G1. 위험도(중증도)에 따른 치료방침
•
치료는 폐혈전증이 환자에게 미치는 위험도에 따라 달라짐
: High, Intermeiate, Low Risk로 분류 (massive PTE용어는 잘 사용하지 않음)
: 위험 범주는 색전의 크기가 아니라 혈역학적 상태와 우심실 기능 장애 여부에 따라 정의됨
(1) 고위험 PE
: 혈역학적으로 불안정한 상태.
: SBP 90mmHg 미만이 15분 동안 지속 시.
: 기저 SBP에서 40mmHg 이상 감소
: Vasopressor가 필요한 경우
: 서맥(40bpm 미만)
: 보통 환자의 PE가 충분히 큰 경우가 많다.
(2) 중등도 위험 PE
: 혈역학적으로 안정적
: 심초음파에서 심실 기능 장애의 증거가 있거나 트로포닌이 양성
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심초음파상 RV 기능 장애의 증거
: 심실 확장, 운동 저하, 심실 중격이 좌심실(LV) 쪽으로 휘어짐
: CT상 좌심실 확장(RV : LV 비율 >1로 정의)
- 심초음파상 좌심실 기능 장애에 대해 88%의 민감도, 특이도는 39%에 불과
- CT상 좌심실 기능 장애의 증거는 심초음파 검사로 확인해야 한다
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일부 가이드라인에서는 폐색전증 중증도 지수[PESI])와 트로포닌 수치로 중간 저위험 또는 중간 고위험으로 세분화하기도 함.
(3) 저위험 PE
: 혈역학적으로 안정적이며 심실 기능 장애의 증거가 없는 상태
: 혈전용해술이나 혈전색전제거술과 같은 고급 치료법은 저위험 환자에게는 권장되지 않음
G1. Airway, Oxygen, Ventilation
(1) 산소치료
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저산소혈증은 PE에서 흔하며 저산소혈증성 혈관 수축은 급성 폐고혈압을 악화시킬 수 있음
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산소 보충은 맥박 산소 측정치의 90% 이상을 목표로 해야 함
(2) 삽관 및 양압환기
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흉강내압력 증가, Preload 감소, 좌심실 압박 악화 가능
⇒ 중증 심부전증 환자의 혈역학적 상태 악화와 심정지를 촉진할 수 있음
⇒ 가능하면 삽관을 피해야 함,
삽관이 필요한 경우, 삽관 전에 승압제 사용하여 삽관 전 혈역학을 최적화해야 함
G2. Hemodynamic Resuscitation
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저혈압 환자의 경우 소량의 수액(예: 250-500mL)을 주입하면 심박출량을 개선할 수 있음
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수액을 과도하게 투여하면 심실 중격에 의한 좌심실 팽창과 좌심실 압박이 악화될 수 있음
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폐동맥 압력이 증가 ⇒ 우심실 확장 ⇒ 좌심실 용적감소 ⇒ 심박출량 저하, 심근허혈, 심정지
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정맥 수액 투여가 금기이거나 더 이상 이득이 없는 경우
⇒ Vasopressor 투여 : NEP를 초기 약제로 사용
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도부타민은 유용하나, NEP와 함께 투여하지 않으면 저혈압을 악화시킬 수 있음
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ECMO : 우심실 부하 낮추고 CO 증가효과
⇒ 고위험 PTE 환자에서 혈전용해술 또는 혈전색전제거술 시행 전 Bridge역할 가능
에크모가 필요한 PE 환자의 생존율은 약 70%
G3. Pulminary Vasodilators
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흡입 NO와 epoprostenol: 증례 연구에서 폐혈관 저항과 폐동맥압을 감소효과
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한 임상 시험에서는 혈역학적으로 안정된 폐색전증 및 우심실 기능 장애 환자에서 흡입 산화질소의 이점을 입증하지 못했다
G4. Standard Anticoagulation
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VTE의 치료에 있어서 main은 Systemic anticoagulation이다.
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Unfractionated Heparin(UFH) 와 LMWH 모두 사용할 수 있다.
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VTE 명백히 존재한다면 어떤 추가되는 thrombophilia testing이 있더라도 항응고제 사용을 지연시켜서는 안됨.
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만약 PE 진단이 확실하지 않은 경우 Pretest probability가 20%를 초과하는 경우 empirical anticoagulation for 24hr의 이득이 출혈로 인한 위험보다 높다.
