A. Introduction and Epidemiology
1.
Acute urinary retention (AUR)은 갑자기 발생하는 소변 배출의 문제, 하복부 팽만 및 통증을 일으키는 흔한 비뇨기과적인 응급으로 남성 노인에서 BPH에 의한 경우가 흔하다.
2.
여성에서는 남성보다 유병율이 낮고, 원인으로는 bladder mass, uterine prolapse, gynecologic surgery에 의한 경우가 많다.
B. Pathophysiology
1.
소변을 보는 과정은 high cortical neurologic(교감, 부교감, 체성신경)과 근육기능의 통합과 협조로 이루어진다.
2.
Bladder detrusor muscle의 contraction + bladder neck의 internal sphincter, urethral sphincter의 relaxation으로 배뇨가 이루어진다.
3.
Chronic decompensation of urination 경우 detrusor muscle의 수축력 감소가 현저해지며 acute decompensation에 비해 large residual urine volume 발생한다.
C. Clinical features
C1. 요 저류를 일으키는 원인분류
표92-1~3 참조
•
요 저류 환자에 있어서 전립선암, 방광암, 요로결석, 카테터 삽입 여부, 요도 손상, 방광 탈출, 전립선 수술력, 골반 방사선 치료의 병력, 새롭게 복용하는 약물, 신경학적 병력, 척수손상의 병력, 척추 마취 병력 에 대한 확인이 필요하다.
•
열과 저혈압은 요 저류보다는 감염과 패혈증을 더 의심해야 한다.
•
고혈압, 빈맥, 빈호흡의 경우에는 통증에 의해 발생한 것으로 생각할 수 있으며 방광압을 낮춰줌으로서 해소될 수 있다.
•
빈약한 환자(lean patients)의 경우에는 복부 전반 신체 진찰을 통해 늘어난 방광을 포함한 painful mass 여부를 확인해야 한다
•
성기 진찰을 통해 포경, 감돈포경, 요도의 협착 및 요도, 성기의 외상 여부를 확인해야 한다.
•
직장수지검사를 통해 전립선, anal tone, 회음부 감각, 전립선 비대 여부, 변비 여부와 종양 여부를 확인해야 하며 전립선이 딱딱하거나 결절이 만져질 경우 전립선 암에 대한 검사를 시행해야 한다.
•
여성의 경우 골반진찰을 통한 감별이 필요하며 방광팽창이 해결될 경우 재차 진찰을 통해 원인을 감별해야 한다.
•
신경학적 진찰 역시 요구된다.
표 92-1 급성 요로 폐색의 성별 특이 원인
남성 | 여성 |
폐색성 원인 | 폐색성 원인 |
양성 전립선 비대증* | 방광류(cystocele) |
전립선암 | 난소 종양 |
포경(phimosis) | 자궁 종양 |
감돈포경(paraphimosis) | 수술 관련 원인 |
요도구 협착(meatal stenosis) | 요실금 수술 |
요도 압박(urethral strangulation) | 감염성 원인 |
감염성 원인 | 골반 염증성 질환(PID) |
전립선염 |
* 가장 흔한 원인.
표 92-3 요저류와 관련된 약물
분류 | 분류 |
알파‑아드레날린 작용제 | 카바마제핀 |
암페타민 | 충혈 제거제 |
안드로겐 | 에스트로겐 |
마취제 | 하이드랄라진 |
항콜린제 | 근이완제 |
항히스타민제 | 비스테로이드성 소염제(NSAID) |
파킨슨병 치료제 | 아편계 진통제 |
항정신병제 | 프로게스테론 |
진경제 | 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) |
벤조디아제핀 | 사환계 항우울제 |
베타‑아드레날린 작용제 | 삼환계 항우울제 |
칼슘통로 차단제 |
D. Diagnosis
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Bedside US로 간단하게 요 저류 확인 가능하다.
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요로감염 확인위해 요 배양검사가 필요하다.
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육안적 혈뇨의 경우 감염, 방광 결석, 요로계 신생물의 가능성을 의심해야 한다.
