#심전도_ER에서 고혈압약 처방, 먹는 약과 정주약 AHA ACC update
고혈압 및 고지혈증 가이드라인
일반 가이드라인 vs 응급 상황 가이드라인
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일반적인 고혈압 가이드라인과 응급실에서의 고혈압 환자 대응은 전혀 다름.
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강의는 이 두 가지를 모두 다룸.
가이드라인 업데이트 연도 (국가별)
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고혈압
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미국: 2017년
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유럽: 2023년
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한국: 2022년
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고지혈증 (파란색 가이드라인 기준)
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2018년, 2018년, 2022년 (구체적인 구분은 강의에서 확인 필요)
강의 주요 내용
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고혈압 및 고지혈증 가이드라인의 변화를 전반적으로 살펴봄.
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최종적으로 응급실에 온 고혈압 환자 대응 방안을 다룸.
2022 고혈압/고지혈증 가이드라인
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35-40세 이상 성인병 걱정 시 가이드라인 한글판 참고 (무료 다운로드 가능)
고혈압 치료 역사 중요성
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응급실에서 혈압이 200이 넘어도 놔둬도 되는 이유를 이해하기 위해 필요함
역사적 사례: 루즈벨트 대통령 급사
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1945년 루즈벨트 대통령 뇌출혈로 급사
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당시 혈압 300/230 기록
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1950년대까지 고혈압 지식 부족으로 뇌출혈 원인 파악 못함
고혈압 치료의 역사적 관점과 논란
나이에 따른 혈압 상승
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나이가 들면 자연스럽게 혈압이 상승함.
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과거에는 이러한 생리적 현상을 인위적으로 낮추려는 시도가 있었음.
과거 혈압 치료 방법 및 논란
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1950년대에는 혈압을 낮추기 위한 여러 시도가 있었음.
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British Medical Journal, JAMA 등에 관련 논문이 실림.
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과거의 충격적인 치료 사례
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청산가리(소디움 사이오사이어나이)를 사용하여 혈압을 낮추는 시도가 있었음 (현재는 절대 금지).
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1945년 뇌출혈 사망 환자에게서 혈압 강하 효과를 확인한 논문이 발표되기도 함.
혈압 강하에 대한 우려
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젊은 사람들의 고혈압에 대한 우려
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60대 이상에서 혈압이 상승하는 것은 흔하지만, 젊은 사람의 고혈압은 뇌출혈 위험에 대한 논란이 있었음.
고혈압 치료 역사
1950년대 혈압약 미개발 이유
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당시 안전하게 사용할 수 있는 혈압약이 없었음.
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부작용 없는 약물 개발의 어려움.
당시 기대 수명과 고혈압 관리
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1950년대 기대 수명: OECD 국가 60세, 한국 50세, 아프리카 40세.
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고혈압 합병증 발생 나이가 기대 수명과 비슷하여 적극적인 치료 필요성 낮음.
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만성 뇌졸중, 심부전 등의 발생 빈도 낮음.
최초 혈압약: 이뇨제 개발 배경
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혈관 내 혈액량 감소를 통한 혈압 강하 아이디어.
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이뇨제가 최초의 혈압약으로 개발됨.
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설폰계 이뇨제가 사용됨 (개발 경위 추가 확인 필요).
고혈압 치료제 발전사
1970년대까지의 혈압약: 이뇨제
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하이드로사이더사이드 부산물 활용
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클로로사리던, 인다파마이드, 알닥톤 등 개발
자율신경계 발견과 베타 차단제
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자율신경계 연구를 통해 베타 차단제 사용 시작
고혈압 가이드라인 시작
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이뇨제 외 선택지 부재로 이뇨제가 1차 치료제
칼슘 채널 블로커와 ACE 억제제 등장
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1980년대: 칼슘 채널 블로커 (노바스크) 등장
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2000년대: ACE 억제제 등장
1980-90년대 혈압 조절 요법
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페놀민, 노바스크 3제 병용 요법 활용
고혈압 치료제
쌀탄 (Sartan)
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현재 9개의 쌀탄 계열 약물이 사용됨.
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영어 텍스트에서 'Sartan' 표기 시 'r'을 빼면 안 됨 (Satan 연상).
고혈압 약물 분류 (ABCD)
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A: A2 비터 ARB (정확한 명칭 및 작용 기전 추가 확인 필요)
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B: 베타 차단제
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C: 칼슘 채널 블로커
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D: 이뇨제 (Diuretics)
올드 드럭 vs 뉴 드럭
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올드 드럭: 1990년대 이전 사용 약물 (B: 베타 차단제, D: 이뇨제)
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뉴 드럭: 1990년대 이후 사용 약물 (A: A2 비터 ARB, C: 칼슘 채널 블로커)
B+D 조합의 제한적 사용
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혈압 조절 목적으로 베타 차단제 + 이뇨제 조합은 상대적 금기 (Relative Contraindication).
