체 형성 필요. 경련 위험과 호흡억제 주의
•
Nefopam: 비오피오이드 중추 진통제로 빠른 효과, 경련 및 교감신경계 부작용 주의.
•
Oxycodone: μ-오피오이드 수용체 작용제로 강력한 진통 효과, 작용 개시 빠름. 호흡억제 및 변비 부작용 주요.
•
Fentanyl: 매우 강력하고 초고속 작용, 짧은 지속시간. 치명적 호흡억제 위험 상존.
•
Ketorolac: NSAID계 진통제, 강한 진통과 항염증 효과. 위장관 출혈, 신장기능 주의 필요.
•
Acetaminophen: 중등도 진통과 해열 활용, 간독성 위험 집중 모니터링 필요
•
Morphine : 강한 μ-opioid 수용체 작용제이며, 빠른 진통 개시(5~10분)와 3~5시간 지속 효과. 호흡억제, 변비, 구역, 저혈압 등의 전형적인 오피오이드 부작용이 있으며, 간 기능 저하 환자나 호흡기 질환자에서는 사용에 주의가 필요
C2. 비 마약성 약물
(1) Acetaminophen (paracetamol)
•
급성기 통증에 효과적 진통제이며, 혈소판 응집이나 항염증 작용을 일으키지 않는다.
•
지속적이고 만성적인 통증에는 적합하지 않다.
•
Opioid-acetaminophen 복합제를 사용할 때 처방전 없이 구입할 수 있는 acetaminophen의 사용여부를 확인하는 것이 필요하다.
(2) Aspirin과 NSAIDs
•
진통 및 항염증제이다. Sedation이나 호흡저하를 일으키지 않는다.
•
NSAIDs의 부작용은 혈소판 기능부전, 소화기 자극, 점막 출혈, 신독성, 두통, 어지럼증 등이 있으며 허혈성 심질환 환자에게서 심장마비의 위험을 높인다.
•
NSAID 비스테로이드성 항염제에 대한 warning! 부작용 (Neoprofen은 제외)
◦
NSAID는 급성 심근 경색, 뇌졸중을 포함한 '심각한 심혈관 혈전' 위험을 증가시킬 수 있다.
▪
고혈압이 새로 발생하거나 악화될 수 있고, 이에 따라 심혈관 event의 위험이 늘어나는데 기여할 수 있다.
치료 초기에 발생 가능함.
사용 기간에 따라 증가할 수 있음.
⇒ 이부프로펜은 CABG 수술 (perioperative use)는 금기.
◦
출혈, 궤양, 위/장 천공을 포함한 위험한 GI 부작용의 위험성을 높인다.
▪
이러한 부작용은 언제든 생길 수 있고,
▪
특별한 경고 증상 없이 발생할 수 있다.
⇒ 노인, 위궤양, GI 출혈 병력이 있는 사람은 그 위험성이 더 높아진다.
(3) Nefopam
•
1970년대 초 Nefopam은 항우울제로 개발, 경련 치료를 위해서 근이완제로도 사용되었다.
그러나 네포팜은 중추신경계에 작용하여 serotonin, NE, Dopamine의 재흡수를 억제해 '비 마약성 진통제'로 진통 효과를 보여 주었다.
•
네포팜은 'Benzoxazocine'이며 기본 화학 구조는 '항무스카린제'인 orphenadrin과 비슷하다.
•
약물의 특징
① 혈장 반감기 | 3-5시간 |
② 약물의 peak | ⒜ IV bolus 후 15-20분
⒝ continous infusion은 30분에 peak |
③ 약물의 효과 | 일부 논문에서는
⒜ nefopam 20mg = morphine 6-12mg = meperidine 50mg과 동등하다고 하고 있음.
⒝ 모르핀을 30-50% 감소시킨다는 이야기도 있음.
※ 수술 후 모르핀의 사용량을 줄이고, 수술 24시간 내 통증을 감소시킨다.
• 한 연구 결과에 따르면 '네포팜'이 아세트아미노펜/파라세타몰 보다 더 모르핀 사용을 줄였으나 케타민이나 NSAID과는 그 효과가 유사하거나 조금 더 나은 진통제라고 보았다. |
- 전신마취 시 emergence agitation도 줄여준다는 논문 결과도 있다.
※ 임상 시험 데이터가 부족함에도 불구하고 여러 통증 치료에 광범위하게 사용되고 있다. |
•
아직 12살 이하의 어린이에서는 그 사용을 권고하지 않고 있다.
•
노인에서는 대사 속도가 느려지기 때문에 그 용량을 줄여주는 것이 좋다.
•
네포팜의 약물 투여 방법과 사용 용량
1) Nefopam IV = 상품명 아큐판(acupan) | 1amp = 20mg/2ml IV, IM |
2) 투여 방법 | → 정맥 주사, 근육 주사 |
3) 1일 최대 투여량 | → 최대 120mg (6A)
• 6시간마다 반복 투여 가능 |
4) 약물 주입 | → 15분 이상 천천히 투여한다. |
•
네포팜(Nefopam, acupan) 부작용
◦
일반적으로 안전하고 부작용도 마이너하다. 어지럽거나, 구역/구토, 땀(발한)이 흘릴 수 있다.
