A. 응급실 내원 고혈압 환자
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응급실 내원 환자 중 180mmHg 이상 고혈압 환자가 20~30%를 차지함.
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증상이 없다고 치료를 안해서 만성적으로 합병증이 생기는 경우가 있음.
A1. 응급실에서의 일시적 혈압 상승
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통증, 외상 등으로 응급실에서 일시적으로 혈압이 상승한 경우, 장기적인 혈압 조절이 필요한 대상인지 연구된 바는 아직 없음.
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1회성 혈압상승이라도 1~2주 내에 만성적인 혈압 조절 필요성을 전문가에게 평가받도록 외래 진료 권고.
(1) 무증상 고혈압 환자
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응급실에서 적극적인 IV 혈압 강하 치료는 도움이 되지 않는 경우가 많음.
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B.A.R.K.H(급성 질환) 동반 X → 외래 추적 관찰만으로 충분.
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IV 혈압 강하 대상아님
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에리다노 스터디 (Eridano Study)
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무증상 고혈압 환자에 대한 적극적인 추적 관찰이 장기적인 결과에 미치는 영향 연구.
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전향적 관찰 연구 진행 중.
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아직 결과 발표 X (2026년 예상)
(2) ER 귀가 환자 실무적인 처방 예
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1차 권장 복합제 계열
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ACEI/ARB + DHP CCB (예: ARB + amlodipine)
여러 가이드라인과 review에서 초기 복합제로 가장 선호되는 조합
한국 고혈압 가이드라인에서도 ARB/ACEI + CCB, ARB/ACEI + 이뇨제, CCB + 이뇨제를 대표 추천 조합으로 제시
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구체적 예시 (성인, 하루 1회 용법)
환자 프로파일(나이·신장기능·전해질·기저질환)에 큰 금기가 없다고 가정하면, 다음처럼 시작하는 전략이 무난하다.
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Losartan/Amlodipine
Amosartan Tab, Cozaar XQ, Nomaropin Tab, Amlosar Tab, Lozaduo Tab, etc
시작용량: Losartan 50 mg/Amlodipine 5 mg 1정 PO qd.
2–4주 후 외래에서 BP와 부작용(부종, 어지럼, K, Cr) 확인 후,
필요 시 Losartan 50 mg /Amlodipine 10 mg
또는 Losartan 100 mg / Amlodipine 5 mg 등으로 step‑up
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Valsartan/Amlodipine
Exforge Tab, Amlosartan Tab, Valadipin Tab, Baroporge Tab, etc.
시작용량: Valsartan 80 mg/Amlodipine 5 mg 1정 PO qd.
추적에서 BP 조절 불량 시 5/160 mg 또는 10/160 mg 등으로 증량
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Fimasartan/Amlodipine
Dukarb Tab 30/5, 60/5
◦
두 조합 모두 저용량 2제 복합으로 단일제보다 더 빠르고 큰 BP 강하를 제공하면서도 부작용 증가는 크지 않고, 말초부종은 ARB 병용으로 일부 상쇄되는 장점이 있다. 초기 처방 시에는 “매일 같은 시간 복용, 어지럼·부종 시 즉시 내원/연락, 2–4주 내 재내원하여 BP·혈액검사 확인”을 명확히 안내하는 것이 중요하다.
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항상 귀가 전 반복 BP 측정으로 급격한 저혈압이 없는지 확인하고, “몇 일 내 외래 추적(BP 재측정 및 약 조정)” 계획을 명확히 잡아 주는 것이 중요하다.
B. 응급실 혈압 관리
B1. 목표 혈압
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일반적인 경우: 110이 목표임.
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항암제 투여중 환자에게 Non-DHP 계 CCB (Diltiazem, verapamil) 사용하면 안 됨
DHP CCB : amlodipine (노바스크), nifedipine (adalat)
SBP > 180 mmHg 인 환자에서, BARKH 에 해당하는 질환 급성 합병증이 있을 때만, IV로 혈압조절.
⇒ 그 외는 observation
한 번이라도 혈압이 높았다면, 1주 내에 CV 전문의에게 의뢰 (Long-term HTN이 아닌지 확인 위해)
(1) IV 혈압 조절 대상
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30세 이상 환자 중 다음과 같은 급성 질환 또는 합병증이 있는 경우 IV를 통한 혈압 조절을 고려함:
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급성 질환: 뇌(Brain), 동맥(Artery), 망막(Retina), 신장(Kidney), 심장(Heart) 관련 질환
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Acute aortic dissection
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Pheochromocytoma crisis
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Severe preeclampsia or eclampsia
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Acute intracerebral hemorrhage
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Aortic dissection은 motality와 morbidity에 직접적인 영향을 미치므로 BP와 rate control이 hypoperfusion보다 훨씬 중요
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합병증: 대동맥 박리(Dissection), 뇌졸중(Stroke), 뇌출혈, 망막 박리(Retinal Detachment), 단백뇨(Proteinuria)를 동반한 급성 신손상(AKI)
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상기 대상이 아닌 경우, 경과 관찰(Observation)을 시행함.
