T37. Procedural Sedation and Analgesia (PSA)

A. Introduction

Procedural sedation은 진정제나 해리성 마취제를 사용하여 심장과 호흡기능을 유지하면서 의식수준을 떨어뜨려 시술 중에 일어날 수 있는 환자의 반응이나 나쁜 기억들을 줄이거나 없앨 목적으로 시행되는 것

B. Sedation level

B1. 최소 진정 (Minimal sedation)

•

긴장감이 사라지고 언어자극에 정상반응하거나 때때로 조금 느리게 반응하는 정도를 말한다.

•

환자의 협조가 필요하며, 통증은 국소마취로 조절되는 술기에 사용

B2. 중등도 진정 (Moderate sedation)

•

의식수준이 떨어지지만 언어자극 혹은 촉각자극에 느리지만 목적성을 띤 행동으로 반응을 보이는 것

•

환자는 주로 눈을 감고 있으며, 언어에 느리게 반응함.

•

Airway, cardiovascular function은 적절하게 유지됨.

(1) 해리진정

•

중등도 진정의 한 형태

•

대뇌피질중추가 감각 자극을 받는 것이 불가능하지만 심폐기능과 반응은 보존이 되어 있는 상태

•

Ketamine이 가장 흔히 쓰이는 해리성 진정제

B3. 깊은 진정 (Deep sedation)

•

반복적이거나 통증자극을 주어야만 목적성을 띈 행동으로 반응을 나타낸다.

•

깊게 의식수준이 떨어진 상태.

•

환자의 무반응과 근이완제를 필요로 하는 통증이 수반되는 술기가 필요한 상태에서 시행

B4. 전신 마취 (General anethesia)

C. Clinical approach to procedural sedation

C1. Patient evaluation

•

약물 혹은 알콜중독 환자들은 의식 수준의 저하가 동반되어 있고 저산소증과 저호흡의 위험도가 증가

•

중독 환자에서는 가능하면 의식수준이 회복될 때 까지 PSA를 지연 시키는 것이 좋다.

•

응급실에서 시간을 다투는 술기를 시행할 때 금식 시간을 고려할 필요는 없다.

C2. Procedural sedation monitoring

•

진정수준에 따라 결정되어야 함.

•

한 번의 약물이 투입될 때마다 환자의 반응을 확인해야 하며, 용량이 더 필요한지, 적절한 개입을 시도해야 한다.

•

Moderate 이상부터는 지속적인 monitoring이 필요하다.
BP는 5분마다, HR과 Saturation은 지속적 모니터링이 되어야 한다.

•

Capnography
① 비정상적인 호흡과 개입에 대한 효과를 평가할 수 있으며, 호흡의 변화 양상 또한 확인할 수 있다.
② PETCO2가 50mmHg를 넘거나 10mmHg 이상 증가한다면 Hypoventilation을 의미한다

D. Sedation Agent

D1. Nitrous oxide

•

50:50 mixture with oxygen

•

흡입제로 minimal sedation에 사용

D2. Midazolam

•

Minimal sedation을 위해서는 단독으로 쓰임

•

1-2.5 mg slow injection

•

3-5 min on action, 30-80min effective

•

Preferable for longer procedures, no analgesia

•

Hypotension, hypoventilation, hypoxia  exacerbated when combined with opioids

•

moderate or deep sedation을 위해 opoid와 함께 사용가능한데 이런 경우 respiratory depression의 위험이 증가함.

•

Midazolam을 쓴 후 paradoxical agitation이 보이는 경우 flumazenil 사용 가능.

D3. Fentanyl

•

강력하며, 상대적으로 지속시간이 짧은 Opioid

•

진통효과가 적은 진정제와 병용시 적합. 최소진정 시 단독으로도 사용가능

(1) 추전 IV 용량

•

시작용량 : 0.5-1.5 mcg/kg (노인에서는 0.25 mcg/kg/min 으로 시작)

•

반복용량 : 0.5-1.5 mcg/kg 1~3분 간격으로 반복가능

•

Onset 1~2 분

•

작용시간 30~60 분

•

5mcg/kg 이상의 high dose를 쓸 경우 호흡근의 경련이 발생하여 호흡부전이나 무호흡이 유발되는
rigid chest syndrome이 발생할 수 있다.
→ 1~3 mcg/kg를 5분 동안 천천히 조심스럽게 주사하면 이런 부작용을 막을 수 있다.