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진단 즉시 응급실에서 아래 약제 중 하나를 사용하여 항응고제를 투여해야 함
Anticoagulant | Initial Dose | Restriction | Time to Peak |
Unfractionated heparin | 70–80 U/kg, then 17–18 U/kg/h, IV | Heparin-induced thrombocytopenia | 1 hour |
Enoxaparin | 1 mg/kg q12h or 1.5 mg/kg q24h subcutaneously | Creatinine clearance < 30 mL/min | 3 hours |
Dalteparin | 200 unit/kg daily or 100 unit/kg q12h subcutaneously | Creatinine clearance < 30 mL/min | 4 hours |
Fondaparinux | 5–10 mg subcutaneously | Creatinine clearance < 30 ml/min | 3 hours |
Rivaroxaban | 15 mg by mouth q12h for 21 days with food | Creatinine clearance < 30 mL/min | 2–4 hours |
Apixaban | 10 mg by mouth q12h × 7 days followed by 5 mg by mouth q12h with or without food | Creatinine clearance < 30 mL/min | 3–4 hours |
집중치료시기 : 초기 5일~21일, UFH or LMWH 사용
유지치료시기 : 3~6개월, 중복기간없이 Dabigatran 이나 edoxaban 으로 넘어감
연장치료시기 : 재발 위험환자에서
(1) Heparin
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최근에는 Stable Vital sign이며 less severe PE 환자의 경우 LMWH가 선호된다.
◦
중증 PE 환자, 임산부, 항인지질항체 증후군과 같은 과응고 상태의 환자에게 UFH 효과는 미정
⇒ 이러한 환자에게는 LMWH가 선호
◦
임신한 VTE 환자에게도 1일 2회 LMWH를 투여
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IV UFH 사용되는 경우
◦
Unstable vital sign
◦
Submassive and massive PE
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CCr<30의 renal insufficiency : DOAC과 LMWH의 효과가 모두 신뢰할 수 없을 수 있음
⇒ 일반적으로 UFH 이 선호됨
◦
중증 PE 환자, 임산부, 항인지질항체 증후군과 같은 과응고 상태의 환자에게 효과는 미정
⇒ 이러한 환자에게는 LMWH가 선호
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헤파린 유도성 혈소판 감소증 병력 있을 경우
⇒ 폰다파리눅스, 아가트로반, 아픽사반 또는 리바록사반을 투여해야 함.
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혈전용해술, 수술 또는 기타 고급 중재를 고려 중인 환자
: UFH IV 가 더 바람직할 수 있음.
: 많은 경우에 치료 첫 24~48시간 동안 항응고제를 투여하지 않음
: 혈전용해술이나 혈전 절제술을 받지 않기로 결정되면 즉시 LMWH 또는 DOAC로 전환해야 함
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DVT만 있는 환자의 항응고 요법
: 논란의 여지가 있음.
: 양측 하지 초음파 검사에서 DVT의 증거가 없고, 우측 심장 기능 장애의 징후가 없으며, 혈전증의 주요 위험(예: 활동성 악성 종양, 깁스 고정)이 지속되지 않는 환자에게는 항응고 치료를 보류하는 것이 합리적
(2) DOAC (아픽사반 또는 리바록사반)
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partial PTE에 대한 1차 치료제
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응고 경로의 한 효소를 특이적으로 억제하고 경구용으로 사용 가능
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Injection compliance가 떨어지는 경우에는 Oral Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa) 등의 NOACs도 이용 가능함. Dabigatran의 경우 IV heparin을 약 5~10일 정도 사용해야 한다.
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LMWH SC 투여만큼 빠르게 치료 항응고 효과를 제공함
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헤파린의 사전 또는 병용 없이도 사용가능함
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하루 두 번 피하 주사를 맞고 혈액을 모니터링할 필요가 없음 ⇒ OPD base로 치료가능
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혈액 모니터링 필요없음. 병용제와의 상호작용이 상대적으로 적음.
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Onset과 Offset이 짧다.
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Dabigatran : 신장배설 80%. 신기능평가 필수, 캡슐제제라 빻아서 먹일 수 없다 (출혈위험증가)
다른 DOACs는 빻아서 먹여도 된다.
