E1. 침상 옆 평가
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PTE에 대한 검사가 필요한지 부터 조사하는 것이 우선이다 (PTP)
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PTE 확률이 2%를 초과하는 환자는 PE 검사로 인한 피해보다 이득이 더 클 가능성이 높다.
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아래 기술한 Scoring system은 MDcalc 에 모두 있다,
E2. Pretest Probability 평가
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VTE에 대한 Pretest probability를 평가하는 것이 diagnostic pathway를 선정하는 첫 단계 (그림)
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하나의 diagnostic test 또는 algorithm으로 완벽하게 VTE를 배제하거나 진단할 수 없음.
(1) Well’s Score for PTE : 6점 초과 시 검사 진행
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Well's score : specificity가 낮은 것이 문제
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HR>100 bpm대신 SPO2<90% 를 넣은 mWells' score 제안
JEM 2020;58(3):385-90
AUROC가 Well's 보다 높았다 (0.71 vs. 0.65;p<0.01)
(2) Revised Genova score (RGS) : 4점 초과 시 검사 진행
(2) PTE R/O Criteria (PERC Rule)
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PERC rule : 사용권장. 모든 양성환자가 PE 검사를 받아야 한다는 것은 아님.
모든 기준을 만족하면 PE 가능성 2.0% 미만을 안정적으로 예측한다.
E3. D-dimer testing
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PTE를 배제할 수 있는 best blood test이다.
: gestalt PTP<40%, Wells score < 6, RGS < 5 + d-dimer 낮음 ⇒ 99~100% 음성 예측도
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PE와 DVT 진단의 sensitivity 94~98%, specificity 50~60%
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Half-life : 약 8시간, Symptomatic VTE 후 적어도 3일 동안 상승될 수 있음.
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Chronic 인 경우 D-dimer가 전혀 올라가지 않을 수 있다.
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Chronic PE인 경우 Thrombolysis가 전혀 도움이 되지 않는다.
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50세 미만에서는 500 mcg/L를 cutoff 값으로 50세 이상에서는 나이 X 10 을 cutoff 값으로 한다
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Age-adjusted D-dimer : 연령 X 10
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정상적으로 연령이 증가함에 따라 D-dimer 농도가 증가하므로 이를 보정하기 위해 사용.
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공식 : Agex10ng/mL (normal cut-off를 500ng/mL로 가정 시)
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False-negative 또는 positive D-dimer 결과의 m/c cause
→ 일반적인 모든 VTE의 risk factor가 D-dimer를 상승시킨다.
E3. Biomarkers
Troponin, BNP, Lactate 모두 PE에서 상승할 수 있다.
(1) 트로포닌
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심근 손상을 나타내며 심부전 후 사망률 증가와 관련이 있다.
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트로포닌 상승 정도는 심부전으로 인한 RV 변형 정도와 사망률을 예측.
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고감도 트로포닌 분석법의 적절한 사용법은 PE에 대해 잘 정의되어 있지 않다.
(2) BNP
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심근 팽창과 압력 증가 환경에서 BNP와 NT-pro-BNP 방출.
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심부전증과 높은 BNP 수치 : mortality와 morbidity 증가.
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BNP 단독 상승은 비특이적 소견 : 전체 임상 상황의 맥락에서 해석필요
(3) Lacate
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≥2 mmol/L 인 정상혈압 PE 는 사망률이 유의하게 높고, 쇼크 또는 저혈압이 발생할 가능성이 높으며, 삽관 또는 CPR이 필요할 수 있다.
E4. Imaging
(1) Chest CT angio
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가장 정확한 검사이나 침습적이어서 진단 어려울 때 최종적으로
: 일차검사로 시행가능, 90% 이상의 민감도, 특이도
3. Imaging for PE
(1) Chest CT Angiography
1 Most common imaging modality for PE
2 다른 alternative diagnosis도 함께 발견할 수 있다. Sensitivity and Specificity 90%
3 Side effect
: Contrast media 의해 Anaphylactoid reaction, Extravasation, Contrast induced nephropathy
: CIN (Contrast induced nephropathy) 예방 - Only hydration via iv isotonic crystalloid
초음파로 PE를 배제할 수 없거나 D-이합체로 배제할 수 없는 임산부의 경우 흉부 촬영이 필요합니다. 이 경우 여성은 종종 방사선 노출과 태아의 안전에 대해 질문합니다. 비교를 위해 다양한 PE 검사의 태아 방사선 노출량을 표 74.6에 제시했습니다. 자연적으로 발생하는 배경 방사선의 평균 선량은 정상 임신 기간 동안 0.5~1.0밀리시버트입니다. 50mSv 미만의 방사선 노출은 다른 임신 결과와 관련이 없는 것으로 나타났습니다.51 임신 후 첫 2주 동안 50m에서 100mSv의 방사선 선량은 배반포 착상 실패 및 자연 유산을 유발할 수 있습니다. 배반포가 착상되었다고 가정할 경우, 배반포 세포는 전능하고 손상된 세포를 대체할 수 있기 때문에 방사선 영향은 거의 없을 것입니다("전부 또는 전무 기간"). 배아는 임신 8주에서 15주 사이에 방사선에 가장 취약합니다. 명확한 임계값은 결정되지 않았지만 선천성 기형, 자궁 내 성장 제한, 지적 장애, 임신 손실의 위험은 100~200밀리시버트를 초과하는 방사선량에서 증가하는 것으로 추정됩니다. 태아 방사선 노출과 관련된 암 발생 위험은 예측하기 어렵지만, CTPA에 사용되는 방사선량보다 몇 배 더 높은 방사선량을 사용하더라도 진단 영상으로 인한 자궁 내 방사선 노출로 인한 평생 암 발생의 증가는 무시할 수 있는 수준인 것으로 보입니다.51
임산부에서 CTPA가 우선 선
(2) V/Q scan
: 민감도가 낮아 이차적 검사로 사용
(2) Ventilation-Perfusion lung scanning
1 방사성 원소를 IV injection 후 lung scan → Perfusion image
2 방사성 원소를 Nebulizer 후 lung scan → Ventilation image
3 Perfusion image에서 Homogenous scintillation throughout lung : PE excluding 가능
4 Perfusion image에서 Central wedge shape defect, Ventilation image에서 normal
: PE 가능성 >80%
5 Other finding : 진단적 가치가 없음.
(3) MRI
(4) Lung US
(5) Venous US
1 Imaging test of choice in DVT, 90~95% of sensitivity, 95% of specificity.
2 Normal vein은 Probe로 compression 시 lumen이 total collapse 되는 반면
Thrombos가 찬 vein은 compression 되지 않는다.
3 또한 내부에 Echogenic thrombotic material이 관찰된다.
(6) Venography
1 Indirect CT venography
: CT angiography를 촬영하면서 venous return phase에 leg vein의 영상을 촬영함.
: 그러나 clinical utility가 낮고 Gonadal radiation 증가
: Poor technical resolution, low interobserver reliability로 인해 routine exam로 사용하지 않음.
2 Planar venography
: Proximal limb에 torniquet을 감고 contrast media를 주입한 후 영상을 얻음.
: 그러나 다른 진단 방법이 있으며 contrast induced leg clot 발생 등으로 인하여 잘 사용하지 않음.
(7) Echocardiography
: 환자 예후 평가에 중요한 RV Failure, 폐동맥 고혈압 확인 가능