◦
더 심한 부작용으로는 혼돈, 빈맥(tachycardia)이 있다.
◦
NSAID와 달리 네포팜은 혈소판 기능에 영향이 전혀 없다.
◦
마약성 진통제와 다르게 호흡부전의 위험성도 증가시키지 않는다.
◦
네포팜 과다 복용하는 경우 생명에 위협이 될 수 있는 부작용도 있을 수 있다.
한 case에서 splenctomy를 받은 77세 남자 환자에서 우발적인 과다 복용이 있었고, 혈장 농도의 상승으로 방향 감각 상실, 착란, 산동, 심박수가 120회/분인 빈맥성 부정맥, 기관 삽관이 필요한 호흡 억제를 동반한 급성 신경 장애가 발생했다. 급성신부전과 저단백혈증이 진단됨.
•
사용해서는 안 되는 경우 (Contraindication과 주의해야 하는 경우.)
◦
경련의 history(뇌전증), MAO inhibitor을 복용하는 경우 사용해서는 안 된다.
◦
요저류가 있는 환자들에게 조심해야 하고, 폐쇄각 녹내장의 경우도 조심한다.
◦
심근경색에서는 사용하지 않는다.
◦
임산부에서도 권고하지 않는다. 그리고 모유를 통해 나올 수 있다.
→ 나이 : 15세 이하에 대한 안정성 확립 x, 항콜린성 효과가 있기에 노인에서도 권장 x
(4) 기타약물
•
Nitrous Oxide : 지속시간이 짧고 빠르게 작용. 산소와 5:5, 7:3 으로 혼합하여 사용
•
Antidepressants / Anticonvulsants
◦
급성 신경병성 통증(대상포진 후 신경통, 삼차신경통)의 경우 short-acting opioid로 해결하기
어렵다.
◦
신경병성 통증이 의심된다면 cyclic antidepressants, serotonin-norepinephrine reuptake
inhibitors, anticonvulsant를 사용할 수 있다.
C3. 용량 결정 및 주의사항
•
첫 투여 시 적절한 용량을 고르고 원했던 효과가 나타나도록 적정을 잘 해야 안전하고 효과적인 투여가
될 수 있다.
•
Opioid가 처음이거나 대용량인 경우 호흡부전을 일으킬 수 있고, 의식변화, 혈역학적 불안정, 호흡부전,
다발성 외상일 경우 첫 투여 용량은 감소되어야 한다.
(1) 노인
•
통증 원인이 다양할 수 있고 약과 약 혹은 약과 다른 병 간의 상호작용이 일어날 수 있어 위험하다.
•
부작용에 더 민감하므로 성인용량의 반부터 시작.
(2) 신독성 및 간독성
•
신부전 환자에게는 hydromorphone, fentanyl이 선호됨.
•
간부전은 미치는 영향이 적으나 심한 간부전 환자에게서는 용량을 줄여서 써야 한다.
(3) 호흡 부전
•
모든 IV 오피오이드(마약성 진통제)**는 호흡 억제를 유발할 수 있어 사용에 주의가 필요.
•
용량은 환자 상태(폐기능, 고령, 신/간기능 등)에 따라 조절되어야 하며, 최소 유효 용량으로 시작하는 것이 안전
•
추천되는 약제 및 용량
진통제 | 특징 | 용량(성인 기준) | 주의사항 |
Fentanyl | - 빠른 작용
- 짧은 반감기 | 0.5–1 mcg/kg IV | 고령, 폐질환 환자
⇒ 25–50mcg로 감량해서 시작 |
Hydromorphone | - Morphine보다 강력
- 짧은 지속시간 | 0.2–0.6mg IV
(필요 시 추가 투여) | 신·간 기능 저하 환자 감량 필요 |
Morphine | - 신장애시 금기
- 비교적 오래 작용 | 0.05–0.1mg/kg 혹은
2–5mg IV | 호흡부전·신장기능 저하자 매우 소량,
감시 필수 |
Nalbuphine | - 호흡억제
- ceiling 효과 있음 | 2.5–10mg IV 적응량 | 마약 내성 환자, 중증 통증에서는 비추천 |
Ketamine | - Opioid 대안
- 호흡 억제 적음 | 0.1–0.25mg/kg IV 저용량 투여 | 정신신경 부작용 가능성
⇒
미다졸람 0.5~2mg IV, 필요 시 반복(의식/호흡감시 필수)로라제팜 1~2mg IV
심혈관 감시 필요 |
•
비마약성 옵션
◦
IV Acetaminophen: 650–1,000mg IV q6h (하루 최대4g).
◦
IV Ibuprofen: 400–800mg IV q6h (신장/소화기계 주의).