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Relative Contraindication: 구체적인 의미 및 다른 약물 조합과의 비교 필요.
고혈압 치료의 최신 동향
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B+D (베타 차단제 + 이뇨제) 조합 처방 지양:
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더 이상 고혈압 조절 목적으로 B+D만 사용하는 처방은 권장되지 않음.
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고지혈증 및 당뇨 유발 가능성 때문임.
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20년 이상 공부 안 한 의사들이 주로 사용하는 방법임.
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미국 고혈압 가이드라인 변경 (2017):
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고혈압 기준을 130/80 mmHg으로 낮춤.
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140/90 mmHg은 이미 늦었다는 개념.
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조기 비약물적 요법 (생활 습관 개선) 강조.
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초기 병용 요법 권고:
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140/90 mmHg 이상이거나, 130/80 mmHg 이상이면서 심혈관 질환 위험이 높은 경우 초기 병용 요법 고려.
추가 고혈압 치료 및 관리 지침
B+D 조합 주의
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타겟 올간 데미지(Target Organ Damage)가 있는 경우, B (베타 차단제) + D (이뇨제) 조합은 피해야 함.
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B+D 조합은 상대적으로 고지혈증과 당뇨를 유발할 수 있음.
혈압 측정 권고 연령
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대부분의 국가에서 만 20세부터 1년에 한 번 이상 혈압 측정을 권고함.
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젊은 연령층의 고혈압(Young-age hypertension) 증가 추세 때문임.
합병증 유무에 따른 목표 혈압
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합병증이 없는 경우:
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목표 혈압은 140/90 mmHg임.
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합병증이 있는 경우 (마이크로알부민뇨, 좌심실 비대 등):
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약물 치료는 140/90 mmHg부터 시작하되, 목표 혈압은 130/80 mmHg으로 설정하는 것이 좋음.
단일 약제 및 약물 조합 전략
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단일 약제 사용 시 A (A2 수용체 차단제, ARB), C (칼슘 채널 차단제), D (이뇨제) 순으로 고려함.
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베타 차단제는 우선 순위가 낮음.
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혈압 조절이 어려운 경우, A, C, D 약제 조합을 고려하되, 목표 혈압 달성을 위한 최후의 수단으로 사용함.
이차성 고혈압 관리의 중요성
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짜게 먹는 식습관, 스트레스, 비만, 운동 부족, 흡연 등 이차성 고혈압 유발 요인을 적극적으로 관리해야 함.
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생활 습관 개선을 통해 혈압을 낮추는 것이 중요함.
목표 장기 손상의 구체적 예시
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심전도 (ECG) 상 좌심실 비대 (LVH)
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Microalbuminuria (미세알부민뇨)
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eGFR (사구체 여과율) < 90 mL/min/1.73m² (만성 콩팥병 CKD stage 2)
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목표 장기 손상 여부에 따라 혈압 조절 목표 및 치료 전략을 달리 설정해야 함.
고혈압 관리 업데이트
이차성 고혈압 (Secondary Hypertension)
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주로 발생하는 연령대는 EST23 참고
고혈압 가이드라인 참고
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2022 한국 고혈압 진료지침 참고.
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추가적으로 2023 ESH (European Society of Hypertension) 가이드라인 참고하는 것이 좋음.
베타 차단제 (B)
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과거에 비해 사용이 지양되는 추세임.
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이미 사용 중인 환자는 중단하지 않음.
저용량 아스피린
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1차 예방 목적으로 고혈압 환자에게 사용하는 것은 Class 3으로 변경됨.
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새로운 환자에게는 1차 예방 목적으로 처방하지 않음.
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기존에 복용하던 환자는 출혈 위험 때문에 함부로 중단하지 않음.
아스피린 요법의 변화
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Primary prevention 목적으로 아스피린을 새로 시작하지 않음.
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기존에 문제없이 3~5년 이상 복용한 경우, 출혈 위험 감소로 중단할 필요 없음.
클로피더그렐의 역할
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Secondary prevention 목적으로 아스피린 대체 가능.
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Primary prevention 목적으로 아스피린 대체 불가.
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RCT 연구 결과 없음.
항암 치료 환자의 고혈압 관리
항암제와 혈압 상승
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대부분의 항암제가 사이토크롬 또는 PGP 유도체로 작용.
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혈압을 상승시키는 항암제 多.
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180/110 mmHg 초과 시 항암 치료 불가.
혈압 조절 시 주의사항
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레이트가 빠른 APVR 환자에게 헐벤(딜티아젬) 사용 금지.
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암환자 혈압 조절 시 Non-dihydropyridine 계열 약물 고려.
항암 치료와 혈압 관리
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헐벤 (딜티아젬) 사용 금지:
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대부분의 항암제가 약물 상호작용을 일으키기 때문임.
