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C2. 비 마약성 약물

A. Acetaminophen (paracetamol)

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급성기 통증에 효과적 진통제이며, 혈소판 응집이나 항염증 작용을 일으키지 않는다.
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지속적이고 만성적인 통증에는 적합하지 않다.
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Opioid-acetaminophen 복합제를 사용할 때 처방전 없이 구입할 수 있는 acetaminophen의 사용여부를 확인하는 것이 필요하다.
Acetaminophen 주사제
아세트아미노펜은 주로 중추신경계에 작용하며, 해열과 진통 효과는 뛰어나지만 말초에서의 소염 작용은 거의 없다. 일반적으로 성인 기준 단회 1 g이 천장 용량(ceiling dose)으로 간주된다. 즉, 한번에 2 g을 투여한다 해도 최대 진통 효과는 유사하다. 아울러 초회 1g 투여 후 짧은 시간 내 추가한다고 해도 진통 효과가 선형적으로 증가하지 않는다.
경구 복용 시에는 간을 거치면서 서서히 대사되는 과정(first-pass metabolism)이 있지만, 주사제는 전신 혈류로 즉시 퍼지게 된다. 특히 영양 상태가 불량하거나 탈수 상태인 고령 환자, 혹은 간 질환이 있는 환자의 경우 간 수치 상승 위험이 있다. 연령이 높을수록 간의 글루타치온(glutathione) 보유량이 적을 수 있어, 고령자(70대 이상)에서 주사제 사용 시에는 하루 총 용량을 3 g 이하로 보수적으로 잡는 것이 안전하다.
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이 약은 파우더 제제로 사용 직전에 용해액에 용해시켜 1~2분 내에 근육주사(intramuscular, IM), 정맥주사(intravenous, IV)한다. 용해액(sodium cytrate hydrate + 증류수/5 mL 앰플)은 약물의 용해와 인체 흡수를 용이하게 해준다.
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투여 용량은 1~2g을 4시간 간격으로 2~4회 투여하며, 1일 8g을 초과해서는 안된다.
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정맥내 점적법(IV infusion)
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Propacetamol
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프로파세타몰을 5% 포도당 주사액(dextrose water, DW) 또는 생리식염수(normal saline, NS) 주사액 100 mL에 혼합하여 15분간 주입한다. 조제 후 수용액 상태에서 불안정하여 불용성 물질이 생성될 수 있으므로, 희석 후 즉시(최대 1시간 이내) 사용해야 한다.
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배합 금기 주의: 대부분의 진통제는 NS이나 5%DW에 안정적이지만, 하트만액(Hartmann's solution)은 칼슘 이온을 함유하고 있어, 특정 약물(예: 항생제, 진통제) 혼합 시 침전물을 형성할 위험이 크다.
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RTU (ready-to-use) 제제, 아세트펜프리믹스주 (1g/100 mL Bag):
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RTU 프리믹스 제제는 조제 업무를 줄이고, 조제 과정에서 발생할 수 있는 미생물 오염이나 용량 계산 오류를 방지할 수 있다.
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용법은 15분간 정맥 점적하며, 1일 4회, 최소 4시간 간격, 1일 최대 4 g을 초과하지 않는다.
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RTU 제제는 근육주사(IM)를 하지 않는다. 우선 물리적으로 근주가 불가능하며, 주사 부위의 심한 통증, 무균성 농양, 또는 조직 괴사를 일으킬 위험이 있다.
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급여 인정 기준:
통증이나 고열로 인해 신속하게 정맥 투여할 필요가 있는 경우.경구 투여(먹는 약)나 직장 투여(좌약) 등 다른 경로로 투여가 불가능한 경우.
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통증이나 고열로 인해 신속하게 정맥 투여할 필요가 있는 경우.
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경구 투여(먹는 약)나 직장 투여(좌약) 등 다른 경로로 투여가 불가능한 경우.