(2) Hypertensive emergency
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SBP>180mmHg and/or DBP>120mmHg 의 급격한 혈압 상승과 end-organ damage를 보일 때
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Critical care setting에서 BP와 target organ function을 monitor
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첫 1시간 동안 SBP의 25%를 초과하여 감소시키지 않으며, 다음의 2~6시간 동안 160/100mmHg로 감소시키고, 이후의 24~48시간 동안 혈압을 정상화한다.
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BP 조절 시에는 뇌, 관상동맥, 신혈관계의 hypoperfusion을 주의
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목표 혈압 : 첫 1시간내 - MAP 감소가 25% 이내로 낮춘다．
2- 6시간 - 160/100 mmHg 정도로 낮춘다．
24-'48시간 점차 정상 혈압내로 낮춘다．
(3) Hypertensive urgency
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급격한 혈압상승이 있으나, 급성 혹은 악화된 target organ dysfunction이 없을 때
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BP > 180/120 mm Hg : Indication for parenteral treatment
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혈압을 떨어뜨리는 응급처치의 임상적 이점은 밝혀지지 않았으며, 가능한 경구약 처방과 함께, 빠른 외래 진료를 권유.
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24간 내에 조절
B2. 만성 고혈압 의심 시
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혈압이 높더라도 급성 합병증(acute complications)이 없다면, 1~2주 안에 고혈압 전문 클리닉 진료를 권장함.
B3. Hypertensive Emergency 에서 사용하는 항고혈압제
B4. 뇌졸중 환자 혈압 조절 가이드라인
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최근 업데이트에 따르면, 일부 뇌경색 환자에게는 적극적인 혈압 조절이 오히려 해로울 수 있음.
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스트로크 환자의 혈압을 적극적으로 조절하지 않는 것이 최근 경향임.
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혈압을 무리하게 낮추는 것보다 환자 상태를 신중하게 평가하는 것이 중요함.
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혈전 용해술 시행 여부에 따라 혈압 조절 목표가 달라짐.
(1) 허혈성 뇌졸중 (혈전용해제 사용 또는 혈관중재술 대상자)
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치료 전 수축기 185/110 mmHg 미만 치료후 180/105 mmHg 미만이 목표
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단, 150 mmHg 미만으로 과도하게 떨어뜨리지 않도록 주의.
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Nicardipine, Labetalol, Clevidipine 추천
(2) 허혈성 뇌졸중 (혈전용해제 미사용)
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혈전용해제 사용 적응증이 아닌 경우, 혈압이 높아도 2일 동안은 유지. 220/110 mmHg 목표
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Nicardipine, Labetalol, Clevidipine 추천
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무리하게 혈압을 낮추는 것이 오히려 해로울 수 있음 (Class 3).
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혈압을 너무 빠르게 떨어뜨리면 페넘블라 존(penumbra zone)에 이스케믹 리전(ischemic lesion)이 늘어날 수 있다는 보고가 있음.
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페넘블라 존: 혈류가 감소되어 기능은 잃었지만, 아직 괴사되지 않은 뇌 조직 영역
(3) 뇌출혈
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뇌출혈 환자는 적극적인 혈압 조절을 지양함. 특히 발병 후 2~3일 동안은 더욱 그러함.
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혈압 조절을 하지 않을 경우 목표 혈압은 220mmHg 정도임. 180mmHg라고 해서 급하게 혈압을 낮출 필요는 없음.
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목표 혈압: 160mmHg 미만 유지
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150-220 mmHg 사이에서는 SBP 140 mmHg까지 신속하게 낮추는 것을 고려할 수 있다. 그러나 과도한 혈압강하는 잠재적으로 신기능장애 위험이 있고 예후에 큰 차이가 없으므로 권장하지 않음
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220 mmHg 이상일 때, 정맥 혈압강하제로 적극적으로 혈압 조절을 고려함.
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Nicardipine, Labetalol, Cle천
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수술(aneurysm secure) 전 SAH 환자에서 고혈압이 동반되면, 재출혈 위험을 줄이되 뇌관류를 유지하는 범위에서 비교적 신속하고 안정적으로 SBP를 낮추는 것이 권장된다. 흔히 IV nicardipine continuous infusion을 1차 약제로 사용하며, SBP 140–160 mmHg 정도를 목표로 하는 프로토콜이 가장 널리 쓰인다.
B5. SAH시 권장 약제와 용량
(1) 1차 선택: IV nicardipine
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시작: 2.5–5 mg/h continuous infusion.
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조절: 5–15분 간격으로 2.5 mg/h씩 증량, 최대 15 mg/h까지, 목표 SBP에 도달할 때까지 증감.