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사이토크롬 P450 효소 억제 및 P-glycoprotein (PGP) 유도 작용 때문임.
고지혈증 치료: 스타틴
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스타틴: 2차 및 1차 예방 모두에 효과적임. 무조건 사용해야 함.
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스타틴 사용 적응증:
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동맥경화성 합병증 발생 시: 검사 결과와 상관없이 스타틴 투여.
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LDL 콜레스테롤 190 mg/dL 이상: 심혈관 질환 위험이 매우 높으므로 즉시 스타틴 투여. 10년 내 심근경색, 뇌졸중, 사망 위험 20% 이상.
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당뇨병 환자: LDL 콜레스테롤 70 mg/dL 기준으로 스타틴 사용 고려. 노숙자가 아니라면 스타틴을 사용해야 함.
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심혈관 질환 위험 인자 3개 이상: LDL 콜레스테롤 70 mg/dL 기준으로 스타틴 사용 고려.
스타틴 사용 기준
LDL 수치 및 위험인자 고려
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LDL이 190 이상이거나 위험인자가 3개 이상이면 스타틴 무조건 사용해야 함.
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위험인자 3개 이상: 10년 내 심근경색, 중풍, 사망 확률 15-20% (한국 기준).
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예시: 45세 이상 남자, 흡연, FBS 105 (IFG).
애매한 경우: Shared decision-making 중요
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주요 심혈관 위험인자가 1-2개인 경우 (5-15% 위험도):
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스타틴 사용 고려하되, 환자와 위험/이득을 상의해야 함.
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환자가 지속적으로 복용할 의향이 있는지 확인해야 함.
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최근 가이드라인에서 Shared decision-making 강조함.
스타틴 지속 복용의 중요성
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콜레스테롤 수치가 정상이 되었다고 스타틴 복용을 임의로 중단하는 것은 매우 위험함.
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"너 한번 죽어 볼래?"와 같은 의미로 받아들여야 함.
스타틴 중단 시 위험성
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장기간 스타틴 복용 후 중단 시 며칠 내에 엔도세리얼 디스펑션(Endothelial Dysfunction, 내피 기능 장애)이 발생할 수 있음.
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피세포 안정화, 염증 감소, 동맥경화 감소 효과가 사라짐.
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심혈관 질환 발생 위험 증가함.
쉐어드 디시저메이킹 (Shared Decision Making) 재강조
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140/90 mmHg 혈압에서 약물 복용 여부가 애매할 경우, 환자와 충분히 논의 후 복용 결정을 내려야 함.
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검사 결과 외에 환자의 상황과 의견을 종합적으로 고려해야 함.
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환자가 약물 복용의 이점을 이해하고 동의할 때 복용을 시작해야 함.
스타틴 관련 추가 정보
스타틴 보험 기준 변경 (한국)
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과거 1년 이내 총 콜레스테롤 240 이상 또는 LDL 140 이상이어야 스타틴 보험 적용됨
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2014년까지 해당 기준 적용
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현재: 최초 적응 시 검사 결과 없이 스타틴 지속 보험 적용됨
수술 전후 스타틴 유지
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Class 1 drug 으로 분류: 수술 전후 절대 중단 금지
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2013/14 미국, 유럽 가이드라인 및 최신 가이드라인에서 강조
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장기 복용 스타틴은 수술 전후에도 지속 복용 권고
스타틴 중단 시 위험
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최소 48-72시간 이상 중단 시 Post-operative MI (수술 후 심근경색) 위험 증가
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통계적으로 유의미한 수준
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리스크 팩터 3-4개 이상 환자: 위암 수술 시에도 아침에 스타틴 복용
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수술 당일 외, 임의로 스타틴 중단하는 것은 권장되지 않음
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발치 등 간단한 시술 위해 일주일 전부터 중단하는 것은 부적절함
스타틴
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스타틴 중단 시 빠르게 Endothelial dysfunction 발생 가능함.
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심각한 합병증 발생 시 (OT/PT 증가, 횡문근융해증) 외에는 금식 등의 이유로 함부로 중단하지 않음.
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장기간 복용 후 콜레스테롤 수치가 정상이 되었다고 임의로 중단하는 것은 매우 위험함.
뇌졸중 환자 혈압 조절 가이드라인
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허혈성 뇌졸중 (혈전용해제 사용):
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혈전용해제 (Thrombolysis, TPA) 사용 예정인 경우, 수축기 혈압 220 mmHg 미만으로 조절.
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단, 150 mmHg 미만으로 과도하게 떨어뜨리지 않도록 주의.
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허혈성 뇌졸중 (혈전용해제 미사용):
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혈전용해제 사용 적응증이 아닌 경우, 혈압이 높아도 2일 동안은 유지.
