A2BCD : B+D를 혈압 조절 목적으로만 쓰는 것은 상대적 금기 (당뇨, 고지혈증 유발)
130/80 부터 고혈압으로 보는 게 장기적으로 좋다.
BP > 130/80 + ASCVD > 10% - (single drug)
Target organ damage가 있으면 2개 이상 약의 low-dose combination (B+D는 제외)
BP > 140/90 - initial Combination (혈압이 높은지 꽤 됐기 때문) : B 를 제외한 모든 약 (ACD)
20세부터 선별검사, 2년마다 진료실 혈압측정, 40세 이후 1년마다 측정
A. Hypertensive emergency
•
SBP>180mmHg and/or DBP>120mmHg 의 급격한 혈압 상승과 end-organ damage를 보일 때 (Table 57-2, 특히 Brain, Heart, Aorta, Kidneys, 또는 Eyes에 합병증이 발생하는 경우)
•
목표 혈압 : 첫 1시간내 - MAP 감소가 25% 이내로 낮춘다．
2- 6시간 - 160/100 mmHg 정도로 낮춘다．
24-'48시간 점차 정상 혈압내로 낮춘다．
B. Hypertensive urgency
•
급격한 혈압상승이 있으나, 급성 혹은 악화된 target organ dysfunction이 없을 때
•
BP > 180/120 mm Hg : Indication for parenteral treatment
•
혈압을 떨어뜨리는 응급처치의 임상적 이점은 밝혀지지 않았으며, 가능한 경구약 처방과 함께, 빠른 외래 진료를 권유.
•
24간 내에 조절
•
경구용 약제 사용 :
Captopril 6.25- 25 mg q 6 h
Clonidine 0.1- 0.2 mg hourly, to max 0.8 mg in 24 hr
Labetalol 100--200 mg q 12 h
•
경구용 항고혈압제제
·Captopril (Capril⑧) - 12.5- -25 mg P0 bid/tid (administer 6.25 mg test dose if
CHF). 약효의 발현은 30분 정도 지나서, 최고 효과는 1-..-1시간 30분, 지속시간은 4-'-6시
간임
·Clonidine (Catapres⑧) - 0.2 mg PO, 이완기 혈압이 115 mmHg 이하가 될 때까지 1-2
시간마다 0.1 mg PO 반복. 최대 용량은 0.7 mg. 약효의 발현 시간은 30'--60분, 최대 효
과2'--4시간, 6--8시간지속됨
Nifedipine (Adalat⑧) - 혈압을 낮춰서 급성심근경색이나 뇌중 풍 을 유발할 위험이 있음．
절대로 설하（sublingual route) 투여를 하면 안됨
Labetalol (Trandate) - 100--200 mg PO . 발현 시간 15- -30분, 최고 효과 1-'-3시간，
8-42시간 지속됨
ARB
Cozaar 50/100 mg Larsartan
Kanarb 30/60/120 Fimasartan
aldacton 25mg
Spiracton 50mg
DHP CCB
adalat oros 30mg nifedipine
amosartan Q tab Amlopipine/Losartan/Rosuvastatin
Amodipin 5mg Amlodipine
Cinalong 5/10mg Clindipine
Dukarb 30/10 30/5 Fimasartan/Amlopipine
Norvasc 5/10mg Amlodipine
N-DHP CCB
Herben 90mg 30mg diltiazem
Isoptin 40mg 180mg Verapamil
BB
Alpha-adrenergic blocker
Dilatrend Carvedilol
Harnal D Tamsulosin
Beta-adrenergic blocker
Tenormin 25mg 50mg atenolol
Concor 2.5 5mg bisoprolol
Tepra 40mg propranolol
C. Pathophysiology
•
Biochemical/structural changes in arterial walls require higher arterial pressure
1. Compensate for the increased arterial pressure
2. Trigger mechanical wall stress and endothelial injury
3. Increased permeability, activation of the coagulation
4.
Clinically by hematuria, arterial hemorrhages or exudates on fundus examination
D. Clinical feature
•
혈압 측정 시, resting state에서 양쪽 팔에서 빠르고 연속적으로 측정해야 한다.
•
항고혈압제 섭취하기 전에, 수차례 측정한다.
•
만일 측정된 결과가 다를 시 높은 혈압 기준으로 하며, 다음 측정 때도 같은 쪽 팔의 측정결과를 이용한다.
D1. 흉통 환자에서 Severe HTN이 동반된 경우
(1) 대동맥 박리를 의심해야 하는 경우
•
갑작스런 심한 흉통
: 대개 가슴이 찢어지거나 뜯어지는 듯한 흉통을 호소
: interscapular region으로 방사통 호소
•
Diastolic murmur 가 들리는 경우 : 박리의 1/3에서 나타난다.
•
신경학적 이상소견, 양팔 혈압차가 20mmHg이상 시. 한쪽 팔의 pulse X : 1/4 이하 환자에서만
•
CXR은 대개 비정상이지만, 박리에 특징적인 소견은 적다 (25%만 mediastinal widening)
→ 그러므로 정확히 진단하려면 CT 찍자.
•
ECG 변화는 비특이적이나, 10% 미만에서 STEMI와 비슷한 EKG를 보일 수 있다.
D2. 급성 신경학적 증상 환자에서 Severe HTN이 동반된 경우
•
BP 상승, headache, focal neurologic deficit 이 나타나면
→ Ischemic or Hemorrhagic stroke와 관련있을 것으로 의심한다.
D3. Hypertensive encephalopathy
•
Focal ischemia, bleeding을 배제한 뒤 내릴 수 있는 임상적 진단이다.