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장점: 급성 뇌손상/SAH에서 labetalol, nitroprusside보다 BP 변동성이 적고 목표 SBP 도달이 빠르다는 보고
(2) 보조/대안: IV labetalol bolus (특히 nicardipine 준비 전 또는 추가 필요 시)
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10–20 mg IV bolus를 1–2분에 투여 후, 10분 간격으로 20–40 mg 반복, 최대 단일 80 mg, 총량 300 mg까지 조절하는 프로토콜이 흔히 사용됨
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일부 센터는 5–10 mg씩 15분 간격 반복하여 SBP <140 mmHg 유지에 사용.
(3) SAH시 주의할 약제
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급성기에는 cerebral vasodilation과 ICP 상승, steal 가능성 때문에 nitroprusside, nitroglycerin은 가능하면 피하는 것이 일반적 권고.
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심부전, 서맥, 방실전도장애가 있는 경우 labetalol 사용에 주의하고, HR와 심기능을 보며 nicardipine 중심으로 가는 것이 안전하다.
B6. 대동맥 박리, AMI, Pulmonary edema
(1) 대동맥 박리
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SBP < 120, HR < 60 bpm 목표
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수축기혈압(SBP)을 ≤120 mmHg로 신속히 낮춰야 함. 필요 시 혈압 조절 또는 반사성 빈맥·양성 수축력 효과를 예방하기 위해 혈관확장제(예: nicardipine, nitroprusside) 투여에 앞서 베타차단을 시행. SBP ≤120 mmHg는 20분 이내에 달성.
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Esmolol bolus 후 지속정주
Labetalol bolus or 지속정주
Nicardipine 지속정주 (b차단제 투여 후)
SNP 지속정주 (b차단제 투여 후)
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Esmolol은 천식,COPD에서 위험. test 용량에 견디기 어려우면 diltiazem
(2) Acute pulmonary edema
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BP 20~30%감소, 증상완화가 목표
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Clevidipine, nitroglycerin, nitroprusside
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베타차단제 금기.
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ACEI : 신장기능악화가능, 심근수축력 약화가능
SNP: 신기능저하 또는 24~48시간 이상 사용 시 독성
(3) AMI
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허혈감소, MAP 25%미만감소가 목표
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Esmolol†, labetalol, nicardipine, nitroglycerin†
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PDE‑5 억제제 복용 중 nitrate 투여는 심한 저혈압을 유발할 수 있음.
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베타차단제 금기: 폐부종 동반 중등도~중증 좌심실부전, 서맥(<60 bpm), 저혈압(SBP <100 mmHg), 말초관류 불량, 2도 또는 3도 방실차단, 반응성 기도질환.
(4) AKI
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Clevidipine, fenoldopam, nicardipine
B7. Hypertensive encephalopathy
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Focal ischemia, bleeding을 배제한 뒤 내릴 수 있는 임상적 진단이다.
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의식변화, 두통, 구토, 경련, 시각이상, papilledema (대부분) 나타남
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MAP 25%를 급속히 내리고 25시간에 걸쳐 점진적으로 정상 혈압으로 조절한다
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Nicardipine, Labetalol, Clevidipine, Nitroprusside
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Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)
: 고혈압성 Vasogenic cerebral edema에 의한 현상
: Brain MR에서 posterior lobe에 reversible edema가 특징적이다
B8. Preeclampsia and eclampsia
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Pre-eclampsia
재태 연령 20주 이후, SBP 140mmHg 혹은 DBP 90mmHg 이상의 혈압 상승이 최소 4시간 간격으로 2번 측정되는 경우
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Eclampsia
Pre-eclampsia에서 진행하여, new-onset grand mal seizure이 발생하는 경우
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BP < 160/110 mmHg 이 목표.
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Hydralazine, Labrtalol, Nicardipine, Clevididipine
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신속하게 BP Lowering이 필요함
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ACEI, ARB, Renin inhibitors, Nitroprusside는 금기
B9. Sympathetic Crisis and Severe Hypertension
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MAP 25%를 급속히 내린 후 24시간에 걸처 점진적으로 정상 혈압으로 조절
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Phentolamine, Clevidipine, Nicardipine
1.
Acute catecholaminergic syndrome : 갑작스런 Clonidine(경구/경피)의 투약중지
2.
Pheochromocytoma
3.
Sympathomitetic drugs (Cocaine, Amphetamines, phencyclidine(PCP), Lysergic acid diethylamide(LSD)
4.
Monoamine oxidase inhibitor(MAOI) 치료 받는 자가 tyramine-containing food 섭취 시
ex) 우울증으로 MAOI 섭취 중인자, 치즈, 초콜렛, 숙성고기, 발효식 이후 hyperadrenergic state
5.
Autonomic dysfunction
