A. Epidemiology
(1) 인슐린에 대한 타겟세포 반응이 떨어지고 상대적인 인슐린 생산결핍에 의한 고혈당을 특징으로 하는복합적인 만성 대사성 질환.
(2) 여자에 많고, 나이 들면서 증가하지만, 비만, 운동부족으로 청소년에서도 증가하고 있다.
(3) 당뇨는 10년정도 기대여명을 줄이고, 심혈관질환/심장질환/뇌졸중/시력이상/신장질환/사지절단의 위험으로 mortality/morbidity가 커진다.
(4) 당뇨환자는 비당뇨환자보다 의료이용이 많다.
B. Pathophysiology
(1) Plasma glucose level이 만성적으로 상승되어 있는 것이 특징적인 복합적이고 다양한 대사 이상
(2) 유전적 요소(polygenic) & 환경적 요소 (lifestyle-related) 둘의 상호작용에 의한 복잡한 pathogenesis.
(3) 인슐린 민감도 감소(인슐린 저항성)와 손상된 인슐린 분비 기능이 핵심.
(4) T2DM 에서는 인슐린 작용에 대한 간 저항성 때문에 간에서 당 생산이 증가하여 공복 고혈당 생긴다.
(5) 보통 식사 후에 말초세포의 당흡수가 증가하고 gluconeogenesis에 의한 당생산과 glycogenolysis가 감소하는데, 인슐린은 gluconeogenesis와 glycogenolysis를 막는데 직접적/간접적으로 작용한다.
(6) T2DM은 인슐린에 대한 간 저항성이 있어 간은 당을 과생산하고, 저이용하게 된다.
(7) 식사에 대한 췌장 β-cell의 이상한 인슐린 분비, 간의 당생산 조절 손상, 말초세포의 당흡수 감소
(특히 인슐린 민감한skeletal m.)에 의해 식후 고혈당이 발생한다.
(8) 인슐린 저항성
: 호르몬 작용의 복잡한
경로에서 하나 또는 그 이상의 조직에서 인슐린에 대한 세포의 반응 떨어져서 normoglycemia를
유지하기 위해 정상 plasma 인슐린 레벨보다 더 많은 인슐린을 요구하게 되는 것 (주요 장소 : 간,
skeletal muscle, 지방세포)
(9) 인슐린 분비
① 보통 인슐린 저항성을 보상하기에 손상되어 있고 불충분하다.
② Islet cell 안의 amyloid의 축적과 glucotoxic and lipotoxic effect로 인슐린 분비가 손상된다.
③ Glucotoxic effect : Cytosolic Ca concentration의 증가로 인슐린 분비가 부족해지는 것
④ Lipotoxic effect
: 증가된 지방세포에 노출되어 β-cell 기능을 손상시켜서 인슐린 분비 기능에 손상을 주는 것
(10) Incretin 호르몬
① 당 섭취 후에 intestinal L cell에서 분비되는 glucagon-like peptide-1 (GLP-1)과 glucose dependent
inslinotropic polypeptide는 pancreatic β cell을 촉진하여 인슐린이 분비되게 한다.
② T2DM 환자는 incretin system의 기능이 손상되어 고혈당이 생긴다.
(11) 만성 고혈당은 microvascular 합병증의 원인이 되며, macrovascular 합병증에서의 역할은 아직 덜 알려져서 T2DM과 동반되는 이상지질혈증과 고혈압이 중요한 역할을 할 것이다.
(12) 감염이 증가하는 것은 phagocyte 기능 이상에 기인하는 면이 크며, immunoglobulin nonenzymatic glycation이나 T-lymphocyte의 감소도 영향을 줄 것이다.
C. Clinical feature
(1) 전통적인 증상은 피로, 위약감, 다뇨, 다식, 다음, blurred vision을 포함하는 비특이적인 증상.
(2) T2DM 환자는 대부분 과체중이고, 30대 이상이며, 고혈압, 심혈관질환, 이상지질혈증, PCOS 등 다른질환이 있다.
