이 파트는 Tinti 9th 보다는 Rosen을 봐야 한다.
A. Introduction
A1. Pulmonary embolism
•
Blood clot이 폐동맥으로 들어가서 발생함.
•
이러한 blood clot은 대부분 DVT에 의하여 발생
(1) 위험인자
•
15% 에서는 위험인자 없다.
•
Immobility
•
정맥손상
•
과응고상태 (암, 과거 VTE, nephritic SD, 염증, 최근 3개월내 임신, 피임약, 패혈증, SLE, 혈액응고질환)
•
40세 미만 환자의 28% 에서 위험인자 없다.
A2. VTE (Venous Thromboembolism)
•
PE (Pulmonary thromboembolism) + DVT (Deep vein thrombosis)
•
임상적으로 의미가 있는 PE를 유발하는 large thrombi 는 주로 popliteal, common femoral, superficial femoral, pelvic, axillary, jugular, and great vein . 에서 발생함
•
각 joint에 따라 immobilization시 VTE . 발생 위험도가 다르다
: Elbow (제일 위험도 적음) < Should시er < Ankle < Knee < Hip joint (제일 위험도 큼)
(1) Provoked (Secondary) VTE
•
Recent surgery, Trauma, Any condition with immobilization, active cancer, Estrogen use, Pregnancy 등의 유발 요인이 존재하는 VTE
(2) Unprovoked (Idiopathic) VTE
•
특별한 risk factor가 없는 VTE (Ex, Inherited thrombophillia)
•
증상이 없는 경우에도 DVT의 약 1/3에서 PE 동반
B. Pathophysiology
B1. Pathophysiology
(1) Deep vein (especially femoral, femoral, iliofemoral vein)의 valve에서 blood clot 발생
•
-> (2) Venous blood flow obstruction이 발생하여 Post-thrombotic syndrome (varicose vein, pain, swelling, skin hyperpigmentation, ulcer) 이 발생함
•
-> (3) 이 thrombi가 Pulmonary artery로 이동하여 약 20% 이상 폐혈관 막히면 증상이 발생하기 시작함
•
-> (4) Thrombos burden이 증가하면 Pulmonary arterial pressure 상승
•
-> (5) Rt. side heart dilatation and myocardial injury 발생 (ProBNP/Troponin , Echo/CT 상 RV dilatation) ↓
•
-> (6) Circulatory shock 및 사망 가능성 증가.
1.
Risk factors
(1) 흡연은 암 등의 위험성을 증가시키며 비만 및 경구용 피임제 등과 시너지를 일으키지만 자체로 VTE의 독립적인 risk factor .
Table 56-1
C. Clinical features of PE
•
PE의 증상은 무증상부터 sudden death 까지 매우 다양하다
•
같은 동반질환과 clot burden에도 임상양상은 사람마다 크게 다르다 (Table 56-2)
•
청진이나 심전도 변화 및 Chest plain radiography 에서 다른 질병을 의심할만한 소견이 없는 설명되지 않는 호흡곤란이 대표적인 증상이다. 거의 25%의 환자가 호흡곤란이 없다.
•
흉통은 두 번째로 흔한 증상. PE의 전형적 흉통은 양쪽 clavicle사이와 costal margin에서 발생하는 pleuritic chest pain이다. 20%정도에서 보인다.
•
폐경색이 동반된 경우 매우 1~3일 후 심한 국소통증을 일으킬 수 있고 폐렴 유사증상을 보일 수 있다.
•
편측 다리부종은 30% 미만에서보임.
•
실신환자의 5% 미만에서 PE 보인다고 함 (연구마다 다름)
C1. History
•
Chest pain및 dyspnea 등의 common symptom에 더하여 응급실을 방문한 PE 환자의 3~4% 에서 syncope, 1~2%에서 new-onset seizure 또는 confusion 을 동반함
•
Syncope
◦
Syncope 가 초기 증상인 경우는 10~20% 정도라는 문헌도 있음
◦
Paradoxical embolism syndrome
C2. Physical examination
(1) Abnormal vital sign
•
Tachycardia, Tachypnea, Low SpO2, Mild fever (약 10%에서 >38°C, 2% 미만에서 >39.2°C)
: 약 50% 에서 진단 당시 HR < 100회/min
: 초기에 이상 v/s을 보인 환자 중, 약 1/3이 ED에서 v/s이 정상화됨.
