#심전도_ER에서 고혈압약 처방, 먹는 약과 정주약 AHA ACC update
고혈압 및 고지혈증 가이드라인
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일반적인 고혈압 가이드라인과 응급실에서의 고혈압 환자 대응은 전혀 다름.
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혈압 측정 시, resting state에서 양쪽 팔에서 빠르고 연속적으로 측정해야 한다.
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항고혈압제 섭취하기 전에, 수차례 측정한다.
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만일 측정된 결과가 다를 시 높은 혈압 기준으로 하며, 다음 측정 때도 같은 쪽 팔의 측정결과를 이용한다.
가이드라인 업데이트 연도 (국가별)
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고혈압
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미국: 2017년
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유럽: 2023년
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한국: 2022년
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고지혈증 (파란색 가이드라인 기준)
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2018년, 2018년, 2022년 (구체적인 구분은 강의에서 확인 필요)
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가이드라인 한글판 참조 (무료 다운로드 가능함)
고혈압 치료제 종류
Sartan
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현재 9개의 쌀탄 계열 약물이 사용됨.
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영어 텍스트에서 'Sartan' 표기 시 'r'을 빼면 안 됨 (Satan 연상).
고혈압 약물 분류 (ABCD)
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A: A2 비터 ARB (정확한 명칭 및 작용 기전 추가 확인 필요)
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B: 베타 차단제
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C: 칼슘 채널 블로커
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D: 이뇨제 (Diuretics)
고혈압 치료의 최신 동향
B+D (베타 차단제 + 이뇨제) 조합 처방 지양
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더 이상 고혈압 조절 목적으로 B+D만 사용하는 처방은 권장되지 않음.
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특히 Target organ damage가 있는 경우는 B+D 조합은 피해야 함
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B+D조합은 상대적으로 고지혈증 및 당뇨 유발 가능성 때문임.
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20년 이상 공부 안 한 의사들이 주로 사용하는 방법임.
미국 고혈압 가이드라인 변경 (2017)
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고혈압 기준을 130/80 mmHg으로 낮춤. 140/90 mmHg은 이미 늦었다는 개념.
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130/80 부터 고혈압으로 보는 게 장기적으로 좋다
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조기 비약물적 요법 (생활 습관 개선) 강조.
초기 병용 요법 권고
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140/90 mmHg 이상이거나, 130/80 mmHg 이상이면서 심혈관 질환 위험이 높은 경우(10%이상) 초기 병용 요법 고려.
혈압 측정 권고 연령
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대부분의 국가에서 만 20세부터 1년에 한 번 이상 혈압 측정을 권고함.
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20세부터 선별검사, 2년마다 진료실 혈압측정, 40세 이후 1년마다 측정
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젊은 연령층의 고혈압(Young-age hypertension) 증가 추세 때문임.
합병증 유무에 따른 목표 혈압
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합병증이 없는 경우: 목표 혈압은 140/90 mmHg임.
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합병증이 있는 경우 (마이크로알부민뇨, 좌심실 비대 등): 약물 치료는 140/90 mmHg부터 시작하되, 목표 혈압은 130/80 mmHg으로 설정하는 것이 좋음.
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Target organ damage가 있으면 2개 이상 약의 low-dose combination (B+D는 제외)
단일 약제 및 약물 조합 전략
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단일 약제 사용 시 A (Angiotensin 2 차단제, ARB), C (칼슘 채널 차단제), D (이뇨제) 순으로 고려함.
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베타 차단제는 우선 순위가 낮음.
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혈압 조절이 어려운 경우, A, C, D 약제 조합을 고려하되, 목표 혈압 달성을 위한 최후의 수단으로 사용함.
이차성 고혈압 관리의 중요성
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짜게 먹는 식습관, 스트레스, 비만, 운동 부족, 흡연 등 이차성 고혈압 유발 요인을 적극적으로 관리해야 함.
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생활 습관 개선을 통해 혈압을 낮추는 것이 중요함.
목표 장기 손상의 구체적 예시
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심전도 (ECG) 상 좌심실 비대 (LVH)
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Microalbuminuria (미세알부민뇨)
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eGFR (사구체 여과율) < 90 mL/min/1.73m² (만성 콩팥병 CKD stage 2)
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목표 장기 손상 여부에 따라 혈압 조절 목표 및 치료 전략을 달리 설정해야 함.
고혈압 가이드라인
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2022 한국 고혈압 진료지침 참고.
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추가적으로 2023 ESH (European Society of Hypertension) 가이드라인 참고하는 것이 좋음.
베타 차단제 (B)
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과거에 비해 사용이 지양되는 추세임.
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이미 사용 중인 환자는 중단하지 않음.
저용량 아스피린
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1차 예방 목적으로 고혈압 환자에게 사용하는 것은 Class 3으로 변경됨.
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새로운 환자에게는 1차 예방 목적으로 처방하지 않음.