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카테터 삽입에 의한 2차적 손상의 경우, 일반적으로 육안적 혈뇨는 시간이 지나면서 호전된다.
•
다량의 혈뇨나 패혈증이 의심될 경우 CBC를 반드시 검사해야 한다.
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요 저류가 오랫동안 지속되는 경우 신기능의 장애와 전해질 불균형을 확인하기 위한 신장기능 및 혈청 전해질 검사가 필요하다.
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골반, 복부 종괴, 요로 결석 및 수신증의 감별을 위해 초음파 및 CT를 시행할 수 있으나 카테터 유치를 통해 요저류가 해결되면 기본적으로 시행하지는 않는다.
•
Cauda Equina SD 이나 척추 압박을 감별하기 위한 영상 검사를 시행할 수 있다.
D1. 방광 Overdistention을 확인하는 방법
(1) 방광 초음파(Bladder ultrasound)
잔뇨량 (Post-void residual, PVR) 측정•
초음파를 이용하여 방광 내 남아있는 소변의 양을 확인
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400~500mL 이상의 잔뇨량이 지속되면 과팽창 가능성이 높음
•
1000mL 이상이면 심각한 방광 과팽창 상태
방광 직경 및 용적 평가•
방광이 과도하게 확장된 경우 팽창된 방광의 직경이 증가
•
방광벽의 두께가 변화하거나 신장(수신증 유발)이 동반될 수 있음
(2) 도뇨(Foley catheter 삽입 후 소변량 측정)
Foley catheter를 삽입한 후 방광에서 배출된 소변량을 측정하여 Overdistention 여부를 판단•
800mL 이상 배출되면 방광 과팽창 상태로 간주
•
1000mL 이상이면 심한 과팽창이며, 방광 근육 손상 위험이 있음
D3. 방광 과팽창(Overdistention)으로 인한 위험성
방광 근육 손상(Detrusor atony, 배뇨근 무력증)•
방광이 과도하게 늘어나면 배뇨근이 손상되어 수축력이 감소
•
심한 경우 **영구적인 방광 기능 저하(방광 무력증)**로 이어질 수 있음
반복적인 요폐 및 잔뇨 증가•
신경 손상으로 인해 자연 배뇨 기능이 저하됨
수신증(Hydronephrosis) 및 신부전(Renal failure) 위험 증가•
방광에 소변이 가득 차서 소변이 신장까지 역류하면 수신증이 발생
•
장기간 지속될 경우 신장 기능이 저하되어 신부전으로 진행할 수 있음
반복적인 요로 감염(UTI) 및 방광염•
소변이 정체되면 세균 감염 위험이 증가하여 반복적인 요로 감염 및 방광염 발생
E. Treatment
E1. 즉각적인 방광 감압 (소변 배출)
급성 요폐 환자는 방광이 과도하게 팽창하여 심한 통증과 신장 손상 위험이 있으므로 즉시 소변을 배출해야 합니다.
(1) Urethral catheterization technique
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Standard 14F~18F foley 카테터에 실패할 경우 (18Fr 실패 시 작은 Fr로 시도) 단단하고 각 Coude catheter의 사용이 성공적일 수 있다.
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Catheter ballon 시 심한 통증을 호소하면, 요도 손상의 가능성이 있으며, 배뇨가 잘 안 될 수 있다.
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만일 카테터 유치 후 육안적 혈뇨가 발생하거나 통증이 심할 경우 카테터를 제거하고 재시도를 피해야 한다.
•
유치기간은 단기간은 1~3일, 장기는 1주일 이상
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카테터 삽입 후 환자의 상태를 평가하여 원인을 파악하고, 추가적인 치료를 결정
(2) Suprapubic catheterization
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외상이 없거나 해부학적인 이상소견 없는 환자들 중 요도를 통한 카테터 유치가 불가능한 경우 극심한 통증이 있으며 방광이 심하게 팽창되어 있을 경우 고려할 수 있다.
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초음파를 이용하여 시행할 경우 합병증 발생확률은 낮다.
