D1. 복통
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IV Opioid의 신속한 투여가 안전하며, 평가와 진단 치료에 어떠한 영향도 미치지 않는다.
D2. 외상
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외상, 화상, 혈역학적 불안정 혹은 호흡불안정 환자가 쇼크에 빠지면 Opioids가 필요하다.
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Fentanyl이 혈역학 상태에 미치는 영향이 적으므로 선호되며, 국소적 진통제도 선호된다.
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NSAIDs는 지혈이 잘 안될 수 있으므로 사용하지 않아야 한다.
D3. 두통
두통은 예외적인 경우가 많다. 응급실에 오는 급성 두통 환자에게는 opioid를 초기 선택약으로 사용하지 않는 것이 원칙.
(1) 왜 두통에 opioid를 피하나?
이유 | 설명 |
효과 제한적 | 편두통·긴장성·군발두통 모두에서 NSAID, triptan, antiemetic 등에 비해 통증 완화율이 낮음 |
재발률 증가 | Opioid 사용 시 두통 재발 가능성 증가 (특히 편두통) |
Medication-overuse headache(MOH) 위험 | 반복 처방 시 만성 두통으로 진행 가능 |
부작용 | 진정, 호흡억제, 변비, 오심·구토, 의존성 |
(2) 응급실에서 두통의 1차 권장 약제
(진단이 2차성 뇌출혈/수막염 등 심각한 원인 배제된 상황 가정)
두통 유형 | 1차 선택 | 2차/보조 |
편두통 | - Ketorolac 30 mg IV or IM
- Metoclopramide 10 mg IV slow push ± diphenhydramine
- Sumatriptan 6 mg SC (triptan 금기 없을 때) | Dexamethasone 10 mg IV (재발 예방) |
긴장형 두통 | - NSAID (ketorolac, ibuprofen 등)
- IV acetaminophen | 근이완제(예: orphenadrine) ± 진정제 |
군발두통 | - 100% 산소 12–15 L/min via NRB mask, 15–20분
- Sumatriptan 6 mg SC | Lidocaine intranasal, verapamil(예방) |
원인 불명 급성 두통 | 원인 배제 후 위 프로토콜 적용 | 필요 시 신경과 협진 |
(3) 두통 환자에서 opioid 고려 예외
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다른 치료에 반응하지 않는 status migrainosus
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임신 후반기 severe migraine로 NSAID 금기 + triptan 금기
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매우 심한 통증이지만 다른 약제에 불응하는 경우 (최후 수단)
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응급실 두통 치료의 초기 선택은 opioid가 아님
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NSAID + 항구토제(metoclopramide/droperidol/haloperidol) 또는 triptan이 표준
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Opioid는 치료 불응성, 특수 상황에서 제한적으로 사용
D4. Renal Colic
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1차: NSAID (IV ketorolac 또는 diclofenac) ± IV 수액.
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추가 진통 필요 시:
옵션 A: 1 mg/kg IN ketamine (최대 volume 고려, 양측 분할) 단독 시도.
옵션 B: 저용량 IV morphine 또는 fentanyl + 0.5–1 mg/kg IN ketamine의 멀티모달(오피오이드 total dose 감소 목표).
D5. MSK
(1) Morphin IV or Fentanyl
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Morphin Kg 당 0.1 mg IV
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Fentanyl Kg 당 1 mcg IV
(2) NSAID ± acetaminophen
(3) IN Ketamine
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용량: 1 mg/kg IN (최대 50–60 mg 정도), 양측 비강 분할, 한쪽당 1 mL 이하로 atomizer 사용.
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병행:
◦
NSAID ± acetaminophen 기본,
◦
필요 시 저용량 IV morphine 0.05 mg/kg 또는 fentanyl 0.5 μg/kg와 병행해 opioid‑sparing을 목표로 설정.
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모니터링: 최소 60분간 BP/HR/RR/SpO₂와 정신상태 관찰, SERSDA·RASS 같은 구조화 도구 사용
D6. Ureter stone
처치: 케토롤락 IV. 단 30mg이 아니라 10mg으로 충분(천장용량). 필요 시 아세트아미노펜을 더한 다중모드. 수액과 항구토.
임상 포인트
케토롤락을 습관적으로 30mg 주던 관행을 10mg으로 바꾸면, 동일한 진통에 출혈/신독성 위험을 줄일 수 있습니다. "더 주면 더 듣는다"는 NSAID에 통하지 않습니다.
D7. 위장관 출혈 + 신부전 환자의 통증
딜레마: NSAID는 출혈/신독성으로 금기, 강한 오피오이드는 부담.
처치: 네포팜(아쿠판)을 15분 이상 서서히 점적하거나, 필요 시 펜타닐 소량. 페티딘은 신부전으로 금기.
