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Opioid는 효과를 나타내기 위해서 titration 해야 한다.
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Opioid 과민반응은 흔치 않으며 allergy 반응 또한 매우 드물다.
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환자가 Opioid 과민 반응을 나타낸다면 다른 class의 Opioid로 바꾸는 것은 신중을 기해야 한다.
(1) Codeine
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믿을 만한 진통제는 아니며, Nausea, Vomit, 다행감 등을 다른 Opioid에 비해 많이 발생시킨다.
(2) Meperidine
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부작용이 많아 사용이 지양된다.
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중환자실에서 더 이상 통증 조절에 선호되지 않는 오피오이드 진통제로, 이는 신경독성 가능성 때문.
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간에서 normeperidine으로 대사되며, 이 대사산물은 신장에서 서서히 배설됨 (배설 반감기 15–40시간). normeperidine이 체내에 축적되면 중추신경계를 흥분시켜 초조, 간대성 근경련(myoclonus), 섬망(delirium), 전신 발작을 유발할 수 있다.
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중환자실 환자에서 신기능 저하는 흔하기 때문에, normeperidine의 축적은 받아들일 수 없는 위험 요소로 간주됨.
(3) Tramadol
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어지럼증, 오심, 변비를 잘 유발하며 심한 경우 운동실조나 경련을 유발하기도 한다.
(4) Morphin
몰핀은 아편(opium)의 주요 알칼로이드이며, 중환자실에서 통증 조절을 위해 전통적으로 사용되어 온 opioid이다.
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몰핀의 단점들
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신부전에서 체내에 축적되는 활성 대사산물을 가지고 있다.
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1) morphine-3-glucuronide
간대성 근경련(myoclonus)과 발작, 초조함을 유발
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2) morphine-6-glucuronide
원래 약물보다 더 강력한 진통 효과를 냄.
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따라서, 이러한 대사산물의 축적을 피하기 위해, 신부전 환자에서는 몰핀의 유지 용량을 50% 줄여야 한다.
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몰핀은 히스타민 분비를 촉진하여 전신 혈관 확장을 일으키고 혈압을 감소시킨다. 저혈압은 주로 고아드레날린 상태와 말초 혈관 긴장도가 증가한 환자에서 나타난다. 몰핀에 의한 히스타민 분비는 기관지 수축을 유발하지 않으며, 실제로 1.5 mg/kg의 용량이 천식 환자에게 투여되었을 때도 부작용 없이 사용된 사례가 있다.
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몰핀의 히스타민 분비는 최종적으로 환자의 혈압 감소로 이어진다. 본문에서 말하는 고아드레날린 상태 & 말초 혈관 긴장도 증가한 상태는 패혈증성 쇼크 환자에게 norepinephrine을 일정 속도로 투여한 경우가 대표적인 예가 될 것이다. 따라서, 패혈증성 쇼크 환자에서 morphine을 투여할 경우 혈압의 저하로 이어지는지 주의 깊게 모니터링할 필요가 있다.
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항히스타민제 루틴 예방 투여: 권장되지 않음
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증상 발생 시 대증 투여: 경미한 pruritus나 발적에는 항히스타민제를 고려
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예방적 사용 고려: 과거 심한 pruritus 경험, 피부 반응 반복, 척수/경막외마취 후 투여 등
(5) Hydromorphone
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Hydromorphone은 몰핀의 반합성 유도체로, 몰핀보다 더 효과적인 진통 효과를 나타낼 수 있으며, 신부전 환자에서 용량 조절이 필요하지 않다. 암 관련 통증 치료에서 선호되는 경향이 있으나, 진통 효과 측면에서 펜타닐보다 우월하다는 근거는 없다.
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morphine과는 달리 histamine을 release 하는 효과라든지, 신장 기능이 저하된 환자에서 용량 조절을 할 필요가 없다.
(6) Fentanyl
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합성 opioid로, 현재 중환자실에서 morphine을 대체하여 가장 널리 사용되는 진통제이다.
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Morphine에 비해 fentanyl이 가지는 장점
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morphine보다 지용성이 600배 높아 작용 발현이 더 빠름
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히스타민 분비를 촉진하지 않으므로, morphine에 비해 저혈압 위험이 은데, 이러한 혈역학적 안정성은 중환자에서 펜타닐이 선호되는 주요 이유
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활성 대사산물이 없음 (단, parent drug이 신부전에서 축적될 수 있으므로 말기 신부전 환자에서는 사용을 피하라는 권고가 있음)
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펜타닐의 단점 중 하나는 높은 지용성으로 인해 장기간 사용 시 뇌에 축적될 수 있다는 점
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용량과 속도 계산
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50 μg fentanyl → 희석액 50 mL → 농도 = 1 μg/mL
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일반 권고: 25–50 μg fentanyl을 2–3분간 투여
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속도 환산:
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50 mL를 2분 → 25 mL/min
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50 mL를 3분 → 약 16–17 mL/min
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실제 응급실 권장 예시
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성인, 안정적 vital: 50 mL를 2–3분간 천천히 push (16–25 mL/min)
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고위험군(고령, COPD, 저혈압 경향): 50 mL를 5분 이상 걸쳐 주입 (10 mL/min 이하)
⇒ 대충 3 drops/sec 이면 5분, 1 drop/sec 이면 15분 정도
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투여 중 SpO₂, 호흡수, 의식 상태 모니터링 필수
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호흡억제 시 bag-valve-mask 준비, 필요시 naloxone 준비
(7) Remifentanyl
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morphine보다 약 250배 더 강력한 초단작용 오피오이드
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정맥 투여 권장 용량
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Lodaing dose: 1.5 µg/kg
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Continuous infusion: 0.5–15 µg/kg/hr
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진통 효과는 투여 후 약 1분 내에 나타나며, 주입을 중단하면 10분 이내에 소실.