B. Aspirin과 NSAIDs

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진통 및 항염증제이다. Sedation이나 호흡저하를 일으키지 않는다.
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NSAIDs의 부작용은 혈소판 기능부전, 소화기 자극, 점막 출혈, 신독성, 두통, 어지럼증 등이 있으며 허혈성 심질환 환자에게서 심장마비의 위험을 높인다.
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NSAID 비스테로이드성 항염제에 대한 warning! 부작용 (Neoprofen은 제외)
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NSAID는 급성 심근 경색, 뇌졸중을 포함한 '심각한 심혈관 혈전' 위험을 증가시킬 수 있다.
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고혈압이 새로 발생하거나 악화될 수 있고, 이에 따라 심혈관 event의 위험이 늘어나는데 기여할 수 있다. 치료 초기에 발생 가능함. 사용 기간에 따라 증가할 수 있음. ⇒ 이부프로펜은 CABG 수술 (perioperative use)는 금기.
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출혈, 궤양, 위/장 천공을 포함한 위험한 GI 부작용의 위험성을 높인다.
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이러한 부작용은 언제든 생길 수 있고,
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특별한 경고 증상 없이 발생할 수 있다. ⇒ 노인, 위궤양, GI 출혈 병력이 있는 사람은 그 위험성이 더 높아진다.
비스테로이드 항염제(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)
NSAIDs (이부프로펜, 덱시부프로펜, 나프록센 등)는 말초 조직의 프로스타글란딘 생성을 직접 차단하여 염증이 동반된 통증에서 더 강력하고 효과적이다. 그러나 일정 용량 이상을 투여해도 진통 효과는 더 이상 증가하지 않고(ceiling effect) 부작용(신장 독성, 위장관 출혈)만 급격히 늘어날 수 있다. 따라서 통증이 조절되지 않을 경우 용량을 무한정 늘리기보다 다른 계열(마약성 등)로 전환하는 것이 원칙이다.
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NSAIDs와 아세트아미노펜의 통증 유형별 비교
통증 종류
상대적 우위
이유
단순 두통 / 발열
동등 수준
염증보다는 신경계 작용이 중요하여 아세트아미노펜으로도 충분하다.
치통 / 관절염
NSAIDs
염증이 통증의 주원인이므로 소염 효과가 필수적이다.
생리통
NSAIDs
자극 물질인 프로스타글란딘 합성을 억제하여 효과가 훨씬 빠르다.
수술 후 통증
NSAIDs
조직 손상에 따른 부종과 염증 조절에 더 유리하다.
NSAIDs가 효과 면에서 더 강력"하게 느껴질 수 있지만, 부작용 면에서 제한이 따른다.
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위장관 위험: NSAIDs는 위내 프로스타글란딘을 억제하여 위궤양을 유발할 수 있다.
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신장 vs 간: NSAIDs는 신기능에 부담을 줄 수 있다.
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심혈관 질환: 심혈관 질환이 있거나 항혈소판제를 복용 중인 경우 NSAIDs 사용에 주의가 필요하다.
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투여 방법
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Ketorolac 등의 NSAIDs는 일반적으로 수액 세트를 통해 직접 볼루스로 투여하는 경우가 많고, 약제에 따라 근육주사도 널리 쓰인다. 장시간 점적하기보다는 단기 통증 조절에 사용된다.
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Ibuprofen은 정맥내 점적을 하는 경우가 많다.
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바이알 주사제(칼도롤): 400 mg/4 mL 바이알. 보통 NS 100 mL에 희석(≤ 4 mg/mL)하여 30분 이상 천천히 점적한다.
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RTU 제제(400 mg/100 mL bag)도 있다(프리브로펜주, 부펜솔주)
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아세트아미노펜과 이부프로펜을 혼합한 복합 주사제(맥시제식주)
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아세트아미노펜 1000 mg과 이부프로펜 300 mg이 혼합된 100 mL RTU 제형이다. 서로 다른 기전의 두 성분이 시너지를 내어 마약성 진통제 사용량을 줄이는(opioid-sparing) 효과를 기대하며 수술 후 통증 관리 등에 쓰인다.
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주의
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고령자는 신장 기능 저하와 소화기계 출혈 위험이 젊은 층에 비해 훨씬 높으므로 NSAIDs의 사용은 가급적 단기간 최소 용량 사용을 권장한다.
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신기능 저하(< eGFR이 30 mL/min/1.73m2)인 경우 원칙적으로 사용을 피해야 하며, 부득이한 경우 최소 기간만 사용해야 한다. 신기능 저하 환자에게는 NSAIDs보다는 아세트아미노펜이나 마약성 진통제를 조심스럽게 선택하는 것이 안전하다.