임상 포인트
"NSAID도 오피오이드도 애매한" 환자에서 네포팜은 호흡억제 없이 혈소판/위점막을 건드리지 않는 좋은 카드입니다. 다만 빈맥/발작 병력/녹내장/요폐 환자에서는 피하십시오.
해열 목적으로 Ketorolac은?
결론부터 말씀드리면, 응급실(ER) 환경에서 단순 '해열(Fever control)'만을 목적으로 케토롤락(Ketorolac)을 투여하는 것은 의학적으로도, 심평원 삭감 기준(보험 급여)으로도 합리적이지 않습니다.
임상적 근거와 현장 대처법을 3가지 포인트로 짚어 드리겠습니다.
1. 허가사항(적응증) 위반: 해열제 가이드라인 부재
케토롤락(타라신, 케로민 등)의 식약처 공식 허가 적응증은 "마약성 진통제가 필요한 중등도 및 중증의 급성 통증(수술 후 통증 포함)"으로 딱 못 박혀 있습니다.
물론 케토롤락도 강력한 NSAID이기 때문에 몸에 들어가면 프로스타글란딘(PG) 합성을 억제하여 열이 떨어지는 해열 작용을 '부수적'으로 하기는 합니다. 하지만 '해열' 목적으로 유효성과 안전성을 입증한 대규모 임상 데이터나 공식 가이드라인이 없습니다.
2. 가성비 극악의 부작용 (Risk vs Benefit)
앞서 정리했듯이 케토롤락은 소염진통제 중에서도 신독성(AKI)과 위장관 출혈(GI bleeding), 혈소판 억제(출혈 경향) 리스크가 가장 높은 축에 속하는 독한 약입니다.
열을 내리기 위해 이 정도의 고위험 약물을 쓰는 것은 빈대 잡으려고 초가삼간 태우는 격입니다. 특히 응급실에 열이 나서 온 환자들은 탈수(Dehydration) 상태이거나 패혈증(Sepsis) 초기일 가능성이 높은데, 이때 케토롤락이 들어가면 신장 혈류가 급격히 차단되면서 급성 신손상(AKI)을 유발하기 딱 좋습니다.
3. 심평원 전산 삭감 100% (가장 무서운 이유)
대한민국 응급실에서 상병명을 '상세불명의 열(Fever)'로 넣고 케토롤락을 IV 처방하면, 심평원 전산 심사에서 묻지도 따지지도 않고 100% 삭감(조정)됩니다. 적응증 외 처방이기 때문입니다.
ER 현장에서의 합리적인 피보팅 (Alternative)
응급실에서 환자가 고열로 처지고 오한을 호소할 때, 주사제로 열을 빨리 내려줘야 한다면 케토롤락 대신 아래의 약제를 선택하는 것이 훨씬 합리적이고 안전합니다.
Propacetamol / Acetaminophen IV (아세트아미노펜 주사제)
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현장의 First-line: 해열 목적으로 가장 안전하며, 심평원 기준에도 완벽히 부합합니다. 시상하부의 열 조절 중추에 직접 작용하므로 신장이나 위장관 부작용이 NSAIDs에 비해 압도적으로 적습니다.
Ibuprofen IV (이부프로펜 주사제 - 예: 이부포Target 등)
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NSAID 주사제가 꼭 필요할 때: 환자가 아세트아미노펜에 알레르기가 있거나, 염증성 질환이 동반되어 꼭 NSAID 주사로 열을 내려야 한다면, 식약처로부터 '발열 환자의 해열' 적응증을 공식적으로 허가받은 IV Ibuprofen을 쓰는 것이 적절합니다. 이 경우 심평원 삭감도 전산 통과됩니다.
요약하자면:
요로결석(Colic)이나 외상 환자가 통증과 함께 열이 동반된 경우라면 케토롤락이 겸사겸사 열을 내려줄 순 있겠지만, 'Fever control' 자체를 메인 타깃으로 케토롤락을 단독 선택하는 것은 리스크가 너무 크고 삭감 대상입니다. IV 아세트아미노펜이나 IV 이부프로펜이 훨씬 스마트한 선택입니다!
대한민국의 의료보험 체계하에서 가장 고려해야 할 대상은 '심평의학'입니다. 그것이 옳고 정당하다는 것이 아닙니다. '삭감'을 당하지 않으려면, 그 기준을 따를 수밖에 없다는 것입니다. 또 하나의 강력한 위험인자는 '사법의학'입니다. 이들은 '법'이라는 칼자루를 쥐고 의사들을 범죄자로 만들고 있습니다. '생존'을 위해서는 전자는 따를 수밖에 없고, 후자는 절대적으로 조심하고 피할 수밖에 없는 것이 현실입니다.
더 심각한 문제는 응급의학과는 이 두 가지 주의 대상의 최일선에 노출되어 있다는 점입니다.
저는 늘 오늘도 무사히 당직을 마칠 수 있기를 늘 기도하며 일합니다.
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Dr. K-
