신장은 약물 및 그 대사산물의 배설 기관이므로 신기능이 저하된 경우에 용량 조절이 필요하다. 신기능이 저하되면 약물 결합단백과 약물 대사효소의 변화가 생겨서 신장으로 배설되는 약물뿐만 아니라 간이나 장관으로 배설되는 약물에도 영향을 미치게 된다.
그 기전으로는 요독소(uremic toxin)의 증가로 인해서 근위세뇨관의 약물 분비 관련 단백(organic anion transporter, organic cation transporter)이 감소되고, 아울러 간대사 효소인 cytochrome p450의 활성도와 양이 감소하며, 장에서 약물 배설에 관여하는 P-gp 단백도 감소한다.
이것은 갑상선호르몬이나 스타틴계 약물이 신장으로 배설되지 않음에도 불구하고 신기능 저하 환자에서 호르몬 농도가 변하고 약물 부작용이 빈번하게 나타나는 이유이다. 따라서 신기능에 따라 용량이나 투여 간격을 조절하여 부하량이나 유지량을 조정할 필요가 있다.
만성 신부전은 별로 자각 증상이 없어서 투석 직전에야 알게 되는 경우가 종종 있으며, 특히 초기에는 잘 모르고 지내는 경우가 대부분이다. 그러나 만성 신부전 초기에도 부종, 전해질 이상 등 약물 부작용이 발생하기 쉽다. 따라서 신기능 저하의 위험인자가 있는 경우 혈청 크레아티닌과 소변 검사를 하는 것이 중요하다.
국내 만성 신부전의 발생률은 해마다 증가 추세에 있으며, 말기 신부전의 3대 원인은 당뇨병, 고혈압, 사구체 신장염이다. 80년대만 하더라도 만성 사구체신염이 전체의 40%를 넘어 1위였으나, 현재는 당뇨가 49%로 1위를 차지하고 있으며, 고혈압이 20%로 두 번째 원인이며 사구체 신염은 8% 정도이다.
따라서, 당뇨병이나 고혈압이 오래되었거나 소변 검사에 이상이 있는 경우에는 신기능 평가가 필요하다. 신기능 평가에서 BUN은 신장 외 인자에 의해서 영향 받기 때문에 부적합하며, 내인성 크레아티닌 청소율은 24시간 소변을 수집해야 하는 불편함이 있어서 임상에서는 혈청 크레아티닌을 주로 이용한다.
만성 콩팥병의 5단계. GFR 60 mL/min 이하는 3기로 중등도의 신기능 저하 상태이며, 30 mL/min 이하는 4기로 말기 신부전 전단계에 해당한다.
사구체 여과율(glomerular filtration rate, GFR)은 신장이 특정 물질을 1분 동안 깨끗하게 걸러주는 혈장량을 말한다. 정상인의 경우 90~120 mL이며, 흔히 신기능이 떨어졌다고 하는 것은 GFR이 감소되었다는 의미로 해석된다. 혈청 크레아티닌 농도를 알면 다음과 같은 공식으로 GFR 추정이 가능하다.
추정 사구체여과율(expected GFR, mL/min, Cockcroft & Gault 공식)
= [(140-Age) × 체중/72 × 혈청 크레아티닌] (여성의 경우, × 0.85)
최근 고혈압과 당뇨병 고령 환자가 증가하고 있는데, 상기 공식에 의하면 혈청 크레아티닌의 변화는 나이가 들어감에 따라 사구체여과율의 감소에 더 큰 영향을 미치게 된다. 따라서 혈청 크레아티닌 수치가 동일하다 하더라도 연령을 고려하여 신기능을 판단하여야 한다.
1. Drug adjustments based on GFR
2. Glomerular Filtration Rate (GFR) evaluation
1. 24 Hour Urine Creatinine Clearance (Gold Standard)
2. Estimates
1. Cockcroft-Gault Equation (CG)
2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
1. More accurate than CG when GFR <60 ml/min/1.73 m2
3. Interpretation of GFR (dosing is based on 3 categories)
1. Glomerular Filtration Rate <10 ml/min/1.73 m2
2. Glomerular Filtration Rate <10-50 ml/min/1.73 m2
3. Glomerular Filtration Rate >50 ml/min/1.73 m2