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Ribaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) - 초기에 주사제 사용 없이 단일제제 사용
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Ribaroxaban - 15 mg bid 21일 투여 → 20 mg qd→ 20 mg qd or 10 mg qd
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Apixaban - 10 mg bid 7일 → 5mg bid → 5mg bid or 2.5 mg bid
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위절제술 or Roux-en-Y gastric bypass 시술자는 apixaban 우선 고려
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short bowel 환자에서는 ribaroxaban 이나 edoxaban 고려
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colectomy 환자에서는 apixaban제외한 다른 DOACs 선택
(3) Reversal of Anticoagulation
All anticoagulants commonly used in the ED, including the DOACs, now have effective reversal agents. The anticoagulant effect of unfractionated heparin can be almost completely and rapidly reversed with protamine sulfate, whereas LMWH can only be 50% neutralized with protamine. Protamine has no effect on fondaparinux, rivaroxaban, or apixaban. Andexanet alfa, a modified recombinant inactive form of human factor Xa, is now available to reverse anticoagulant effect (anti-factor Xa activity) in patients with life-threatening or uncontrolled bleeding on rivaroxaban and apixaban.64,65 Although most patients treated in the single-arm trial achieved good hemostasis, the lack of a comparison (e.g., placebo) group makes it difficult to assess the effectiveness of andexanet alfa in reducing clinically important bleeding. The effectiveness of factor Xa inhibitor reversal using four-factor activated prothrombin complex, 50 U/kg IV, is limited and one meta-analysis concluded that these treatments may not result in more rapid reversal of anticoagulation than simply discontinuing the DOAC.66-71
G5. Thrombolytic (fibrinolytic) therapy
(1) 적응증
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아직 논란이 많은 분야임.
전신 전용량 혈전용해의 널리 인정된 유일한 적응증 = 출혈 위험이 낮은 고위험 PE(초발 또는 재발)
혈역학적으로 "비교적 안정적인" 쪽 끝(예: 저용량 승압제로 유지되는 환자)에서는 카테터 기반 치료(CDT, 혈전용해 동반 또는 비동반)가 대안이 될 수 있음
중등도 위험 PE에 대한 일률적 전신 혈전용해는 권고되지 않음(지난 글의 PEITHO 참고)
→ 핵심: 적응증이 명확하고 출혈 위험이 낮다면, 혈전용해제는 즉시 투여합니다. 정맥로 확보 등 필요한 침습 처치는 약물을 준비하는 동안 신속히 끝내고, 나머지 침습 처치는 주입 완료 후로 미룹니다. 중심정맥로는 필수가 아닙니다.
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일반적으로 High Risk PTE에서 사용은 다들 동의함 (Absolute contraindication이 없을 때)
: SBP<90mmHg for 15 mins
(or) SBP<100mmHg with HTN Hx
(or) Baseline SBP에서 40mmHg 초과 감소
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Modreate Risk에 사용하는 것은 효과성에 의문
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주요 출혈의 비율은 9%에서 22%, 두개 내 출혈의 비율은 1.5%에서 3% 사이
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Cardiac arrest (50mg r-TPA bolus IV)
Hypotension
Respiratory failure
Severe hypoxemia despite oxygen administration
Evidence of Rt. side heart strain on Echocardiography or Troponin Elevation
(2) Contraindication
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Intracranial disease
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Uncontrolled hypertension
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Recent major surgery or trauma (past 3weeks)
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Metastatic cancer
(3) Regimen
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Alteplase (Tissure Plasminogen Activator) 100mg IV over 2hrs
10 mg IV bolus 후 90 mg IV for 2 hrs
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혈역학적으로 불안정한 경우 15분 간격으로 50 mg을 두 차례 주입하는 것시 더 현실적임