•
Obstruction to blood flow / Clot-derived autacoids
: 둘다 adrenergic efferent fiber를 자극하고 lung에서 V/Q mismatch를 발생시킨다.
•
저산소증 : Clot-burden 의 양으로 VS의 변화 및 저산소증 정도를 예측불가능함.
저산소증 정도는 결과예측 지표 중 하나임.
•
저혈압 : 사망 위험 4배 증가. 중요한 예후인자. ⇒ 설명되지 않는 저혈압 시 PE를 감별해야
(2) Other physical findings
•
Unilateral limb swelling (with or without an indwelling catheter) : PE 가능성 3배까지 증가
•
청진은 대부분 정상. Wheezing 있으면 PE 가능성 절반으로 감소. PE배제는 불가능함.
•
폐경색 동반되면 Rale 들릴 수도 있다.
•
심음 : RV S3 또는 split S2 with a loud second sound
•
보기에 sick 해보이면 PE가능성이 더 높다는 연구도 있음. (웃을 수 있으면 PE가 아니다)
(3) SPO2, CXR, EKG
•
The presence of hypoxemia or dyspnea with clear lungs on
physical exam and chest radiography suggests the need to test for PE.
•
CXR에서 대부분환자는 하나 이상의 이상으로 보이나, 모두 비특이적임
: 심비대, basilar ateletasis, infiltrate, pleural effusion 등
•
5% 미만에서 특징적 PE 징후 (Westermark’s sign—usually from
complete lobar artery obstruction) or peripheral dome-shaped dense
opacification (Hampton’s hump—indicative of pulmonary infarction)
•
EKG에서 Pulmonary HTN 양상 보이면 PE 의심해야 함.
◦
NSST - 50%
◦
Sinus tachycardia
◦
T-inversion in leads V1 to V4 - 42%
◦
New RBBB - 15%
◦
S1Q3T3 (Lead I에서 S, Lead III에서 Q, T wave inversion) - 12%
◦
RAD - 7%
◦
Shift to ransition to V5 7%
◦
RV hypertrophy - 6%
◦
P-pulmonale - 6%
ECG scoreing system. 점수가 높을 수로 mortality 증가한다.
D. Clinical features of DVT
1. 증상
(1) Extremity pain, swelling, cramping, tenderness and redness like cellulitis(약 1/4의 환자 관찰)
(2) Tibia tubercles 10cm하방에서 양측 leg의 둘레가 2cm이상 차이나는 경우에 DVT의 가능성 2배
상승함.
(3) Calf vein / Saphenous vein의 clot
→ Thrombophlebitis를 잘 유발함. (Pain, tenderness, redness, and swelling)
(4) Calf vein thrombosis : Homan’s sign (passive foot dorsiflexion 시 종아리 통증 유발)이
관찰되지만 predictive value는 없음.
2. Proximal DVT
(1) Complete venous obstruction을 유발할 수 있다.
→ 따라서 compartmental pressure 상승 및 extremely painful, swollen extremity 발생.
(2) Phlegmasia alba dolens : 부어 오른, 아픈, 그리고 창백하거나 하얀 limb
(3) Phlegmasia cerulea dolens : 어스름(탁)하거나 푸른색의 limb
→ 상기 두 상태 모두 limb을 잃을 가능성을 염두에 두고, thrombolysis 또는 thrombectomy 등
aggressive한 치료가 추천됨.
E. VTE의 진단적 검사
E1. 침상 옆 평가
•
PTE에 대한 검사가 필요한지 부터 조사하는 것이 우선이다 (PTP)
•
PTE 확률이 2%를 초과하는 환자는 PE 검사로 인한 피해보다 이득이 더 클 가능성이 높다.
•
아래 기술한 Scoring system은 MDcalc 에 모두 있다,
E2. Pretest Probability 평가
•
VTE에 대한 Pretest probability를 평가하는 것이 diagnostic pathway를 선정하는 첫 단계 (그림)
•
하나의 diagnostic test 또는 algorithm으로 완벽하게 VTE를 배제하거나 진단할 수 없음.
(1) Well’s Score for PTE : 6점 초과 시 검사 진행
•
Well's score : specificity가 낮은 것이 문제
•
HR>100 bpm대신 SPO2<90% 를 넣은 mWells' score 제안
JEM 2020;58(3):385-90
AUROC가 Well's 보다 높았다 (0.71 vs. 0.65;p<0.01)
(2) Revised Genova score (RGS) : 4점 초과 시 검사 진행
(2) PTE R/O Criteria (PERC Rule)
•
PERC rule : 사용권장. 모든 양성환자가 PE 검사를 받아야 한다는 것은 아님.