(2) 부작용, 단점

•

중등도 및 깊은 진정 목적으로 단독으로 사용하면 적절한 진정깊이 및 기억상실 효과를 얻지 못할수 있음

D4. Ketamine

•

NMDA receptor antagonist , inotropic effect, vasoconstriction 등을 유발
⇒ hypersympathetic state 를 만듬. 

•

NMDA receptor 는 neuro과 brain, spinal column 의 electrical signal 전달하는 기능,

•

최근 연구에 따르면 케타민은 오피오이드의 효과적인 보조제로서 모르핀 단독 사용 시보다 더 큰 통증 완화 효과를 제공.

•

케타민은 급성 내장 및 근골격계 통증 환자뿐만 아니라 만성 통증 질환(암, 겸상 적혈구 질환과 관련된 혈관 폐쇄성 통증 위기, 오피오이드 내성 및/또는 오피오이드 의존성이 높은 환자)에서도 모르핀과 유사한 진통 효과를 제공할 수 있음.

•

케타민은 중추 신경계를 빠르게 분포하고 즉각적으로 통과하는 친유성 분자. 

•

생체 이용률과 작용 시간은 투여 경로에 따라 다름. 

•

일반적으로 현재의 증거에 따르면 진통제 용량의 케타민은 오피오이드보다 안전성 프로파일이 더 우수

(1) 투여용량

•

케타민의 효과적이고 안전한 복용량은 현재 논의의 초점으로 남아 있음.

•

케타민의 최적 진통제 용량은 문헌에 따라 0.15~0.5mg/kg으로 매우 다양.

•

0.3 mg/kg 이상의 용량은 정신 모방 증상을 유발할 수 있으며, 
0.5mg/kg은 해리성 미만 용량으로 간주되며 더 높은 부작용 발생률과 관련이 있다.

•

많은 저자들이 주장하는 은 효과적이고 안전한 용량

◦

IV bolus : 0.15~0.3 mg/kg

◦

Continuous infusion : 0.15~0.3 mg/kg/h 

◦

IN : 1 mg/kg

(2) 부작용

드물게 muscle hypertonicity 를 올릴 수 있어서 schizophrenic patients 에게 피할 것을 권고함. Etomidate가 다른약과 다르게 특징적인 점은 두개다. 논란이 있는 반면 myoclonus 는 꽤나 발생할수 있는 부작용으로 보통 Midzolam 을 같이 사용하여 커버할 것으로 권고되고 있음.

Positive inotropic action & vasoconstriction ⇒ 혈압, 맥박 상승효과

takotsubo-cmp 가 발생햇다는 보도 잇다. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.12.041

Unpleasant recovery reaction (anxiety, nightmares, agitation…) Hypersialorrhea

1.0-1.5mg/kg 30-40s on action, 5-10 min effective 저용량 (<0.3mg/kg) 는 고용량에 비해 효과가 떨어지지 않는다.

Agitation, nightmares, hallucinations Hypersympathetic state ⇒ may increase BP or HR, vomiting, muscle hypertonicity Transient apnea (approximately 20sec) when administered rapidly IV

Dex + Keta ⇒ Synergic effect

Precedex + Ketamine

Precedex 용량은 고령인경우 절반만 썼다. 환자가 자고있는 상황으로 procedure중 통증이 있다고 말할수업기에, investigator 가 환자가 움찔거리고 찡그리고 우는경우를 통증있다고 판단하여 keta를 추가로 주입했음. 또한, ketamine의 side로 알려진 dry mouth는 시술중 환자의 saliva를 제거해야하거나, 또는 끝나고 물어봐서 예/아니오 대답하게 하고, 해당안되면 drymouth 로 평가함, drymouth 자체는 dicomfort로 취급안함.

Ketamine’s adverse effect Dexmedetomidine cause dry mouth

All patients reported dry mouth on awakening

Time to reach the level of sedation

Dex-Keta combination was relatively long (median 13.5min)

Propofol: mean 2min, Keta alone: 30sec

⇒ Not adequate for rapid intervention

Bolus injection of 1μg /kg Dexmedetomidine over 10min Continuous infusion of 0.6μg/kg/h 1mg/kg ketamine

Procedure was performed 1min after Keta injection

Pain was subjectively evaluated by the investigator wincing, frowning, crying  0.5mg/kg additional bolus Keta After sedation: NRS score for pain & comfort rating

Dry mouth: not considered as discomfort

Colles Fx. 정복 환자에게 가장 많이 사용됨

술기도중 apnea 가 1명 있었으나 Jaw thrust 하고 바로 좋아짐.

https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.08.025

Bolus dexmedetomidine 0.7 mcg/kg + Ketamine 1mg/Kg

agitation이 적은 조합. agitation 발생 시 midazolam 추가 투여

(1) 장점

•

진정 + 진통 효과 (진통 효과 우수)  amnesia 특징도 있다

•

심혈관 안정성 유지 혹은 증가 (혈압, 심박수 상승)

•

호흡억제 거의 없음. 그러나 빠르게 IV로 주입할 경우, 일시적 무호흡(약 20초) 유발이 가능하다.