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기존에 복용하던 환자는 출혈 위험 때문에 함부로 중단하지 않음.
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Primary prevention 목적으로 아스피린을 새로 시작하지 않음.
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기존에 문제없이 3~5년 이상 복용한 경우, 출혈 위험 감소로 중단할 필요 없음.
클로피더그렐의 역할
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Secondary prevention 목적으로 아스피린 대체 가능.
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Primary prevention 목적으로 아스피린 대체 불가.
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RCT 연구 결과 없음.
항암 치료 환자의 고혈압 관리
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대부분의 항암제가 사이토크롬 또는 PGP 유도체로 작용.
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혈압을 상승시키는 항암제 多.
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180/110 mmHg 초과 시 항암 치료 불가.
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헐벤 (딜티아젬) 사용 금지:
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대부분의 항암제가 약물 상호작용을 일으키기 때문임.
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사이토크롬 P450 효소 억제 및 P-glycoprotein (PGP) 유도 작용 때문임.
혈압 조절 시 주의사항
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레이트가 빠른 APVR 환자에게 Herben (Diltiazem) 사용 금지.
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암환자 혈압 조절 시 Non-dihydropyridine 계열 약물 고려.
고지혈증 치료: 스타틴
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스타틴: 2차 및 1차 예방 모두에 효과적임. 무조건 사용해야 함.
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스타틴 사용 적응증:
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동맥경화성 합병증 발생 시: 검사 결과와 상관없이 스타틴 투여.
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LDL 콜레스테롤 190 mg/dL 이상: 심혈관 질환 위험이 매우 높으므로 즉시 스타틴 투여. 10년 내 심근경색, 뇌졸중, 사망 위험 20% 이상.
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당뇨병 환자: LDL 콜레스테롤 70 mg/dL 기준으로 스타틴 사용 고려. 노숙자가 아니라면 스타틴을 사용해야 함.
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심혈관 질환 위험 인자 3개 이상: LDL 콜레스테롤 70 mg/dL 기준으로 스타틴 사용 고려.
스타틴 사용 기준
LDL 수치 및 위험인자 고려
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LDL이 190 이상이거나 위험인자가 3개 이상이면 스타틴 무조건 사용해야 함.
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위험인자 3개 이상: 10년 내 심근경색, 중풍, 사망 확률 15-20% (한국 기준).
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예시: 45세 이상 남자, 흡연, FBS 105 (IFG).
애매한 경우: Shared decision-making 중요
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주요 심혈관 위험인자가 1-2개인 경우 (5-15% 위험도):
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스타틴 사용 고려하되, 환자와 위험/이득을 상의해야 함.
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환자가 지속적으로 복용할 의향이 있는지 확인해야 함.
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최근 가이드라인에서 Shared decision-making 강조함.
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140/90 mmHg 혈압에서 약물 복용 여부가 애매할 경우, 환자와 충분히 논의 후 복용 결정을 내려야 함.
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검사 결과 외에 환자의 상황과 의견을 종합적으로 고려해야 함.
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환자가 약물 복용의 이점을 이해하고 동의할 때 복용을 시작해야 함.
스타틴 지속 복용의 중요성
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콜레스테롤 수치가 정상이 되었다고 스타틴 복용을 임의로 중단하는 것은 매우 위험함.
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스타틴 중단 시 빠르게 Endothelial dysfunction 발생 가능함.
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심각한 합병증 발생 시 (OT/PT 증가, 횡문근융해증) 외에는 금식 등의 이유로 함부로 중단하지 않음.
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장기간 복용 후 콜레스테롤 수치가 정상이 되었다고 임의로 중단하는 것은 매우 위험함.
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내피세포 안정화, 염증 감소, 동맥경화 감소 효과가 사라짐.
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심혈관 질환 발생 위험 증가함.
수술 전후 스타틴 유지
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Class 1 drug 으로 분류: 수술 전후 절대 중단 금지
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2013/14 미국, 유럽 가이드라인 및 최신 가이드라인에서 강조
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장기 복용 스타틴은 수술 전후에도 지속 복용 권고
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최소 48-72시간 이상 중단 시 Post-operative MI (수술 후 심근경색) 위험 증가
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통계적으로 유의미한 수준
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리스크 팩터 3-4개 이상 환자: 위암 수술 시에도 아침에 스타틴 복용
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수술 당일 외, 임의로 스타틴 중단하는 것은 권장되지 않음
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발치 등 간단한 시술 위해 일주일 전부터 중단하는 것은 부적절함
스타틴 보험 기준 변경 (한국)
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과거 1년 이내 총 콜레스테롤 240 이상 또는 LDL 140 이상이어야 스타틴 보험 적용됨
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2014년까지 해당 기준 적용
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현재: 최초 적응 시 검사 결과 없이 스타틴 지속 보험 적용됨