모든 기준을 만족하면 PE 가능성 2.0% 미만을 안정적으로 예측한다.
E3. D-dimer testing
•
PTE를 배제할 수 있는 best blood test이다.
: gestalt PTP<40%, Wells score < 6, RGS < 5 + d-dimer 낮음 ⇒ 99~100% 음성 예측도
•
PE와 DVT 진단의 sensitivity 94~98%, specificity 50~60%
•
Half-life : 약 8시간, Symptomatic VTE 후 적어도 3일 동안 상승될 수 있음.
◦
Chronic 인 경우 D-dimer가 전혀 올라가지 않을 수 있다.
◦
Chronic PE인 경우 Thrombolysis가 전혀 도움이 되지 않는다.
•
50세 미만에서는 500 mcg/L를 cutoff 값으로 50세 이상에서는 나이 X 10 을 cutoff 값으로 한다
•
Age-adjusted D-dimer : 연령 X 10
◦
정상적으로 연령이 증가함에 따라 D-dimer 농도가 증가하므로 이를 보정하기 위해 사용.
◦
공식 : Agex10ng/mL (normal cut-off를 500ng/mL로 가정 시)
◦
False-negative 또는 positive D-dimer 결과의 m/c cause
→ 일반적인 모든 VTE의 risk factor가 D-dimer를 상승시킨다.
E3. Biomarkers
Troponin, BNP, Lactate 모두 PE에서 상승할 수 있다.
(1) 트로포닌
•
심근 손상을 나타내며 심부전 후 사망률 증가와 관련이 있다.
•
트로포닌 상승 정도는 심부전으로 인한 RV 변형 정도와 사망률을 예측.
•
고감도 트로포닌 분석법의 적절한 사용법은 PE에 대해 잘 정의되어 있지 않다.
(2) BNP
•
심근 팽창과 압력 증가 환경에서 BNP와 NT-pro-BNP 방출.
•
심부전증과 높은 BNP 수치 : mortality와 morbidity 증가.
•
BNP 단독 상승은 비특이적 소견 : 전체 임상 상황의 맥락에서 해석필요
(3) Lacate
•
≥2 mmol/L 인 정상혈압 PE 는 사망률이 유의하게 높고, 쇼크 또는 저혈압이 발생할 가능성이 높으며, 삽관 또는 CPR이 필요할 수 있다.
E4. Imaging
(1) Chest CT angio
•
가장 정확한 검사이나 침습적이어서 진단 어려울 때 최종적으로
: 일차검사로 시행가능, 90% 이상의 민감도, 특이도
3. Imaging for PE
(1) Chest CT Angiography
1 Most common imaging modality for PE
2 다른 alternative diagnosis도 함께 발견할 수 있다. Sensitivity and Specificity 90%
3 Side effect
: Contrast media 의해 Anaphylactoid reaction, Extravasation, Contrast induced nephropathy
: CIN (Contrast induced nephropathy) 예방 - Only hydration via iv isotonic crystalloid
초음파로 PE를 배제할 수 없거나 D-이합체로 배제할 수 없는 임산부의 경우 흉부 촬영이 필요합니다. 이 경우 여성은 종종 방사선 노출과 태아의 안전에 대해 질문합니다. 비교를 위해 다양한 PE 검사의 태아 방사선 노출량을 표 74.6에 제시했습니다. 자연적으로 발생하는 배경 방사선의 평균 선량은 정상 임신 기간 동안 0.5~1.0밀리시버트입니다. 50mSv 미만의 방사선 노출은 다른 임신 결과와 관련이 없는 것으로 나타났습니다.51 임신 후 첫 2주 동안 50m에서 100mSv의 방사선 선량은 배반포 착상 실패 및 자연 유산을 유발할 수 있습니다. 배반포가 착상되었다고 가정할 경우, 배반포 세포는 전능하고 손상된 세포를 대체할 수 있기 때문에 방사선 영향은 거의 없을 것입니다("전부 또는 전무 기간"). 배아는 임신 8주에서 15주 사이에 방사선에 가장 취약합니다. 명확한 임계값은 결정되지 않았지만 선천성 기형, 자궁 내 성장 제한, 지적 장애, 임신 손실의 위험은 100~200밀리시버트를 초과하는 방사선량에서 증가하는 것으로 추정됩니다. 태아 방사선 노출과 관련된 암 발생 위험은 예측하기 어렵지만, CTPA에 사용되는 방사선량보다 몇 배 더 높은 방사선량을 사용하더라도 진단 영상으로 인한 자궁 내 방사선 노출로 인한 평생 암 발생의 증가는 무시할 수 있는 수준인 것으로 보입니다.51