(3) 과거력에서 피부 감염이 잦거나, 경증 외상 후에 피부 상처가 잘 안 낫는다면 당뇨를 의심할 수 있다.
(4) 급성 합병증 : DKA, HHS, 저혈당
(5) 만성 합병증: 환자가 응급실에 오는 이유가 되기도 하고, ROS 및 P/E 시행 중 발견되기도 한다.
D. Complications
(1) Cardiovascular Complications
① Diabetes-related atherosclerosis (macrovascular complication)이 모든 major
vascular territory에 영향을 준다. : Coronary, Cerebral, and Peripheral arteries
② Coronary artery disease가 2~4배에서 발생하며, 예후도 안 좋다.
③ Silent ischemia
: Myocardial infarction에서 흉통이 없거나 비전형적인 통증 또는 위약감, 피로, 혼돈 같은 비특이적
증상으로 나타나는 것이 흔하다. (비전형적인 위치에 통증 있거나 통증 강도 덜할 수 있음.)
: HF 위험도 2~5배 높아지고 diabetic cardiomyopathy로 ischemia myocardial injury가 발생할 가능성이 올라가며 ischemic insult에 회복이 늦을 수 있다.
④ Peripheral artery disease도 2~4배 늘어나며, 하지의 죽상경화증 분포에 영향을 줘서 claudication,
critical limb ischemia, tissue loss, amputation이 발생할 수 있다.
(Femoral, Popliteal artery뿐만 아니라 tibial and peroneal artery에 영향)
(2) Neurologic Complications
① DM 환자는 뇌졸중 위험 3배이고 뇌졸중 재발, 뇌졸중 연관 치매도 많다.
② 당뇨병성 신경병증 : 단독 또는 복합된 신경 시스템을 침범하는 heterogeneous clinical syndrome으로 배제진단이다.
: Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, Vit B12 deficiency, hypothyroidism, uremia 등 다른 것이 다 아님을 확인해야 한다.
: T2DM 환자의 반 정도가 진단 10년 후 증상 있는 polyneuropathy가 생긴다.
③ 증상
: Burning pain, electrical or stabbing sensations, paresthesia, hyperesthesia, deep aching pain → 약 절반의환자에서 무증상
: PEx (perception of vibration, pressure, pain, temperature가 소실, symmetric stocking and glove pattern) 또는 painless foot ulcer 확인 후 인지된다.
④ Diabetic mononeuropathy
: Sudden onset이고 통증 동반. ulnar, median, peroneal, medial plantar nerve와 같은 large peripheral nerve를 침범하거나 (entrapment로 인해) 3, 4, 6 CN을 침범한다. (d/t microvascular infarction – TIA와 감별 어렵다)
: Carpal tunnel syndrome도 많다.
⑤ Autonomic neuropathy
: 몸의 모든 부분의 dysfuction을 초래해서 resting tachycardia, exercise intolerance, orthostatic hypotension, diarrhea, constipation, gastroparesis diabeticorum, erectile dysfunction, neurogenic
bladder 등을 만들 수 있다.
: Gastroparesis는 N/V, bloating, easy satiety로 나타나고, autonomic diarrhea는 최소 3주 이상 stool
frequency와 liquidity가 증가해야 한다.
⑥ Proximal motor neuropathy with resultant weakness of the proximal m. of the lower limb, spontaneous or percussion-provoked m. fasciculation
: DM 환자에서 나타날 수 있다.
: Proximal motor neuropathy는 elderly에서 잘 생기고 thigh, hip, buttock pain으로 잘 나타난다.
(3) Foot and Lower Extremity Complications
① Gold standard : bone bx.를 기준으로 함.
② 궤양이 세균 침입 통로가 되어 봉와직염, 농양으로 진행하기 쉽고 호기성 gram(+) cocci (S. aureus)가 가장 흔하다.