C. Nefopam (Acupan)

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1970년대 초 Nefopam은 항우울제로 개발, 경련 치료를 위해서 근이완제로도 사용되었다. 그러나 네포팜은 중추신경계에 작용하여 serotonin, NE, Dopamine의 재흡수를 억제해 '비 마약성 진통제'로 진통 효과를 보여 주었다.
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네포팜은 'Benzoxazocine'이며 기본 화학 구조는 '항무스카린제'인 orphenadrin과 비슷하다.
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약물의 특징
① 혈장 반감기
3-5시간
② 약물의 peak
⒜ IV bolus 후 15-20분 ⒝ continous infusion은 30분에 peak
③ 약물의 효과
일부 논문에서는 ⒜ nefopam 20mg = morphine 6-12mg = meperidine 50mg과 동등하다고 하고 있음. ⒝ 모르핀을 30-50% 감소시킨다는 이야기도 있음. ※ 수술 후 모르핀의 사용량을 줄이고, 수술 24시간 내 통증을 감소시킨다. • 한 연구 결과에 따르면 '네포팜'이 아세트아미노펜/파라세타몰 보다 더 모르핀 사용을 줄였으나 케타민이나 NSAID과는 그 효과가 유사하거나 조금 더 나은 진통제라고 보았다.
- 전신마취 시 emergence agitation도 줄여준다는 논문 결과도 있다. ※ 임상 시험 데이터가 부족함에도 불구하고 여러 통증 치료에 광범위하게 사용되고 있다.
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아직 12살 이하의 어린이에서는 그 사용을 권고하지 않고 있다.
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노인에서는 대사 속도가 느려지기 때문에 그 용량을 줄여주는 것이 좋다.
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네포팜의 약물 투여 방법과 사용 용량
1) Nefopam IV = 상품명 아큐판(acupan)
1amp = 20mg/2ml IV, IM
2) 투여 방법
→ 정맥 주사, 근육 주사
3) 1일 최대 투여량
→ 최대 120mg (6A) • 6시간마다 반복 투여 가능
4) 약물 주입
→ 15분 이상 천천히 투여한다.
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네포팜(Nefopam, acupan) 부작용
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일반적으로 안전하고 부작용도 마이너하다. 어지럽거나, 구역/구토, 땀(발한)이 흘릴 수 있다.
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더 심한 부작용으로는 혼돈, 빈맥(tachycardia)이 있다.
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NSAID와 달리 네포팜은 혈소판 기능에 영향이 전혀 없다.
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마약성 진통제와 다르게 호흡부전의 위험성도 증가시키지 않는다.
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네포팜 과다 복용하는 경우 생명에 위협이 될 수 있는 부작용도 있을 수 있다. 한 case에서 splenctomy를 받은 77세 남자 환자에서 우발적인 과다 복용이 있었고, 혈장 농도의 상승으로 방향 감각 상실, 착란, 산동, 심박수가 120회/분인 빈맥성 부정맥, 기관 삽관이 필요한 호흡 억제를 동반한 급성 신경 장애가 발생했다. 급성신부전과 저단백혈증이 진단됨.
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사용해서는 안 되는 경우 (Contraindication과 주의해야 하는 경우.)
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경련의 history(뇌전증), MAO inhibitor을 복용하는 경우 사용해서는 안 된다.
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요저류가 있는 환자들에게 조심해야 하고, 폐쇄각 녹내장의 경우도 조심한다.
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심근경색에서는 사용하지 않는다.
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임산부에서도 권고하지 않는다. 그리고 모유를 통해 나올 수 있다. → 나이 : 15세 이하에 대한 안정성 확립 x, 항콜린성 효과가 있기에 노인에서도 권장 x

D. 기타약물

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Nitrous Oxide : 지속시간이 짧고 빠르게 작용. 산소와 5:5, 7:3 으로 혼합하여 사용
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Antidepressants / Anticonvulsants
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급성 신경병성 통증(대상포진 후 신경통, 삼차신경통)의 경우 short-acting opioid로 해결하기 어렵다.
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신경병성 통증이 의심된다면 cyclic antidepressants, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, anticonvulsant를 사용할 수 있다.
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