임산부에서 CTPA가 우선 선
(2) V/Q scan
: 민감도가 낮아 이차적 검사로 사용
(2) Ventilation-Perfusion lung scanning
1 방사성 원소를 IV injection 후 lung scan → Perfusion image
2 방사성 원소를 Nebulizer 후 lung scan → Ventilation image
3 Perfusion image에서 Homogenous scintillation throughout lung : PE excluding 가능
4 Perfusion image에서 Central wedge shape defect, Ventilation image에서 normal
: PE 가능성 >80%
5 Other finding : 진단적 가치가 없음.
(3) MRI
(4) Lung US
(5) Venous US
1 Imaging test of choice in DVT, 90~95% of sensitivity, 95% of specificity.
2 Normal vein은 Probe로 compression 시 lumen이 total collapse 되는 반면
Thrombos가 찬 vein은 compression 되지 않는다.
3 또한 내부에 Echogenic thrombotic material이 관찰된다.
(6) Venography
1 Indirect CT venography
: CT angiography를 촬영하면서 venous return phase에 leg vein의 영상을 촬영함.
: 그러나 clinical utility가 낮고 Gonadal radiation 증가
: Poor technical resolution, low interobserver reliability로 인해 routine exam로 사용하지 않음.
2 Planar venography
: Proximal limb에 torniquet을 감고 contrast media를 주입한 후 영상을 얻음.
: 그러나 다른 진단 방법이 있으며 contrast induced leg clot 발생 등으로 인하여 잘 사용하지 않음.
(7) Echocardiography
: 환자 예후 평가에 중요한 RV Failure, 폐동맥 고혈압 확인 가능
F. Integrated Approach to Dx. and Tx.
Step 1
•
PTE 검사에 들어가려면 적어도 하나 이상의 생리적 증상이 있어야 한다.
Step 2
•
의심수준이 낮은가 높은가?
◦
낮다 : PTE 가능성이 15%미만 ⇒ PE excluion criteria 적용. 모두 만족 시 PE검사 불필요.
◦
낮지 않다 : 진단적 검사 시행
Step 3
•
PE 가능성을 2.0% 미만으로 떨어뜨릴 수 있는 진단검사 선택
•
Age-adjusted d-dimer 검사 : 의심수준이 중간이하인 경우 배제검사로 유용함.
•
Geneva score 4점 이하, 낮은 사전검사확률인 경우 d-dimer 정상의 2배 이하면 R/O 가능
Step 4.
•
D-dimer 양성 또는 높은 사전검사 확률시에 추가 검사를 시행한다.
•
CT angio를 촬영함
•
산모나 신기능저하, 조영제 부작용 환자 에서는 V/Q scan이 좀 더 나음.
•
Lower Extremity US : PE에 대한 민감도는 40% 미만임.
•
영상에서 보이는 건 없는데, d-dimer는 높다면, 2~7일 내에 venus US반복하는 것도 옵션임.
Well’s Score에 따른 DVT 진단 알고리듬.
G. 치료
•
치료는 폐혈전증이 환자에게 미치는 위험도에 따라 달라짐
: High, Intermeiate, Low Risk로 분류 (massive PTE용어는 잘 사용하지 않음)
: 위험 범주는 색전의 크기가 아니라 혈역학적 상태와 우심실 기능 장애 여부에 따라 정의됨
•
고위험 PE
: 혈역학적으로 불안정한 상태.
: SBP 90mmHg 미만이 15분 동안 지속 시.
: 기저 SBP에서 40mmHg 이상 감소
: Vasopressor가 필요한 경우
: 서맥(40bpm 미만)
: 보통 환자의 PE가 충분히 큰 경우가 많다.