•
의식변화, 두통, 구토, 경련, 시각이상, papilledema (대부분) 나타남
•
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)
: 고혈압성 Vasogenic cerebral edema에 의한 현상
: Brain MR에서 posterior lobe에 reversible edema가 특징적이다
H. Peripheral Edema and Severe Hypertension
1. New-onset renal failure
(1) Peripheral edema (2) Oliguria (3) Loss of appetite
(4) Nausea & vomiting (5) Orthostatic changes (6) Confusion
I. Preeclampsia and eclampsia
1. Pre-eclampsia : 재태 연령 20주 이후, SBP 140mmHg 혹은 DBP 90mmHg 이상의 혈압 상승이 최소 4시간 간격으로 2번 측정되는 경우
2. Eclampsia : Pre-eclampsia에서 진행하여, new-onset grand mal seizure이 발생하는 경우
J. Sympathetic Crisis and Severe Hypertension
1. Acute catecholaminergic syndrome : 갑작스런 Clonidine(경구/경피)의 투약중지
2. Pheochromocytoma
3. Sympathomitetic drugs (Cocaine, Amphetamines, phencyclidine(PCP), Lysergic acid diethylamide(LSD)
4. Monoamine oxidase inhibitor(MAOI) 치료 받는 자가 tyramine-containing food 섭취 시
ex) 우울증으로 MAOI 섭취 중인자, 치즈, 초콜렛, 숙성고기, 발효식 이후 hyperadrenergic state
5. Autonomic dysfunction
K. Treatment
항암제 투여중 환자에게 Non-DHP 계 CCB (Diltiazem, verapamil) 사용하면 안 됨
DHP CCB : amlodipine (노바스크), nifedipine (adalat)
K1. Hypertensive emergency 환자
•
Critical care setting에서 BP와 target organ function을 monitor
•
첫 1시간 동안 SBP의 25%를 초과하여 감소시키지 않으며, 다음의 2~6시간 동안 160/100mmHg로 감소시키고, 이후의 24~48시간 동안 혈압을 정상화한다.
•
BP 조절 시에는 뇌, 관상동맥, 신혈관계의 hypoperfusion을 주의
K2. 더 적극적인 혈압 조절이 필요한 경우
(1) Acute aortic dissection
(2) Pheochromocytoma crisis
(3) Severe preeclampsia or eclampsia
(4) Acute intracerebral hemorrhage
* Aortic dissection은 motality와 morbidity에 직접적인 영향을 미치므로 BP와 rate control이 hypoperfusion보다 훨씬 중요
* Hypertensive emergency 질환, 혈압강하제와 관련된 내용이 Tintinalli 9th에 본문과 표로 정리되어 있음.
K3. HTN으로 ED 내원한 환자에게 추천되는 BP 조절 protocol
SBP > 180 mmHg 인 환자에서, BARKH 에 해당하는 질환 급성 합병증이 있을 때만, IV로 혈압조절.
⇒ 그 외는 observation
한 번이라도 혈압이 높았다면, 1주 내에 CV 전문의에게 의뢰 (Long-term HTN이 아닌지 확인 위해)
K4. 특정 질환별 BP 조절 목표
진단 | 치료목표 | 약제 | 위험성 | 비고 |
대동맥박리 | BP와 PR 감소
SBP 100~120, PR <60 | Esmolol bolus 후 지속정주
Labetalol bolus or 지속정주
Nicardipine 지속정주 (b차단제 투여 후)
SNP 지속정주 (b차단제 투여 후) | Esmolol은 천식,COPD에서 위험. test 용량에 견디기 어려우면 diltiazem | 양팔혈압측정 → 높은 것 기준으로.
혈관확장제 사용 전에 b 차단제 투여해야 |
급성폐부종 | BP 20~30%감소
증상완화 | NTG SL, 지속정주
SNP 지속정주
Nicardipine 지속정주
Enalaprilat 정주 | ACEI : 신장기능악화가능, 심근수축력 약화가능
SNP: 신기능저하 또는 24~48시간 이상 사용 시 독성 | |
AMI | 허혈감소, MAP 25%미만감소 | NTG SL, 지속정주
Esmolol 지속정주
Labetalol or metoprolol 정주 | 발기부전치료제 복용환자에서 NTG 금기
CHF, low-output 또는 기타금기증 시 b차단제 금기 | |
교감신경위기 | ||||
ARF | ||||
(전)자간증 | ||||
고혈압 뇌병증 | 1시간내 MAP 20~25%감소 | Labetalol 정주/지속정주
Nicardipine 지속정주 | ||
SAH | SBP<160 | Nicardipine 지속정주
Labetalol 10~20mg 정주 or 지속정주
Esmolol 정주 후 지속정주 | ||
ICH | SBP > 140 mmHg 유지 | |||
뇌경색 | 220/120 이상 시 치료
24시간내 MAP 15%까지 감소 | Labetalol
Nicardipine 5mg/h → 2.5mg/h씩 증량
위 약제로 DBP>140시 SNP |
K5. IV 혈압강하제
K6. Hypertensive emergency 경구 약물
K7. 혈압강하제의 흔한 부작용
<고지혈증 치료 (statin)>
임상적으로 ASCVD 있으면 쓴다
LDL-C > 190 mg/dL
DM with LDL-C > 70 (40~75 yo with LDL-C 70-189 mg/dL)
Estimated 10 year ASCVD risk 7.5%
Risk factor 3개 이상이면 쓴다
수술 전후에 Long term statin 은 끊으면 안 된다.
Statin은 절대 끊으면 안 된다. 끊어야 한다면 수술 당일 하루만
Statin 의 기능 (순서대로) : LDL-C 감소 → 내피세포기능안정화 → 염증감소 → 심근허혈 현상감소 → 불안정 경화반 안정화 → 심혈관계 사건 감소
끊으면 며칠 내로 내피세포 기능이상 발생한다.