(2) 단점 및 부작용

•

약간의 불안에서부터 악몽, 환각까지 Emergence reaction은 다양하다.

단계	조치
1. 안정화	조용한 환경, 낙상 방지
2. 약물 치료	Midazolam 2–4mg IV/IM or Lorazepam 1–2mg IV
3. 추가 조치	반응 없을 시 정신과 약물 고려, 기도 보호 중요

•

Midazolam 이나 Propofol을 같이 주는 것은 Emergence reaction을 줄일 수 있다.

•

Anorexia, nausea, vomiting

•

Hypersympathetic state를 유발하여 고혈압, 안압상승이 가능하다.
: 혈압 상승은 투여 후 급격하게 일어나고 몇 분 내에 최고치에 이르게 되나 15분 내로 정상화 된다.
: 혈압 상승은 개인에 따라 지속될 수 있기 때문에 심각한 위험성이 있는 환자에게는 피하는 것이 좋다.
(Ex. CAD)
: 안압 상승은 미비하나, 안구 손상이나 glucoma 환자에게서는 불명확하다.

•

Hypersalivation, bronchorrea를 유발하는 경우가 보고되고 있다.
: Suction을 준비하고 때에 따라 glycopyrrolate 혹은 atropine을 사용한다.
: Atropine 10 mcg/kg IV 혹은 glycopyrrolate 4mcg/kg IV를 주어 효과를 상쇄시켜줘야 한다.

•

Ketamine이 ICP 상승 시킨다고 알려져 있다.
: 여러 응급상황에서 사용이 제한적
: 여러 동물, 임상 연구 결과 매우 논란이 되고 있어 head injury 환자에게 쓰지 말아야 한다는 명확한 evidence는 없다.

(3) 사용법 (성인 기준)

•

IV bolus: 0.5~1 mg/kg  (보통 0.5–0.75 mg/kg으로 시작하여 효과 평가)

(시술 시간이 짧다면 0.5 mg/kg로 시작)

•

IM 사용 가능: 4–5 mg/kg  IM: 2–4 mg/kg (IV 접근 어려운 경우)

•

추가 투여 필요 시, 0.25–0.5 mg/kg IV 반복

(4) 안전 사용 팁 (전처치)

•

Midazolam (0.03–0.05 mg/kg IV) 를 소량 병용 시 환각 및 불쾌감 예방 가능

•

Glycopyrrolate (0.01 mg/kg IV) 또는 Atropine (0.01–0.02 mg/kg IV) 병용하여 침 분비 감소

•

시끄러운 환경 차단, 눈 가리개 활용 등으로 emergence reaction 예방

•

적응증: 저혈압 위험 있는 경우, 통증 자극이 큰 시술 (ex. 외상성 탈구)

(5) Ketopol

목적:

•

각 약물의 장점을 살리고 단점을 상쇄함

◦

Ketamine: 진통 + 혈압 보전

◦

Propofol: 빠른 진정 유도 + 정신 이상 반응 감소

용량 전략 (1:1 혼합 또는 병용 투여)

•

1:1 혼합 (10mg/mL 각각): 0.5 mg/kg IV로 slow push, 필요 시 0.25 mg/kg씩 추가

•

또는 두 약물을 각각 소량씩 별도 투여: Ketamine 0.25–0.5 mg/kg + Propofol 0.25–0.5 mg/kg

주의점

•

혼합 시 같은 주사기 사용 가능하나 반드시 적절히 희석

•

Propofol의 호흡억제 가능성 → 산소공급 및 기도 관리 준비

•

효과 빠르며 회복도 빠름

D5. Etomidate

•

15~30초 만에 작용해서 5~8분가량 지속되는 속효성 진정제

•

다른 약제와 비교 시 심혈관 부작용은 적고 작용 시간이 짧기 때문에 cardioversion과 같은 술기를 시도하는데 좋은 약물이다.