•
중등도 위험 PE
: 혈역학적으로 안정적
: 심초음파에서 심실 기능 장애의 증거가 있거나 트로포닌이 양성
•
심초음파상 RV 기능 장애의 증거
: 심실 확장, 운동 저하, 심실 중격이 좌심실(LV) 쪽으로 휘어짐
: CT상 좌심실 확장(RV : LV 비율 >1로 정의)
- 심초음파상 좌심실 기능 장애에 대해 88%의 민감도, 특이도는 39%에 불과
- CT상 좌심실 기능 장애의 증거는 심초음파 검사로 확인해야 한다
•
일부 가이드라인에서는 폐색전증 중증도 지수[PESI])와 트로포닌 수치로 중간 저위험 또는 중간 고위험으로 세분화하기도 함.
•
저위험 PE는
: 혈역학적으로 안정적이며 심실 기능 장애의 증거가 없는 상태
: 혈전용해술이나 혈전색전제거술과 같은 고급 치료법은 저위험 환자에게는 권장되지 않음
G1. Airway, Oxygen, Ventilation
(1) 산소치료
•
저산소혈증은 PE에서 흔하며 저산소혈증성 혈관 수축은 급성 폐고혈압을 악화시킬 수 있음
•
산소 보충은 맥박 산소 측정치의 90% 이상을 목표로 해야 함
(2) 삽관 및 양압환기
•
흉강내압력 증가, Preload 감소, 좌심실 압박 악화 가능
⇒ 중증 심부전증 환자의 혈역학적 상태 악화와 심정지를 촉진할 수 있음
⇒ 가능하면 삽관을 피해야 함,
삽관이 필요한 경우, 삽관 전에 승압제 사용하여 삽관 전 혈역학을 최적화해야 함
G2. Hemodynamic Resuscitation
•
저혈압 환자의 경우 소량의 수액(예: 250-500mL)을 주입하면 심박출량을 개선할 수 있음
•
수액을 과도하게 투여하면 심실 중격에 의한 좌심실 팽창과 좌심실 압박이 악화될 수 있음
•
폐동맥 압력이 증가 ⇒ 우심실 확장 ⇒ 좌심실 용적감소 ⇒ 심박출량 저하, 심근허혈, 심정지
•
정맥 수액 투여가 금기이거나 더 이상 이득이 없는 경우
⇒ Vasopressor 투여 : NEP를 초기 약제로 사용
•
도부타민은 유용하나, NEP와 함께 투여하지 않으면 저혈압을 악화시킬 수 있음
•
ECMO : 우심실 부하 낮추고 CO 증가효과
⇒ 고위험 PTE 환자에서 혈전용해술 또는 혈전색전제거술 시행 전 Bridge역할 가능
에크모가 필요한 PE 환자의 생존율은 약 70%
G3. Pulminary Vasodilators
•
흡입 NO와 epoprostenol: 증례 연구에서 폐혈관 저항과 폐동맥압을 감소효과
•
한 임상 시험에서는 혈역학적으로 안정된 폐색전증 및 우심실 기능 장애 환자에서 흡입 산화질소의 이점을 입증하지 못했다
G4. Standard Anticoagulation
•
VTE의 치료에 있어서 main은 Systemic anticoagulation이다.
•
Unfractionated Heparin(UFH) 와 LMWH 모두 사용할 수 있다.
•
VTE 명백히 존재한다면 어떤 추가되는 thrombophilia testing이 있더라도 항응고제 사용을 지연시켜서는 안됨.
•
만약 PE 진단이 확실하지 않은 경우 Pretest probability가 20%를 초과하는 경우 empirical anticoagulation for 24hr의 이득이 출혈로 인한 위험보다 높다.
•
진단 즉시 응급실에서 아래 약제 중 하나를 사용하여 항응고제를 투여해야 함
Anticoagulant | Initial Dose | Restriction | Time to Peak |
Unfractionated heparin | 70–80 U/kg, then 17–18 U/kg/h, IV | Heparin-induced thrombocytopenia | 1 hour |
Enoxaparin | 1 mg/kg q12h or 1.5 mg/kg q24h subcutaneously | Creatinine clearance < 30 mL/min | 3 hours |
Dalteparin | 200 unit/kg daily or 100 unit/kg q12h subcutaneously | Creatinine clearance < 30 mL/min | 4 hours |
Fondaparinux | 5–10 mg subcutaneously | Creatinine clearance < 30 ml/min | 3 hours |
Rivaroxaban | 15 mg by mouth q12h for 21 days with food | Creatinine clearance < 30 mL/min | 2–4 hours |
Apixaban | 10 mg by mouth q12h × 7 days followed by 5 mg by mouth q12h with or without food | Creatinine clearance < 30 mL/min | 3–4 hours |
집중치료시기 : 초기 5일~21일, UFH or LMWH 사용
유지치료시기 : 3~6개월, 중복기간없이 Dabigatran 이나 edoxaban 으로 넘어감
연장치료시기 : 재발 위험환자에서
(1) Heparin
•
최근에 Stable Vital sign이며 less severe PE 환자의 경우 LMWH가 선호된다.