③ Gram (-) rod는 만성상처나 최근 항생제 치료를 받은 환자에서 발생.
→ Foot ischemia, gangrene이 있으면 혐기성 감염으로 봐야 한다.
④ 혈관성 궤양과 당뇨성 궤양을 구분하기는 어렵다.
: Venous ulcer - 복사뼈 위에 irregular border로 생긴다.
: Arterial ulcer – 발가락, 정강이에 pale하게 punched-out border로 생긴다.
→ 이 둘은 신경병증이 없다면 아프다.
: 당뇨성 궤양 – 압력이 가해지거나 마찰이 생기는데 잘 생긴다.
⑤ 궤양은 blunt-ended rigid sterile probe로 깊이를 체크해야 하며 뼈에 닿으면 OM, 깊은 연조직 감염을 시사한다. 오염되기 쉬운 wound swab보다 삼출물 culture가 선호된다.
⑥ Osteomyelitis
: 당뇨족 환자에서 OM의 진단은 어렵다.
: Probe가 뼈에 닿으면 거의 OM이 확실하다.
: 길고 오래된 궤양 환자에서는 OM 배제를 위해 x-ray를 꼭 찍어야 한다. (Subcutaneous gas, FB, charcot joint)
: X-ray가 음성이라도 강하게 의심되면 MRI를 찍는다.
: OM은 응급이며 진단 및 처치의 지연은 morbidity and mortality을 증가시킴.
(4) Ophthalmologic complication
① Nonproliferative retinopathy
: 망막 혈관의 변화 (vasodilation, microaneurysm formation, leakage), lipid accumulation,
retina의hemorrhage, venous tortuosity and beading, 이외 cataract, glaucoma도 잘 생긴다.
② Proliferative retinopathy
: 새로운 이상 혈관의 생성, vitreous hemorrhage
③ Glaucoma, traction retinal detachment도 생길 수 있다.
•
Thrombolytic therapy 후 안구내 출혈이 생기는 것은 흔하지 않으므로 retinopathy는 thrombolytic therapy의 금기 아님.
→ Thrombolytictherapy의 indication과 가능한 합병증은 시술 전에 상의 필요
(5) Renal, Dermatologic and Infectious complications
•
9판에는 Table
224-1에 나와있다라고만 표기되어 있으나 작년 족보 내용이 좋아 남겨놓습니다.
① Renal Complications
: Diabetic nephropathy는 T2DM의 5~40%에서 생기는 Major cause of morbidity and mortality
: Triad - HTN, Proteinuria (mainly albuminuria), Renal impairment
: UTI, papillary necrosis도 당뇨에서 생길 수 있어 papillary necrosis는 flank pain, hematuria, \
fever, chill, APN 같은 증상으로 나올 수 있다 (무증상일 수도 있다).
→ UA에서 necrotic fragment of renal papilla, RBC, WBC, bacteria가 보인다.
② Dermatologic Complications
: 피부 병변은 흔하고 진단 전에 생기기도 하며 protracted wound healing, skin ulceration이 가장
흔하다.
: 비감염성 - Acanthosis nigricans, Necrobiosis lipoidica, Diabetic dermopathy, Sclerederma,
Granuloma annualare
: 감염성 - Erythrasma, Necrotizing fasciitis, Mucormycosis
: 흔한 감염으로 cellulitis, furuncles, carbuncles, candidiasis가 있다.
: 중증 감염은 혈당이 잘 조절되지 않고, 혈관 상태가 안 좋으며 조직 내 저산소증이 동반될 때 생긴다.
: 당뇨 환자에서 중증 감염인 necrotizing fasciitis와 fournier's gangrene은 빠르게 진행할 수 있다.
③ Infectious Complications
: 폐렴, 연부조직감염, 요로감염 등 흔한 감염이 더 잘 생기고 심하게 생긴다.
: 병원체는 보통 비슷하지만 폐렴에서 S. aureus, M. tuberculosis가 더 흔하고, UTI에서 candida
species가 더 흔하다.