•
주요 주의사항
◦
복용량은 반드시 환자 맞춤용량, 점진적으로 증량
◦
고령자·만성폐질환·호흡기 불안정 환자는 첫 용량을 ½ 이하로 시작, 모니터링 필수
◦
지속 투여(continuous infusion)는 호흡부전 발생률 증가하므로 가급적 단회 투여 또는 PRN 권장
◦
동반 진정제(특히 벤즈디아제핀, 프로포폴) 병용시 감량 필수
•
임상 적용 예시
◦
중증 COPD·ARDS 환자, 비위관, NRS 6통증→ Fentanyl 25mcg IV, 필요시 30분 후 25mcg 추가
◦
적응 외 마약 내성 환자, 호흡부전 위험 높음 → Nalbuphine 2.5mg IV, 필요시 10분 간격 추가 투여
•
추가 참고 사항
◦
비마약성 진통제와 병용(멀티모달 진통)하면 마약 용량을 줄일 수 있다.
◦
환자 상태(renal, hepatic function, 나이, 폐기능, 진통 요구도)에 따라 용량·간격을 반드시 개별 조정해야 함.
◦
심각한 호흡부전의 경우, 가급적 비마약성 진통제, 또는 마약성 진통제 중 fentanyl·nalbuphine 등 상대적으로 짧은 작용·호흡억제 감소약제 우선사용, 지속적 모니터링 필요.
(4) 약물 상호작용
•
항불안제나 정신과 약물을 복용하는 자에게 부작용으로 진정효과가 과도하게 나타날 수 있다.
•
MAO inhibitor 와 meperidine을 같이 쓰는 것은 위험하며 사망사례도 있다.
D. 특수상황
D1. 복통
•
IV Opioid의 신속한 투여가 안전하며, 평가와 진단 치료에 어떠한 영향도 미치지 않는다.
D2. 외상
•
외상, 화상, 혈역학적 불안정 혹은 호흡불안정 환자가 쇼크에 빠지면 Opioids가 필요하다.
•
Fentanyl이 혈역학 상태에 미치는 영향이 적으므로 선호되며, 국소적 진통제도 선호된다.
•
NSAIDs는 지혈이 잘 안될 수 있으므로 사용하지 않아야 한다.
D3. 두통
두통은 예외적인 경우가 많다. 응급실에 오는 급성 두통 환자에게는 opioid를 초기 선택약으로 사용하지 않는 것이 원칙.
(1) 왜 두통에 opioid를 피하나?
이유 | 설명 |
효과 제한적 | 편두통·긴장성·군발두통 모두에서 NSAID, triptan, antiemetic 등에 비해 통증 완화율이 낮음 |
재발률 증가 | Opioid 사용 시 두통 재발 가능성 증가 (특히 편두통) |
Medication-overuse headache(MOH) 위험 | 반복 처방 시 만성 두통으로 진행 가능 |
부작용 | 진정, 호흡억제, 변비, 오심·구토, 의존성 |
(2) 응급실에서 두통의 1차 권장 약제
(진단이 2차성 뇌출혈/수막염 등 심각한 원인 배제된 상황 가정)
두통 유형 | 1차 선택 | 2차/보조 |
편두통 | - Ketorolac 30 mg IV or IM
- Metoclopramide 10 mg IV slow push ± diphenhydramine
- Sumatriptan 6 mg SC (triptan 금기 없을 때) | Dexamethasone 10 mg IV (재발 예방) |
긴장형 두통 | - NSAID (ketorolac, ibuprofen 등)
- IV acetaminophen | 근이완제(예: orphenadrine) ± 진정제 |
군발두통 | - 100% 산소 12–15 L/min via NRB mask, 15–20분
- Sumatriptan 6 mg SC | Lidocaine intranasal, verapamil(예방) |
원인 불명 급성 두통 | 원인 배제 후 위 프로토콜 적용 | 필요 시 신경과 협진 |
(3) 두통 환자에서 opioid 고려 예외
•
다른 치료에 반응하지 않는 status migrainosus
•
임신 후반기 severe migraine로 NSAID 금기 + triptan 금기
•
매우 심한 통증이지만 다른 약제에 불응하는 경우 (최후 수단)
정리•
응급실 두통 치료의 초기 선택은 opioid가 아님
•
NSAID + 항구토제(metoclopramide/droperidol/haloperidol) 또는 triptan이 표준
•
Opioid는 치료 불응성, 특수 상황에서 제한적으로 사용
E. Disposition
1.
응급실에서 퇴원약으로 long-acting agent를 주는 것은 권장하고 있지 않지만, 암과 같이 short acting
으로 조절하기 힘든 경우는 처방할 수 있다.
2.
환자는 주기적으로 혹은 진통이 최고치에 달하기 전에 약을 복용하도록 안내 받아야 하며,
반복되는 심각한, 48시간 이상 지속되는 통증 혹은 통증의 강도가 변한다면 응급실에 재내원하여
평가가 필요함을 알려야 한다.
3.
Opioids를 퇴원약으로 처방 받는 경우에는 약을 복용하는 동안은 중요 결정을 피하고, 운전 기계조작,
높은 고도 (산악) 활동을 자제할 것을 안내해야 한다.