D6. Propofol

장점

•

빠른 onset, 짧은 duration (1~5분)

•

진정 효과 우수

•

조절이 용이함

단점 및 부작용

•

가장 심각한 부작용은 호흡억제 및 무호흡이며 항시 ventilator.가 bedside에 있어야 한다.

•

혈압 저하, 심박수 저하 (투약 전 저혈압을 교정해야 한다)

•

진통 작용 없음 → 진통 병용 필요

사용법 (성인 기준)

•

IV bolus: 0.5–1 mg/kg (대개 0.5 mg/kg로 시작)

•

추가 투여: 0.25–0.5 mg/kg IV 필요시 반복

•

진통 필요 시 fentanyl 병용 (1 mcg/kg)

•

산소 공급 및 호흡 모니터링 필수

•

고령의 경우에서는 50% 낮은 용량으로 시작 (0.25~0.5 mg/kg) 하고, 천천히 titrate 해야 한다

•

분할투여방법 (예; 60 Kg,  1 mg/kg 투여 시) 
고령자, 저혈압, ASA 3 이상 환자: 총량 자체를 줄이거나 10 mg 단위로 더 천천히 투여
고령자, 심혈관질환자, 저혈압 환자
Propofol에 민감한 환자 (예: 저체중, 간/신장 기능 저하)

◦

프로포폴 단독 사용 시

◦

1차 투여: 20 mg IV over 10~15초

◦

30~60초 후 환자 반응 평가

◦

진정 부족 시 추가

◦

2차 투여: 20 mg 추가

◦

필요 시 3차 투여: 마지막 20 mg

◦

총 투여시간은 1~2분 이내에 끝나는 것이 이상적이며, 시술이 시작될 정도의 진정 깊이를 달성한 시점에서 투여를 멈추면 됨.

안전 사용 팁

•

Fentanyl 0.5–1 mcg/kg IV 또는 Ketamine 저용량 (0.25–0.5 mg/kg) 병용 시 진통 보완 가능

•

천천히 투여하면 혈압 저하 위험 감소

•

고령, 저혈압, 심질환 환자에서는 용량을 25–50% 감소

•

Moderate or deep sedation에 주로 사용됨.

•

30~60초에 효과가 나타나 5~6분 지속

D7. 덱스메디토미딘(Dexmedetomidine) : Precedex

•

2003년에 FDA 승인을 받은 sedation 약제

•

respiratory depression 없이 sedation 을 시켜주는 약으로 알려져 있다.

•

alpha-2 adrenergic receptor agonist, presynaptic nerve terminal 에 위치하여 cAMP level을 감소시켜 inhibitory 효과를 발생 시키는데, norepinephrine release를 억제하는 역할을 한다. 

•

sedation이 reversible 한게 특징임, 즉 자극을 주면 쉽게 의식이 lucid state정도로 돌아오나, 자극이 제거되면 다시 natural sleep 단계로 의식이 돌아감.

•

ED setting 에서 evidence가 아직 많이없음.

•

IV push하는 약은 아님 ⇒ RSI 용으로는 사용하지 않음

•

전신마취 유도제와 중 환자의 진정제로 사용

•

호흡 부전이 발생하지 않으면서 수면, 진통과 기억상실 효 과가 빨리 나타나 자각상태 평가에 적합

(1) 투여 용량과 방법

•

10분 동안 1 mcg/kg를 정맥으로 주입 후 시간 당 0.1 mcg/kg를 연속주입하면서 효과가 나타날 때까지 투여량을 조절한다. 

•

4-5min on action, 45-90min effective

(2) 부작용

•

Sympathetic tone을 낮추기때문에 hypotension 이 발생할수있음. 

•

minimal respiratory depression

•

Hypotension (common), Limited evidence for adults in ED setting

D8. 할로페리돌 (Haloperidol) : Peridol 5mg/A

(1) 할로페리돌은 어떤 약인가

•

도파민 수용체 길항제(dopamine receptor antagonist)
: 임상적으로 유의한 호흡억제나 심혈관계 불안정을 유발하지 않으면서 진정을 유도.
: 단, 저혈량(hypovolemic) 환자에서는 저혈압 위험이 있다.

•

주된 적응증은 알코올·약물 금단에 의하지 않은 초조 및 섬망 (금단에 의한 초조는 벤조디아제핀이 우선).