: 거의 당뇨에서만 발생하는 드문 감염 - Malignant otitis externa, Emphysematous cholecystitis
and pyelonephritis, Rhinocerebral mucormycosis
E. Diagnosis
(1) 설명되지 않는 봉와직염과 신경병증, 족부 궤양, 잦은 candidal infection 등이 있으면 당뇨를
의심하여 당을 측정하고, 당뇨를 알고 있으면 이전관리, 합병증 등 묻기. (OGTT :
fasting glucose, normal glucose 정상이라도 당뇨가 강하게 의심될 때)
F. Treatment
•
하루하루 고혈당 예방 (고혈당의 long term management)
•
만성 합병증의 예방 및 관리
•
중증 고혈당의 급성기 치료 및 대상성 부전의 치료 (HHNS, DKA)
•
혈압관리
•
지질 수치의 조절
•
ADA nonpregnant adult target : HbA1c value <7%
F1. Newly diagnosed diabetic in the ED
① Metformin + lifestyle change + 필요 시 적절한 약제 추가
② Serum creatinine ≤ 1.4mg/dL 일 때 metformin 500mg/day로 시작
(metformin dose는 매주 500mg씩 늘려서 하루 2g까지 증량 가능)
③ 약제를 시작하지 않을 시 24~48시간 내 일차 진료의에게 진료
(2) Acute therapy of severe hyperglycemia
① 급성 고혈당 : Blood glucose > 300mg/dL (>16.7mmol/L)
② 증상 : 다뇨, 체중 감소, 피로, blurred vision, prominent neuropathic symptoms 발생.
③ 노인은 volume depletion으로 급성 의식변화, 저혈량성 쇼크, ARF 발생 가능.
④ 주요 원인
: Corticosteroids, sympathomimetics, diuretics, anticonvulsant, salicylate, β-adrenergic
receptor agonist 등 약 사용
: 감염
: ACS나 CNS ischemia 등 급성 질환
: 이전 처방 약제에 적응도가 떨어지거나 최근 처방이 바뀐 경우.
⑤ 치료
: Volume repletion
: IV regular insulin (SC 아니라 IV로 준다.)
•
0.1~0.15
unit/kg IV (volume depletion 없으면 SC도 가능)
•
Glucose
level이 최소 50mg/dL (2.8mmol/L) 떨어지지 않으면 1~2시간마다 반복
: 전해질 이상 교정
: 원인 교정
이때 늦은 시간에
입원할수록 응급실 내에서 고혈당에 대해 : , 주의를 기울이고 관리하는 것이
입원 후에도 당관리에 좋은 영향을 준다고 한다.
② 중환자는 인슐린 치료가 추천된다.
: 혈당을 140~180mg/dL로 유지한다.
: 110 이하로 엄격하게 조절하는 것은 mortality를 높이므로 추천되지 않는다.
③ 중환자 아니면 식전혈당목표 < 140, random glucose < 180을 목표로 SC 인슐린으로 조절 추천
④ 급성 병증으로 내원한 T2DM 환자가 경구약을 끊고 인슐린을 주지만 sliding scale insulin 투약으로 저혈당/고혈당이 되는 것 주의.
: Sliding scale insulin은 12~24시간 이상 쓰지 말고 basal insulin + bolus/prandial insulin으로
이루어진 scheduled subcutaneous insulin으로 교체한다.
⑤ 나이, 신기능에 따라 total 0.2~0.5 Unit/kg/d가 보통 요구되어 반은 basal로 하루 1~2회 주고
나머지를 3번으로 나눠서 식전에 준다.
A7. Disposition and follow-up
•
새로 발견된 T2DM에서 급성 고혈당/저혈당이 없고 대사성 부전이 없으며, 상기 입원 적응증에
해당하지 않으면 일차 진료의에게 24~48시간 후 f/u 시킬 수 있다.