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22G spinal needle을 이용하여 midline을 따라 pubic symphysis 3~4cm 상방 위치에서 수직에서30도 가량 눕혀 아랫방향을 향하게 needle을 삽입한다.
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요도 협착, 전립선 비대증으로 인해 카테터 삽입이 어려운 경우, 복부를 통해 방광에 직접 천자(바늘 삽입)하여 소변을 배출하는 방법.
•
장기간 배뇨가 어려운 경우 영구적 천자 도관을 삽입할 수도 있다.
E2. 원인 치료
요폐의 원인에 따라 추가적인 치료가 필요.
(1) 전립선 비대증 (BPH, Benign Prostatic Hyperplasia)
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약물치료
◦
알파 차단제 (Tamsulosin, Alfuzosin) → 전립선 및 방광경부의 근육을 이완시켜 소변 배출을 원활하게 함
◦
5α-환원효소 억제제 (Finasteride, Dutasteride) → 전립선 크기를 줄이는 효과
•
수술적 치료
(2) 신경인성 방광 (Neuropathic bladder)
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뇌졸중, 척수 손상, 당뇨병성 신경병증 등이 원인일 경우 근본적인 신경학적 치료가 필요합니다.
•
자가 도뇨 (Clean Intermittent Catheterization, CIC) → 환자가 직접 일정 시간마다 카테터를 삽입하여 배뇨
(3) 요도협착 (Urethral stricture)
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원인이 요도 협착인 경우, 요도 확장술, 스텐트 삽입, 요도 성형술 등의 치료가 필요할 수 있습니다.
(4) 약물 유발성 요폐
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*항콜린성 약물(항우울제, 항히스타민제, 파킨슨병 치료제 등)**이 원인일 경우 약물 중단 또는 변경이 필요합니다.
(5) 감염 및 염증
•
급성 전립선염, 방광염 등으로 인해 요폐가 발생했다면 항생제 치료 및 항염증 치료가 필요합니다.
E3. 추가적인 예방 및 관리
요폐가 재발할 위험이 있는 경우, 장기적인 관리가 필요합니다.
① 생활 습관 조정
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수분 섭취 조절 (과도한 수분 섭취 또는 탈수를 피하기)
•
과음 피하기 (알코올은 방광 기능을 저하시킬 수 있음)
•
변비 예방 (변비가 있으면 방광 압박이 심해질 수 있음)
② 정기적인 방광 및 전립선 검사
•
전립선 비대증이나 신경인성 방광이 있는 경우, 주기적인 비뇨기과 검사 및 초음파 검진이 필요합니다.
E4. 즉각적인 Foley catheter 삽입이 필요한 경우
모든 급성 요폐 환자는 초기 치료로 Foley catheter 삽입이 필요합니다.다만, 삽입 후 바로 제거할지 유지할지는 원인과 환자의 상태에 따라 결정됩니다.
(1) Foley catheter를 지속적으로 유지해야 하는 경우
1.
배뇨 기능이 정상적으로 회복되지 않을 가능성이 높은 경우
•
*심한 전립선 비대증(BPH)**으로 인해 자연 배뇨가 어려운 경우
•
*요도 협착(Urethral stricture)**으로 인해 반복적인 요폐가 예상되는 경우
•
방광 수축력이 감소된 신경인성 방광(Neurogenic bladder) 환자
2.
반복적인 요폐 발생 위험이 높은 경우
•
Foley catheter를 제거한 후에도 소변이 잘 나오지 않거나, 잔뇨량이 많을 때
•
이전에도 요폐가 반복적으로 발생했던 환자
3.
신장 기능 저하 또는 방광 기능 손상 위험이 있는 경우
•
*방광이 과도하게 팽창(overdistension)**되어 방광 기능이 손상될 가능성이 있는 경우
•
*신장 손상(수신증, 신부전 등)**이 동반된 경우
4.