(2) 덱스메데토미딘과의 위치 관계

•

원내 발생 섬망의 1차 선택 약제로는 덱스메데토미딘이 흔히 고려됨.

•

서맥·저혈압으로 덱스메데토미딘을 견디지 못하는 환자에서는 할로페리돌이 여전히 중요한 역할

•

둘은 경쟁 관계라기보다, 환자의 혈역학 상태에 따라 역할을 나누는 상보적 약제로 보는 것이 실무적.

(3) 정맥투여 프로토콜

할로페리돌 5mg을 정맥 볼루스로 투여하며 시작.

중증의 초조나 난폭한 행동을 보이는 환자는, 더 빠른 진정을 위해 미다졸람 1mg을 추가할 수 있다.

15~20분간 반응을 관찰.

반응이 없으면 용량을 2배로 증량(10mg IV)해 투여.

두 번째 투여 후에도 반응이 없으면 다른 약제로 변경.

만족스러운 진정에 도달했다면, 그 유효 용량(진정을 유도한 총용량)의 25%를 4~6시간 간격으로 반복 투여해 진정을 유지.

항목	내용
초기 용량	5 mg IV (중증 초조/난폭 환자 시 미다졸람 1~2 mg 병용 가능)
발현 시간	10~20분
지속 시간	3~4시간
증량 규칙	첫 투여 후 20분 내 반응이 없을 시, 초기 용량의 2배(10 mg)로 증량
유지 용량	유효 용량의 25%를 4~6시간 간격으로 주기적 투여
절대 금기	QTc > 500 msec

•

할로페리돌은 속효성 약물이 아님. 즉각적 진정이 필요한 중증 초조에서는 미다졸람을 병용해 시간 차를 메우는 전략이 실무에서 흔히 쓰임.

(4) 절대 금기 - QTc 500 msec 초과

•

QTc가 500 msec를 초과하는 환자에게는 정맥용 할로페리돌을 투여하지 않는다.

•

근거: 정맥 할로페리돌을 받은 환자의 일부에서 Torsade de Pointes(TdP)가 보고되었고, 대부분 QTc 500 초과 또는 일일 총용량 35mg 초과 시 발생했음.

•

참고로 다른 연구들에서는 누적 저용량(2mg 미만)이면서 위험인자가 없는 환자는 비교적 안전하게 투여할 수 있었다는 보고도 있어, 용량과 위험인자가 클수록 위험이 커지는 용량-위험 관계로 이해하는 것이 정확함.

(5) 대표 부작용

1. 추체외로 반응 (EPR)

•

경직, 연축성 운동 등 경구 투여 시 흔한 용량 의존적 부작용

•

흥미롭게도 정맥 투여 시에는 명확한 기전은 불분명하지만 이 반응이 드물게 발생함.

2. QT 연장과 Torsade de Pointes

•

할로페리돌의 가장 잘 알려진 위험이며, 정맥 투여 환자의 일부에서 TdP가 보고됨.

•

위험인자: 기존 심질환, 전해질 이상, 병용하는 QT 연장 약물, 기계환기 등.

•

QTc 500 초과 또는 일일 35mg 초과가 특히 위험한 조건.

3. 신경이완제 악성증후군(NMS)

•

가장 치명적이나 종종 간과되는 합병증

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초고열, 심한 근경직, 횡문근융해증을 동반하는 특이 반응(idiosyncratic reaction).

•

정맥용 할로페리돌을 투여받는 중환자실 환자에서도 보고된 바 있어, 조기 인지가 중요. 방치하면 치명적일 수 있다.

[Clinical Pearl] EPR은 근육이 뻣뻣해지되 체온은 정상, TdP는 심전도·리듬 이상, NMS는 고열+근경직+횡문근융해가 함께 옴. "근육이 뻣뻣하다"는 증상 하나로도 EPR인지 NMS 초기인지 구분이 필요함.

(6) 실무에서 기억할 것

•

투여 전 QTc를 확인하고, 5mg 초과 용량을 쓸 때는 심전도 모니터링을 고려

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전해질(특히 칼륨·마그네슘)을 교정해 QT 연장 위험을 줄임

•

반응이 없다고 무한정 증량하지 말고, 두 번째 투여 후에도 무반응이면 다른 약제(비정형 항정신병약물, 덱스메데토미딘 등)로 전환

•

원내 정맥용 할로페리돌은 다수 국가에서 공식 승인 외 사용(off-label)이라는 점도 참고할 부분