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무리하게 혈압을 낮추는 것이 오히려 해로울 수 있음 (Class 3).
뇌졸중 종류별 혈압 관리
허혈성 뇌졸중
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혈전용해제 사용 시:
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목표 혈압: 220 mmHg 미만으로 조절하되, 150 mmHg 이하로 떨어뜨리지 않음.
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혈전용해제 미사용 시:
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2-3일 동안은 혈압이 높아도 유지함.
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혈압 조절을 급하게 시도하지 않음.
뇌출혈
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목표 혈압: 220 mmHg 미만 유지
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150-220 mmHg 사이에서는 단기 예후에 큰 차이가 없음.
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220 mmHg 이상일 때만 적극적으로 혈압 조절을 고려함.
항암 치료 환자 혈압 관리 시 주의사항
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항암 치료 중인 환자에게 혈압약 처방 시 헐벤(딜티아젬) 사용 금지.
이스케믹 스트로크 환자 혈압 조절에 대한 최신 업데이트
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최근 업데이트에 따르면, 일부 이스케믹 스트로크 환자에게는 적극적인 혈압 조절이 오히려 해로울 수 있음.
혈압 조절을 하지 않는 것이 좋을 수 있는 경우
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220 mmHg 이상으로 혈압이 상승하지 않은 이스케믹 스트로크 환자
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혈전 용해술(thrombolysis)을 시행하지 않을 환자
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이 경우, 2-3일 동안은 혈압을 적극적으로 낮추지 않는 것이 좋음.
혈압을 급격히 낮추는 것의 위험성
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혈압을 너무 빠르게 떨어뜨리면 페넘블라 존(penumbra zone)에 이스케믹 리전(ischemic lesion)이 늘어날 수 있다는 보고가 있음.
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페넘블라 존: 혈류가 감소되어 기능은 잃었지만, 아직 괴사되지 않은 뇌 조직 영역
응급실에서 스트로크 환자 혈압 조절 시 고려사항
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스트로크 환자의 혈압을 적극적으로 조절하지 않는 것이 최근 경향임.
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혈압을 무리하게 낮추는 것보다 환자 상태를 신중하게 평가하는 것이 중요함.
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혈전 용해술 시행 여부에 따라 혈압 조절 목표가 달라짐.
뇌출혈 시 혈압 조절
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뇌출혈 환자는 적극적인 혈압 조절을 지양함. 특히 발병 후 2~3일 동안은 더욱 그러함.
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혈압 조절을 하지 않을 경우 목표 혈압은 220mmHg 정도임. 180mmHg라고 해서 급하게 혈압을 낮출 필요는 없음.
IV 혈압 조절 대상
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30세 이상 환자 중 다음과 같은 급성 질환 또는 합병증이 있는 경우 IV를 통한 혈압 조절을 고려함:
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급성 질환: 뇌(Brain), 동맥(Artery), 망막(Retina), 신장(Kidney), 심장(Heart) 관련 질환
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합병증: 대동맥 박리(Dissection), 뇌졸중(Stroke), 뇌출혈, 망막 박리(Retinal Detachment), 단백뇨(Proteinuria)를 동반한 급성 신손상(AKI)
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상기 대상이 아닌 경우, 경과 관찰(Observation)을 시행함.
응급실 내원 고혈압 환자
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응급실 내원 환자 중 180mmHg 이상 고혈압 환자가 20~30%를 차지함.
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증상이 없다고 치료를 안해서 만성적으로 합병증이 생기는 경우가 있음.
응급실에서의 일시적 혈압 상승
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스톤, 통증, 외상 등으로 응급실에서 일시적으로 혈압이 상승한 경우, 장기적인 혈압 조절이 필요한 대상인지 연구된 바는 아직 없음.
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1회성 혈압 상승이라도 1~2주 내에 만성적인 혈압 조절 필요성을 전문가에게 평가받도록 외래 진료 권고.
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무증상 고혈압 환자
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응급실에서 적극적인 IV 혈압 강하 치료는 도움이 되지 않는 경우가 많음.
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B.A.R.K.H(급성 질환) 동반 X → 외래 추적 관찰만으로 충분.
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IV 혈압 강하 X
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에리다노 스터디 (Eridano Study)
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무증상 고혈압 환자에 대한 적극적인 추적 관찰이 장기적인 결과에 미치는 영향 연구.
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프로스펙티브 관찰 연구 진행 중.
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아직 결과 발표 X (내후년 예상).
응급실 혈압 관리
목표 혈압
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일반적인 경우: 110이 목표임.
스트로크 환자 목표 혈압
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220으로, 일반적인 경우보다 약간 더 높음.
만성 고혈압 의심 시
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혈압이 높더라도 급성 합병증(acute complications)이 없다면, 1~2주 안에 고혈압 전문 클리닉 진료를 권장함.
