A. Introduction
Procedural sedation은 진정제나 해리성 마취제를 사용하여 심장과 호흡기능을 유지하면서 의식수준을
떨어뜨려 시술 중에 일어날 수 있는 환자의 반응이나 나쁜 기억들을 줄이거나 없앨 목적으로 시행되는 것
B. Sedation level
B1. 최소 진정 (Minimal sedation)
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긴장감이 사라지고 언어자극에 정상반응하거나 때때로 조금 느리게 반응하는 정도를 말한다.
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환자의 협조가 필요하며, 통증은 국소마취로 조절되는 술기에 사용
B2. 중등도 진정 (Moderate sedation)
•
의식수준이 떨어지지만 언어자극 혹은 촉각자극에 느리지만 목적성을 띤 행동으로 반응을 보이는 것
•
환자는 주로 눈을 감고 있으며, 언어에 느리게 반응함.
•
Airway, cardiovascular function은 적절하게 유지됨.
(1) 해리진정
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중등도 진정의 한 형태
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대뇌피질중추가 감각 자극을 받는 것이 불가능하지만 심폐기능과 반응은 보존이 되어 있는 상태
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Ketamine이 가장 흔히 쓰이는 해리성 진정제
B3. 깊은 진정 (Deep sedation)
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반복적이거나 통증자극을 주어야만 목적성을 띈 행동으로 반응을 나타낸다.
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깊게 의식수준이 떨어진 상태.
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환자의 무반응과 근이완제를 필요로 하는 통증이 수반되는 술기가 필요한 상태에서 시행
B4. 전신 마취 (General anethesia)
C. Clinical approach to procedural sedation
C1. Patient evaluation
•
약물 혹은 알콜중독 환자들은 의식 수준의 저하가 동반되어 있고 저산소증과 저호흡의 위험도가 증가
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중독 환자에서는 가능하면 의식수준이 회복될 때 까지 PSA를 지연 시키는 것이 좋다.
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응급실에서 시간을 다투는 술기를 시행할 때 금식 시간을 고려할 필요는 없다.
C2. Procedural sedation monitoring
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진정수준에 따라 결정되어야 함.
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한 번의 약물이 투입될 때마다 환자의 반응을 확인해야 하며, 용량이 더 필요한지, 적절한 개입을 시도해야 한다.
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Moderate 이상부터는 지속적인 monitoring이 필요하다.
BP는 5분마다, HR과 Saturation은 지속적 모니터링이 되어야 한다.
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Capnography
① 비정상적인 호흡과 개입에 대한 효과를 평가할 수 있으며, 호흡의 변화 양상 또한 확인할 수 있다.
② PETCO2가 50mmHg를 넘거나 10mmHg 이상 증가한다면 Hypoventilation을 의미한다
D. Sedation Agent
D1. Nitrous oxide
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50:50 mixture with oxygen
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흡입제로 minimal sedation에 사용
D2. Midazolam
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Minimal sedation을 위해서는 단독으로 쓰임
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1-2.5 mg slow injection
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3-5min on action, 30-80min effective
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Preferable for longer procedures, no analgesia
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Hypotension, hypoventilation, hypoxia exacerbated when combined with opioids
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moderate or deep sedation을 위해 opoid와 함께 사용가능한데 이런 경우 respiratory depression의 위험이 증가함.
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Midazolam을 쓴 후 paradoxical agitation이 보이는 경우 flumazenil 사용 가능.
D3. Fentanyl
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강력하며, 상대적으로 지속시간이 짧은 Opioid
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5mcg/kg 이상의 high dose를 쓸 경우 호흡근의 경련이 발생하여 호흡부전이나 무호흡이 유발되는
rigid chest syndrome이 발생할 수 있다.
→ 1~3 mcg/kg를 5분 동안 천천히 조심스럽게 주사하면 이런 부작용을 막을 수 있다.
D4. Ketamine
(1) 장점
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진정 + 진통 효과 (진통 효과 우수) amnesia 특징도 있다
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심혈관 안정성 유지 혹은 증가 (혈압, 심박수 상승)
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호흡억제 거의 없음. 그러나 빠르게 IV로 주입할 경우, 일시적 무호흡(약 20초) 유발이 가능하다.
(2) 단점 및 부작용
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약간의 불안에서부터 악몽, 환각까지 Emergence reaction은 다양하다.
단계 | 조치 |
1. 안정화 | 조용한 환경, 낙상 방지 |
2. 약물 치료 | Midazolam 2–4mg IV/IM or Lorazepam 1–2mg IV |
3. 추가 조치 | 반응 없을 시 정신과 약물 고려, 기도 보호 중요 |
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Midazolam 이나 Propofol을 같이 주는 것은 Emergence reaction을 줄일 수 있다.
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Anorexia, nausea, vomiting
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Hypersympathetic state를 유발하여 고혈압, 안압상승이 가능하다.
: 혈압 상승은 투여 후 급격하게 일어나고 몇 분 내에 최고치에 이르게 되나 15분 내로 정상화 된다.
: 혈압 상승은 개인에 따라 지속될 수 있기 때문에 심각한 위험성이 있는 환자에게는 피하는 것이 좋다.