•
IV UFH 사용되는 경우
: Unstable vital sign / Submassive and massive PE / CCr<30의 renal insufficiency
•
중증 PE 환자, 임산부, 항인지질항체 증후군과 같은 과응고 상태의 환자에게 효과는 미정
⇒ 이러한 환자에게는 LMWH가 선호
•
임신한 VTE 환자에게도 1일 2회 LMWH를 투여
•
중증 신장애 환자 : DOAC과 LMWH의 효과가 모두 신뢰할 수 없을 수 있음
⇒ 일반적으로 UFH 이 선호됨
•
헤파린 유도성 혈소판 감소증 병력 ⇒ 폰다파리눅스, 아가트로반, 아픽사반 또는 리바록사반을 투여해야 함.
•
혈전용해술, 수술 또는 기타 고급 중재를 고려 중인 환자
: UFH IV 가 더 바람직할 수 있음.
: 많은 경우에 치료 첫 24~48시간 동안 항응고제를 투여하지 않음
: 혈전용해술이나 혈전 절제술을 받지 않기로 결정되면 즉시 LMWH 또는 DOAC로 전환해야 함
•
DVT만 있는 환자의 항응고 요법
: 논란의 여지가 있음.
: 양측 하지 초음파 검사에서 DVT의 증거가 없고, 우측 심장 기능 장애의 징후가 없으며, 혈전증의 주요 위험(예: 활동성 악성 종양, 깁스 고정)이 지속되지 않는 환자에게는 항응고 치료를 보류하는 것이 합리적
(2) DOAC (아픽사반 또는 리바록사반)
•
부분의 PE에 대한 1차 치료제
•
응고 경로의 한 효소를 특이적으로 억제하고 경구용으로 사용 가능
•
Injection compliance가 떨어지는 경우에는 Oral Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa) 등의 NOACs도 이용 가능함. Dabigatran의 경우 IV heparin을 약 5~10일 정도 사용해야 한다.
•
LMWH SC 투여만큼 빠르게 치료 항응고 효과를 제공함
•
헤파린의 사전 또는 병용 없이도 사용가능함
•
하루 두 번 피하 주사를 맞고 혈액을 모니터링할 필요가 없음 ⇒ OPD base로 치료가능
•
혈액 모니터링 필요없음. 병용제와의 상호작용이 상대적으로 적음.
•
Onset과 Offset이 짧다.
•
Dabigatran : 신장배설 80%. 신기능평가 필수, 캡슐제제라 빻아서 먹일 수 없다 (출혈위험증가)
다른 DOACs는 빻아서 먹여도 된다.