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이러한 짧은 작용 시간은 약물 대사 방식에 기인하는데, 즉 remifentanil은 혈장 내 nonspecific esterases에 의해 분해됨
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약물 대사가 간이나 신장에서 이루어지지 않기 때문에, 신부전이나 간부전 환자에서 용량 조절이 필요하지 않다.
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짧은 작용 시간 덕분에 신경학적 상태를 자주 평가할 수 있다. 그러나, opioid 작용이 갑자기 중단되면 급성 금단 증상이 나타날 수 있으며, 이는 remifentanil을 작용 시간이 더 긴 opiod와 병용함으로써 예방할 수 있다.
Drug [Origin, Class] | Typical Initial Adult Dose | Pharmacokinetics | Comments |
Morphin | 2-6 mgIV
10 mg IM/SC
10-30 mg PO IR tablet | Onset: 1-2 min IV, 10-15 min IM/SC, and 30 min PO IR tablet
Peak effect: 3-5 min IV, 15-30 min IM/SC, and 1 h PO IR tablet
Duration: 1-2 h IV, 3-4 h IM/SC, and 3-5 h PO IR tablet | Histamine release may produce transient hypotension or nausea and emesis; neither requires routine adjunctive treatment. |
Hydromorphon | 0.5-2 mg IV
1-2 mg IM | Onset: 5-15 min IV
Peak effect: 10-20 min IV
Duration: 2-4 h IV | More euphoria inducing than morphine. |
Fentanyl | 50-100 mg IV | Onset: <1 min IV
Peak effect: 2-5 min IV
Duration: 30-60 min IV | Less cardiovascular depression than morphine. |
100-mcg nasal spray in 1 nostril | High doses (>5 micrograms/kg IV) can cause chest wall rigidity. | ||
100-mcg buccal mucosa tablet | Used for breakthrough pain in opioid-tolerant cancer patients.
Wait >2 h before treating another episode.
May increase dose by 100 micrograms per episode. | ||
Used for breakthrough pain in opioid-tolerant cancer patients. | |||
May repeat after 30 min. | |||
Wait >4 h before treating another episode. | |||
May increase dose by 100 micrograms per episode. | |||
Available transmucosal forms not bioequivalent. | |||
Meperidine | 25-50 mg IV
50-150 mg IM/SC | Onset: 5 min IV
Peak effect: 5-10 min IV
Duration: 2-3 h IV | Contraindicated when patient has taken a monoamine oxidase inhibitor within the past 14 d to avoid precipitating serotonin syndrome.
Neurotoxicity may occur when multiple doses are given for >48 h or with a total daily dose >600 milligrams, especially in the presence of renal failure. |
Oxycodone | 5-10 mg PO | Onset: 10-15 min PO
Duration: 3-6 h PO | Lower incidence of nausea than other opioids.
Possible inadvertent acetaminophen overdose with combination agents. |
Codine | 30~60 mg PO
30~100 mg IM | onset: 30~60 min PO and 10~30 min IM
Duration : 4~6 hours PO and IM | GI S/E 발생률 높음 |
Tramadol | 50~100 mg PO | Onset: 1h PO
Duration: 4~6 hours PO | CNS S/E 가 흔함 |
상품명(영문/한글) | 주요 성분 | 1정/캡슐/엘릭시르 용량 | 비고 |
옥시콘틴서방정 | 옥시코돈 | 5, 10, 20, 40, 80mg | 서방정, 12시간마다 |
오코돈서방정 | 옥시코돈 | 10, 20, 40mg | 서방정 |
모르핀서방정/속효성정 | 모르핀 | 10, 30, 60, 100, 200mg | 각 제형 |
타펜 | 트라마돌 | 50, 75, 100mg | 약한 마약성 진통제 |
울트라셋/트라스트 | 트라마돌+아세트아미노펜 | 37.5mg+325mg | 복합제, 약한 마약성 |
코데인정/코데인포스 | 코데인 | 10, 20, 30mg | 약한 마약성 |
하이드로코돈–아세트아미노펜 엘릭시르 | 하이드로코돈+아세트아미노펜 | 0.5mg+33.4mg/mL 등 | 소아는 제한적 |
타진서방정 (Targin) | 옥시코돈+날록손 | 5/2.5mg, 10/5mg, 20/10mg | 서방정, 변비예방 복합 |
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