수술 또는 치료 전후 필요할 때
•
전립선 수술(TURP, 레이저 전립선 절제술 등) 전후
•
척추마취, 전신마취가 필요한 수술을 앞두고 있는 경우
•
급성 전립선염(acute prostatitis)으로 요폐가 발생한 경우
5.
환자가 스스로 배뇨하기 어려운 상태
•
의식 저하(혼수 상태, 중증 질환, 중증 신경 질환 등)
•
심한 근육 약화(뇌졸중, 척수손상, 중증 파킨슨병 등)
•
자가 도뇨가 어려운 경우 (손 기능 장애 등으로 인해 스스로 카테터를 사용할 수 없는 경우)
(2) Foley catheter를 조기 제거할 수 있는 경우
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급성 요폐 원인이 일시적인 경우 (약물 부작용, 일시적 감염 등)
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도뇨 후 방광 기능이 정상적으로 회복된 경우
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잔뇨량이 적고, 반복적인 요폐 위험이 낮은 경우
⇒ 이 경우, Foley catheter 삽입 후 1~2일 내에 제거하고, 자연 배뇨가 가능한지 확인하는 **트라이얼 오브 보이딩(Trial of voiding, TOV)**을 시행
E5. Postcatheterization care
(1) 최소 4시간 이상 요 배출양을 확인한다.
: 환자가 오랜 시간에 걸쳐 요폐색이 있었을 경우 신부전증 발생 위험성이 높아지므로
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AKI의 위험인자
◦
800~1500ml가 배뇨 됐을 경우
◦
prior renal insufficiency
◦
심부전
◦
의식 변화
◦
ICU care가 필요한 환자의 경우
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저명한 BUN, Cr 상승이 있는 경우 입원이 필요하다.
(2) 예방적 항생제나 무증상 세균뇨 치료를 위한 항생제는 권장되지 않는다.
(3) beta-blocker로 방광의 평활근을 이완시켜 요류의 저항을 감소시킬 수 있다
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beta-blocker : Alfuzosin, 10mg qd / Tamsulosin 0.4mg qd
→ 고령의 환자에서는 기립성 저혈압을 유발할 수 있다.
F. Disposition and follow up
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대부분의 환자는 카테터를 유치한 상태로 퇴원 후 비뇨기과 외래를 방문하면 된다. (1~3일 후)
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발열, 증상의 재발, 반복적인 구토, 복통, 소변양 감소, 성기의 통증이 있는 경우 ED 재내원 필요성에 대한 교육이 필요하며, 성기 통증이 있는 경우에는 요도 근위부로의 balloon 이동의 가능성 있다.
•
절박뇨, 방광경련 등의 증상이 있을 경우 oxybutynin 2.5mg po(anticholinergic properties)으로
조절할 수 있으며 카테터 유치 후 소변이 새는 것은 특별한 치료가 없으며 굵은 카테터로 대체해도
일반적으로 효과는 없다.
G. Special considerations
G1. Urine leakage around a suprapubic catheter
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Suprapubic catheter의 leakage의 원인으로는 bladder spasm 등을 포함한다.
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이 증상은 카테터 obstruction을 유발하는 bladder spasm, 감염, 요로결석에 의해 악화될 수 있다.
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Urologist에게 consult가 필요하다.
G2. Females with urinary retention
(1) 여성에서는 상대적으로 흔하지 않으며 일반적으로 부인과적인 문제에 기인하며 신경인성으로도 발생 가능하다.
(2) -blocker은 여성의 요저류에서 도움이 되지 않는다.
G3. Gross hematuria and clot retention
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육안적 혈뇨는 혈괴의 저류를 일으키고 급격한 방광의 팽창으로 인한 고혈압, 빈맥, 통증이 발생할 수 있다.
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치료는 20~24F triple lumen 카테터를 유치하여 색이 맑아질 때까지 식염수로 irrigation을 시행
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재발 및 방광경을 통한 혈괴 제거가 필요할 수 있어 일반적으로 입원한다.
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Coagulopathy가 동반된 육안전 혈뇨가 있는 환자는 coagulopathy 교정 및 입원이 필요하다.