(Ex. CAD)
: 안압 상승은 미비하나, 안구 손상이나 glucoma 환자에게서는 불명확하다.
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Hypersalivation, bronchorrea를 유발하는 경우가 보고되고 있다.
: Suction을 준비하고 때에 따라 glycopyrrolate 혹은 atropine을 사용한다.
: Atropine 10 mcg/kg IV 혹은 glycopyrrolate 4mcg/kg IV를 주어 효과를 상쇄시켜줘야 한다.
•
Ketamine이 ICP 상승 시킨다고 알려져 있다.
: 여러 응급상황에서 사용이 제한적
: 여러 동물, 임상 연구 결과 매우 논란이 되고 있어 head injury 환자에게 쓰지 말아야 한다는
명확한 evidence는 없다.
(3) 사용법 (성인 기준)
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IV bolus: 0.5~1 mg/kg (보통 0.5–0.75 mg/kg으로 시작하여 효과 평가)
(시술 시간이 짧다면 0.5 mg/kg로 시작)
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IM 사용 가능: 4–5 mg/kg IM: 2–4 mg/kg (IV 접근 어려운 경우)
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추가 투여 필요 시, 0.25–0.5 mg/kg IV 반복
(4) 안전 사용 팁 (전처치)
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Midazolam (0.03–0.05 mg/kg IV) 를 소량 병용 시 환각 및 불쾌감 예방 가능
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Glycopyrrolate (0.01 mg/kg IV) 또는 Atropine (0.01–0.02 mg/kg IV) 병용하여 침 분비 감소
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시끄러운 환경 차단, 눈 가리개 활용 등으로 emergence reaction 예방
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적응증: 저혈압 위험 있는 경우, 통증 자극이 큰 시술 (ex. 외상성 탈구)
(5) Ketopol
목적:
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각 약물의 장점을 살리고 단점을 상쇄함
◦
Ketamine: 진통 + 혈압 보전
◦
Propofol: 빠른 진정 유도 + 정신 이상 반응 감소
용량 전략 (1:1 혼합 또는 병용 투여)
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1:1 혼합 (10mg/mL 각각): 0.5 mg/kg IV로 slow push, 필요 시 0.25 mg/kg씩 추가
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또는 두 약물을 각각 소량씩 별도 투여: Ketamine 0.25–0.5 mg/kg + Propofol 0.25–0.5 mg/kg
주의점
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혼합 시 같은 주사기 사용 가능하나 반드시 적절히 희석
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Propofol의 호흡억제 가능성 → 산소공급 및 기도 관리 준비
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효과 빠르며 회복도 빠름
D5. Etomidate
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15~30초 만에 작용해서 5~8분가량 지속되는 속효성 진정제
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다른 약제와 비교 시 심혈관 부작용은 적고 작용 시간이 짧기 때문에 cardioversion과 같은 술기를
시도하는데 좋은 약물이다.
D6. Propofol
장점
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빠른 onset, 짧은 duration (1~5분)
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진정 효과 우수
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조절이 용이함
단점 및 부작용
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가장 심각한 부작용은 호흡억제 및 무호흡이며 항시 ventilator.가 bedside에 있어야 한다.
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혈압 저하, 심박수 저하 (투약 전 저혈압을 교정해야 한다)
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진통 작용 없음 → 진통 병용 필요
사용법 (성인 기준)
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IV bolus: 0.5–1 mg/kg (대개 0.5 mg/kg로 시작)
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추가 투여: 0.25–0.5 mg/kg IV 필요시 반복
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진통 필요 시 fentanyl 병용 (1 mcg/kg)
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산소 공급 및 호흡 모니터링 필수
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고령의 경우에서는 50% 낮은 용량으로 시작 (0.25~0.5 mg/kg) 하고, 천천히 titrate 해야 한다
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분할투여방법 (예; 60 Kg, 1 mg/kg 투여 시)
고령자, 저혈압, ASA 3 이상 환자: 총량 자체를 줄이거나 10 mg 단위로 더 천천히 투여
고령자, 심혈관질환자, 저혈압 환자
Propofol에 민감한 환자 (예: 저체중, 간/신장 기능 저하)
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프로포폴 단독 사용 시
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1차 투여: 20 mg IV over 10~15초
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30~60초 후 환자 반응 평가
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진정 부족 시 추가
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2차 투여: 20 mg 추가
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필요 시 3차 투여: 마지막 20 mg
◦
총 투여시간은 1~2분 이내에 끝나는 것이 이상적이며, 시술이 시작될 정도의 진정 깊이를 달성한 시점에서 투여를 멈추면 됨.
안전 사용 팁
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Fentanyl 0.5–1 mcg/kg IV 또는 Ketamine 저용량 (0.25–0.5 mg/kg) 병용 시 진통 보완 가능
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천천히 투여하면 혈압 저하 위험 감소
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고령, 저혈압, 심질환 환자에서는 용량을 25–50% 감소
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Moderate or deep sedation에 주로 사용됨.
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30~60초에 효과가 나타나 5~6분 지속