•
Ribaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) - 초기에 주사제 사용 없이 단일제제 사용
•
Ribaroxaban - 15 mg bid 21일 투여 → 20 mg qd→ 20 mg qd or 10 mg qd
•
Apixaban - 10 mg bid 7일 → 5mg bid → 5mg bid or 2.5 mg bid
•
위절제술 or Roux-en-Y gastric bypass 시술자는 apixaban 우선 고려
•
short bowel 환자에서는 ribaroxaban 이나 edoxaban 고려
•
colectomy 환자에서는 apixaban제외한 다른 DOACs 선택
(3) Reversal of Anticoagulation
All anticoagulants commonly used in the ED, including the DOACs, now have effective reversal agents. The anticoagulant effect of unfractionated heparin can be almost completely and rapidly reversed with protamine sulfate, whereas LMWH can only be 50% neutralized with protamine. Protamine has no effect on fondaparinux, rivaroxaban, or apixaban. Andexanet alfa, a modified recombinant inactive form of human factor Xa, is now available to reverse anticoagulant effect (anti-factor Xa activity) in patients with life-threatening or uncontrolled bleeding on rivaroxaban and apixaban.64,65 Although most patients treated in the single-arm trial achieved good hemostasis, the lack of a comparison (e.g., placebo) group makes it difficult to assess the effectiveness of andexanet alfa in reducing clinically important bleeding. The effectiveness of factor Xa inhibitor reversal using four-factor activated prothrombin complex, 50 U/kg IV, is limited and one meta-analysis concluded that these treatments may not result in more rapid reversal of anticoagulation than simply discontinuing the DOAC.66-71
G5. Thrombolytic (fibrinolytic) therapy
(1) 적응증
•
아직 논란이 많은 분야임
•
일반적으로 High Risk PTE에서 사용은 다들 동의함 (Absolute contraindication이 없을 때)
: SBP<90mmHg for 15 mins
(or) SBP<100mmHg with HTN Hx
(or) Baseline SBP에서 40mmHg 초과 감소
•
Modreate Risk에 사용하는 것은 효과성에 의문
•
주요 출혈의 비율은 9%에서 22%, 두개 내 출혈의 비율은 1.5%에서 3% 사이
•
Cardiac arrest (50mg r-TPA bolus IV)
Hypotension
Respiratory failure
Severe hypoxemia despite oxygen administration
Evidence of Rt. side heart strain on Echocardiography or Troponin Elevation
(2) Contraindication
•
Intracranial disease
•
Uncontrolled hypertension
•
Recent major surgery or trauma (past 3weeks)
•
Metastatic cancer
(3) Regimen
•
Alteplase (Tissure Plasminogen Activator) 100mg IV over 2hrs
•
혈역학적으로 불안정한 경우 15분 간격으로 50 mg을 두 차례 주입하는 거시 더 현실적임
•
Systemic thrombolysis를 하는 경우 Fibrinolytic therapy가 종료 후 anticoagulation 시작
⇒ Enoxaparin 1mg/kg SC (or) UFH 80units/kg IV bolus 후 18units/kg/h 지속정주
(4) Catheter directed thrombolysis
•
Catheter를 이용하여 intrapulmonary artery에 alteplase를 직접 주입함.
•
일반적으론 사용하지 않으나 Alteplase의 용량을 줄일 수 있어 bleeding risk가 낮다.
•
Systemic fibrinolysis 와 동등한 효과, 출혈 위험은 낮
(5) Surgical embolectomy
•
적응증
: 지속되는 저혈압
: 우심장에 Free-floating embolus
: Clot이 foramen ovlae를 통화하는 경우
•
섬유소 용해에 금기인 중증 심부정맥혈전증 환자에게는 외과적 색전제거술이 최선의 선택
•
혈전용해제 투여한 환자도 개흉술 가능함.
G6. Phlegmasia Cerulean and Alba Dolens
•
iliofemoral vein 의 occlusion
•
다리 전체가 부어오르고 광범위한 혈관 울혈 및 관련 정맥 허혈이 발생
⇒ 청색증과 통증이 발생
•
Phlegmasia Alba Dolens
동맥 경련이 동반되어 급성 동맥 폐색과 유사한 창백한 다리 통증이 나타나는 현상
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구획 압력이 상승하면 사지 허혈을 유발할 수 있다.
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limb-threatening emergency
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치료
: 조기 진단
: 카테터 유도 혈전 용해술
: 경피적 혈전 절제술 또는 surgical thrombectomy .
G7. Superficial thrombophlebitis 치료
(1) Localized superficial thrombophlebitis
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Oral NSIADs, topical diclofenac gel until symptom reslove
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Systemic anticoagulation은 필요하지 않다.
(2) Extensive superficial vein involvement
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Full-dose systemic anticoagulation.
G8. Treatment for isolated calf vein thrombosis
(1) Calf vein에서 thrombosis에 대해서는 치료에 관해 알려진 가이드라인은 없다.
(2) 대부분의 경우에는 3개월 동안 oral anticoagulation을 사용한다.
G9. Outpatient treatment of Pulmonary embolism
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Hestia criteria or Simplified PE severeity index criteria (PESI) 를 이용하여 저위험군으로 분류
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Troponin/ProBNP 상승, pulmonary arterial hypertension on ECG, bleeding risk 없으면
→ 23시간까지 ER 관찰 후 OPD 진료 하거나 Short term으로 입원 치료 시행할 수 있다.
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OPD f/u 의 경우 환자에 대한 교육 및 compliance 확인, F/U이 중요하다.
