A. Shock 환자에서 확인할 초음파 항목
(1) Lung
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Lung Sliding / Lung point : Tension Pneumothorax
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B lines : cardiogenic shock
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A/B, A lines : other method로 평가
(2) Heart
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LV EF / LV kissing / IVS / RV dilatation / Aorta
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Pericardial effusion
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RV strain
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IVC
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IJV - RVD
A1. 초음파를 사용한 쇼크환자 진단 알고리듬
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Shock 환자의 대부분은 Septic shock이고, 빠른 악화 시 Obstructive shock 가능성을 생각
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Septic shock이나 Obstructive shock이 아니라면
Hypovolemic > Cardiogenic > non-septic distributed shock 순으로 의심해 나간다
A2. PLAX View만 댈 수 있어도 중요한 정보들을 많이 알 수 있다.
A3. Hymodynamic parameters
⇒ Controlled respiration (완전 sedation) 에서는 SV 변화가 일정하나,
자발호흡이 있는 경우 호흡의 깊이에 따라 SV 변화는 달라진다.
(1) PPV (pulse pressure variation)
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A-line 에서 pressure 의 변화값 측정
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PPV = (Pmax - Pmin) / Pmean
(2) IVC collapsibility, distensibility
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IVC, SVC collapsibility or distensibility (12% 이상 시 dehydration)
IVC < 2 cm + collapsibility > 50% : RA pressure 5 mmHg
IVC < 2 cm + coallpsibility > 50% : RA pressure 10 mmHg
IVC < 2 cm + collapsibility < 50% : RA pressure 15 mmHg
IVC < 2cm + collapsibility 변화 없음 : RA Pressure 20 mmHg
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Deep inspitation이 가능한 환자는 50%를 기준으로 판단
협조 안 되는 환자는 20% 를 기준으로 collapsibility 판단해야
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혈관들은 자발 호흡의 영향을 많이 받는다. 정확하지 않다.
(3) IJV - RVD (Resp. variation in diameter)
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IJV-RVD = (Dmax - Dmin) / Dmax (%)
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IJV-RVD < 15% 를 RAP ≥15 mmHg에 대한 cutoff 값으로 사용
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IJV-RVD > 30% 기준을 RAP <10 mmHg 과 PAPi <3 예측 목적으로 사용.
(4) SVV (stroke volume variation)
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문제점
: echo window에 따라 SV 은 다르게 측정된다 (선명하게 잡힐 수록 SV가 크게 측정됨)
: Echo view의 axis가 달라지면 SV의 크기도 달라진다
: 환자의 가슴 움직임은 PW의 위치를 변화시킨다
SV min 값이 정확하지 않음 (deep breathing을 할 수록)
: 환자가 움직이는 경우 초음파 빔의 axis도 변한다.
⇒ 다른 hemodynamic parameter와 마찬가지로 fully sedation 환자에만 적용가능
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자발호흡 환자에서 측정 시 여러 개의 SV를 재서 평균을 낼 것을 권고
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하지만 SV min 값은 계속 변화하여 믿기가 어렵다
(5) PLR (Passive leg raising) 이후 SV의 변화
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PLR 시 12.5% SV 증가
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SVmax의 변화 측정 (연구중)
: 흉곽이 움직여도 SVmax 값은 일정하게 측정이 가능하다 (SVmax 5번 이상 측정하여 평균값)
: echo window가 좋지 않은 환자는 SV 값을 신뢰할 수 없음
: 상체 거상 시 echo window가 달라질 수 있음.
(6) Pulsus paradoxus
(7) 상체를 올렸을 때 SV가 떨어지는 걸 보는 게 더 낫다?
