환자들 중에 전립선 등의 이유로 소변을 잘 못보다가, Foley 등을 넣었을 때 막힌게 뚫리면서 안에 차있던 소변들이 많이 나오는 경우가 있다.
응급실로도 가끔 소변을 못봐서 방문하는데, 이럴 때 폴리를 넣어서 많은 양의 소변이 해소가 되면 환자도 편해지고 필자의 마음도 편해지는 행복한 순간(?)이다.
물론 이렇게 뿌듯하게 마무리가 되면 다행이지만, 간혹 몇몇 환자들은 요폐색이 해소가 된 후에도 문제가 생기기도 하는데, 그 중 대표적인 것중 하나가 폐쇄(폐색)후 이뇨 현상 (Postobstructive diuresis, POD) 이다.
실제로 가끔 입원환자 중에서도 볼 수가 있는데, 아는만큼 보인다고, 이 상황에 대해서 이해하고 있어야 추후 처치하는데 있어 문제가 없을 것이다.
딱 정확한 가이드라인은 찾기가 힘들어 Uptodate 및 Urologynews.uk.com 사이트를 참조하여 정리하였으나, 각 자료들마다 편차는 조금씩 있다.
1. 개요
장기간의 요로 폐쇄가 해소된 후 과도한 소변이 배출되는 현상이다. 원인은 다양하나 주로 요관폐색, 혹은 방광폐색 등의 해소가 있겠다.
소변이 많이 빠져나가게 되면서 우리 몸에서는 쌓였던 소변이 다 나왔음에도 불구하고 지속적으로 많은 양의 소변을 배출하게 된다
그로인해 탈수, 혹은 전해질 불균형 등이 생기게 되기 때문에 이러한 현상에 대한 주의깊은 관찰이 필요하다
다만 급성 요폐색 (Acute urinary retention) 에서는 그렇게 흔하지 않으며, 만성으로, 장기간동안 요폐색이 진행된 경우에서 흔한편이다.
출처: https://www.urologynews.uk.com/features/features/post/a-guide-for-the-assessment-and-management-of-post-obstructive-diuresis
POD가 생기는 Mechanism은 위의 사진과 같이 생각되고 있다.
폐색으로 인핸 축적된 체내 수분 (fluid overload), 전해질 (나트륨) 등이 어쨌든 갑자기 소실 되면서 전해질 등이 불균형을 일으키게 되고 이러한 불균형은 이뇨를 촉진시키게 된다.
또한 요소(urea)가 축적되면서 이는 삼투이뇨 (osmotic diuresis)를 발생시킨다
아울러 사구체나 세뇨관 손상 (Tubular dysfunction) 등으로 인해 소변 농축하는 능력이 떨어지게 되며, Collecting duct이 Antidiuretic hormone에 반응하는데에도 문제가 생기게 되면서 다량의 이뇨가 지속된다.
위의 여러 요소들이 상호작용을 하면서 POD를 일으키는 것으로 생각되고 있으며 보통은 다뇨현상이 나타나다가 정상으로 회복이 된다.
즉, 요로폐쇄로 인해 생긴 여러 문제들을 회복하기 위한 신체의 하나의 반응이라고 생각하면 되며, 다만 이런 과정에서 전해질 불균형, 탈수 등등의 문제를 일으킬 수 있기 때문에 주의깊은 관찰이 필요하다.
2. 증상과 검사
어떤 환자가 POD로 진행될지 예측하는건 어렵다.
Lab에서도 Initial Creatine, Urea, Electrolyte 등도 POD의 중증도와는 상관이 없다고 기술되하고 있다.
다만 어떤 연구에서는 Renal insufficiency, Heart failure, 아니면 CNS system depression 등이 있거나 어지러움이 있는 환자에 있어서 추후 POD가 진행될 수 있는 위험인자 정도로 고려할 수 있다고 한다.
결국 가장 중요한것 시간당 소변이 얼마나 나오는가 이다. 주로 요로폐색 교정 후 시간당 200cc/hr 이상의 소변이 지속적으로 나오면 POD를 임상적으로 진단할 수 있다.
Urologynews에서는 24시간 내로 Peak를 찍고 보통 14일째 정도 될때 안정된다고 하고 있다.
하지만 "Halbgewachs의 Postobstructive diuresis" 라는 자료에서는 생리적인 POD의 경우는 주로 24시간내에 좋아지며, 병적인 POD라면 48시간이 지나도록 이러한 경향이 지속되는 것이라고 기술하고 있다.
출처: Halbgewachs C, Domes T. Postobstructive diuresis: pay close attention to urinary retention. Can Fam Physician. 2015 Feb;61(2):137-42. PMID: 25821871; PMCID: PMC4325860.
뭐, 어찌되었든 간에, 24시간 이상동안은 긴장하면서 지켜보아야 할 듯하다.
3. 치료
POD의 치료 등에 대한 가이드라인은 아직 완전하게 확립되지는 않았지만, 내용은 간단하다.
결국 다량의 소변이 배출되는 만큼 다량의 수분을 섭취하는 것이다.
I/O를 약 4~6시간 간격으로 체크하면서 탈수가 되지 않는지 확인을 해야하며, 탈수라면 더 많은 양의 수분섭취가 필요하다.
아울러 정기적인 전해질 검사를 통해 전해질이 문제가 있지 않은지도 체크해야 한다.
위의 자료인 Colin Halbgewachs의 Postobstructive diuresis에 따르면 12시간, 혹은 그보다 짧게 Electrolyte, urea, Creatinine 등등의 혈액검사를 하면서 경과관찰 하기를 권장하고 있으며, 매일 체중을 재서 변화가 있는지를 체크도 한다.
아울러 소변에서도 Na level 을 확인하여 만일 40mEq/L보다 높은지도 확인하여 Renal tubular injury 여부도 의심을 해보고, Urine specific gravity 등을 통해 Urine osmolarity 등을 측정하여 Kidney의 농축능 여부도 체크해볼 수 있다.
뭐, 이러한 부분에서 조금 어렵다면, 종합병원이라면 신장내과나 내과 선생님들과 같이 협의해가면서 조절하면 조금 더 수월할 것이다.
요약하자면
•
만성 요폐색이 있었던 환자는 치료 후 POD가 생길수도 있다는 것을 고려해야 한다는것.
•
시간당 200cc/hr 이상의 소변량이 나오는지 확인해야한다는 것.
•
POD가 있으면 I/O와 함께 주기적인 전해질 검사 등 Close monitoring을 해야한다는 것.
정도가 핵심이 되겠다.
추후에는 I/O 등을 어떤식으로 보는지 등도 적어보도록 다짐하며, 이 글을 마친다