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Kissing LV, SV 변화 증가 ⇒ Lasix는 DC, hydration : Hypovolemic shock
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Congestion, Systolic diastolic dysfunction ⇒ Lasix
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Hypoperfusion, EF 감소 ⇒ Dobutamine : Cardiogenic shock ⇒ 반응 없으면 NE 추가 사용
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BP 감소 및 hypoperfusion 지속 ⇒ NE 사용 : distributid shock 의심
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Obstructive shock에서 Cor pulmonale로 인한 RV dilatation (PTE), Aorta diameter (acute aortic SD), jet flow (AS) 확인
C. Septic/Hypovolemic shock
C1. Hypovolemic shock 을 뒷받침하는 병력, 소견
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History of poor oral intake
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CVP, BP, Low urine output
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FENa < 1%, sreum Na > 145 mEq/L
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Metabolic alkalosis 시 urine Cl < 20 mEq/L
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Urine Na < 20 mEq/L (Lab 중 가장 정확한 지표)
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CXR : CT ratio 감소, vascular pedicle 감소
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skin tugor감소, Capillary refil time > 2 초, anemic conjunctivae, tongue dehydration
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체중감소 (가장 정확)
C2. Septic / Hypovolmic shock 초음파 소견
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Hypovolemia는 자발 호흡 시 LV와 SV max의 변화를 관찰하는 것이 중요할 수 있다.
하지 거상 시의 변화는 의미가 적다
상체 거상 후 CO 감소를 측정하는 것이 더 의미있다.
D. Caridogenic shock
D1. 기본 View 에서 확인할 사항
(1) Kissing LV
(2) Mitral Vavle의 SAM (Septal anterior movement)
: mitral valve가 septum 쪽으로 systole때 움직이는 현상 (SAM)
⇒ 이러한 환자에서 NEP 먼저 쓰면 SAM 심해짐. Volume을 먼저 줘야
(3) 심장에 구조적 문제가 있는 경우 (DCMP or Wall motion 장애)
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EF는 M-mode나 eyeballing하지 말고 simpson이나 doppler사용
Systolic function은
eye measurement
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congestion (SVRI 증가)
+ Reduced EF
+ hypoperfusion (lactate증가-2mmol (18이상), capillary refill time 증가)
⇒ Dobutamine 사용, BP가 유지된다면 Vasopressor Stop
(Eur Heart J. 2021;42(36):3599)
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beta blocker (BP > 90 mmHg이라면)
Diastolic function은
LA diameter, Doppler
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Lasix 사용이 중요함
D2. 2021년 ESC 가이드라인 for HF
<DCMP의 진단기준>
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LVDd > 6 cm, post wall thickenss > 1,1 cm
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ischemia 가 R/O 될 때 Dx.
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Wall thickening 보다 LVDd가 더 중요하다.
<HCMP의 진단기준>
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end diastolic phase에 15 mm 이상 또는
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Septum / posterial wall thickness > 1.3 또는
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고혈압이 동반된 환자에서 septum / posterial wall thickenss > 1,5
cf) Hypertensive concentric LVH와 감별!
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Cardiogenic shock에서 RWMA, 수축/이완기능 확인, hypoperfusion을 확인
⇒ Fluid, Dobutamine, NE순서대로 적용
E. Obstructive shock
E1. RV dilatation은 Cor pulmonale를 의미
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ARDS (m/c)
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PTE (Massive PTE에서만 RV dilatation이 관찰된다)
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RVI, 1st or snd pulmonary hypertension
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PS, ARVD
(1) RA or RV collapse (민감도 90%, 특이도 60%)
(2) 민감도 - RA collapse > RV collapse
특이도 - RV collapse > RA collapse
(3) RV, RA collapse 있는데 severe clinical sx. 없다면
⇒ “with hemodynamic significnace” 라는 말만 써야 한다.
(4) Hyperrophied RV or increased RV pressure
⇒ No RV collapse
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Cardiac tamponade는 RA, RV collapse가 중요
Severe clinical Sx. 없으면 무시
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2 cm 이상의 Large pericardial effusion
: Pericardiocentesis 적응증은 됨
: 급하지 않으면 응급실에서 시행 X