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Systemic thrombolysis를 하는 경우 Fibrinolytic therapy 종료 후 anticoagulation 시작
⇒ Enoxaparin 1mg/kg SC (or) UFH 80units/kg IV bolus 후 18units/kg/h 지속정주
약제 | 용법 |
알테플라제 (표준) | 100 mg을 2시간에 걸쳐 정주 (FDA 승인 용법) |
알테플라제 (긴급/대안) | 더 급한 상황: 볼루스, 15분 주입, 또는 50 mg 볼루스 후 50 mg을 2시간 주입
(※ 어느 것도 2시간 주입과 직접 비교된 바 없음) |
알테플라제 (심정지) | 50 mg 볼루스 |
테넥테플라제 | 체중 기반 볼루스 (PEITHO 방식):
• 60kg 미만: 30mg
• 61~69kg: 35mg
• 70~79kg: 40mg
• 80~89kg: 45mg
• 90kg 이상: 50mg |
[ 혈전용해 전 ]
· 선호 항응고제는 미분획 헤파린(UFH). 단, LMWH를 쓰고 있었다 해도 혈전용해의 금기는 아님
· 출혈 위험을 줄이기 위해 혈전용해 주입 직전과 주입 동안 항응고제를 중단하는 것이 일반적(일부 임상의는 주입 중 항응고 유지)
· 주의: 항응고를 유지할 때의 출혈 위험과 중단할 때의 재색전 위험은 모두 정량적으로 알려져 있지 않음
[ 혈전용해 중 ]
· 활력징후·산소화의 안정/개선, 신경학적 결손 발생, 출혈 징후를 면밀히 감시
· 대개 주입 첫 1시간 내에 임상적 호전이 관찰됨
[ 혈전용해 후 ]
· 주입이 끝나면 정맥 UFH로 완전 항응고 재개
· 대부분 aPTT를 확인하여 정상 상한의 2배 미만일 때 부하용량(bolus) 없이 UFH 재개. 2배를 초과하면 4시간마다 재측정해 2배 미만이 되면 시작
· LMWH를 받았던 환자라면 다음 LMWH 예정 시각이 될 때까지 UFH를 시작하지 않음
· 지연성 출혈에 대비해 최소 24시간은 장시간 작용 항응고제(LMWH)와 경구제(DOAC·와파린) 시작을 피함
· 24~48시간 안정되면 경구제(DOAC 또는 와파린)로 전환. 장기 항응고 기간은 혈전용해를 받지 않은 환자와 동일 (피브리노겐 측정·보충은 기관마다 다르고 PE 환자 근거가 없어 일상 권고되지 않음)
■ 출혈 감시와 역전
[ 경미한 출혈 ]
· 흔하며 대개 치료 중단 사유가 아님
· 천자 부위·피부·잇몸 출혈, 생리혈, 압박 가능 부위(코피·창상)의 출혈은 압박·드레싱으로 관리
· 경미한 위장관·비뇨기 출혈은 활력징후·헤모글로빈을 추적하며 관찰 가능
[ 주요 출혈 ]
· 즉시 주입 중단 및 출혈 치료. 신호: 혈역학 악화, 의식 변화, 헤모글로빈 1~2 g/dL 이상 감소, 수혈 필요, 다량 출혈
· 두개내 출혈 의심 시: 안정화 후 비조영 뇌 CT + 응급 신경과/신경외과 협진
· 역전: 지속·불응성 출혈이면 통상 동결침전물(cryoprecipitate) 10단위(±신선동결혈장 2단위) 수혈 후 재평가. 항응고는 보류하고 프로타민 설페이트로 헤파린 역전 고려, 추가 PE 예방 위해 하대정맥(IVC) 필터 고려
· 역전 결정 시에는 출혈의 중증도와 혈전 악화 위험(역전이 혈전을 조장할 수 있음)을 함께 저울질
Clinical Pearl(저용량 요법): MOPETT 연구에서 중등도 PE에 저용량 tPA(0.5 mg/kg, 최대 50mg)가 폐동맥압을 안전하게 낮추고 출혈을 늘리지 않았습니다. 출혈 우려가 큰 경계 환자에서 고려되는 전략이나, 고위험 PE의 표준은 여전히 전용량입니다.
(4) Catheter directed thrombolysis
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Catheter를 이용하여 intrapulmonary artery에 alteplase를 직접 주입함.
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일반적으론 사용하지 않으나 Alteplase의 용량을 줄일 수 있어 bleeding risk가 낮다.
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Systemic fibrinolysis 와 동등한 효과, 출혈 위험은 낮
(5) Surgical embolectomy
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적응증
: 지속되는 저혈압
: 우심장에 Free-floating embolus
: Clot이 foramen ovlae를 통화하는 경우
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섬유소 용해에 금기인 중증 심부정맥혈전증 환자에게는 외과적 색전제거술이 최선의 선택
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혈전용해제 투여한 환자도 개흉술 가능함.
G6. Phlegmasia Cerulean and Alba Dolens
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iliofemoral vein 의 occlusion
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다리 전체가 부어오르고 광범위한 혈관 울혈 및 관련 정맥 허혈이 발생
⇒ 청색증과 통증이 발생
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Phlegmasia Alba Dolens
동맥 경련이 동반되어 급성 동맥 폐색과 유사한 창백한 다리 통증이 나타나는 현상
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구획 압력이 상승하면 사지 허혈을 유발할 수 있다.
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limb-threatening emergency
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치료
: 조기 진단
: 카테터 유도 혈전 용해술
: 경피적 혈전 절제술 또는 surgical thrombectomy .
G7. Superficial thrombophlebitis 치료
(1) Localized superficial thrombophlebitis
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Oral NSIADs, topical diclofenac gel until symptom reslove
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Systemic anticoagulation은 필요하지 않다.
(2) Extensive superficial vein involvement
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Full-dose systemic anticoagulation.
G8. Treatment for isolated calf vein thrombosis
(1) Calf vein에서 thrombosis에 대해서는 치료에 관해 알려진 가이드라인은 없다.
(2) 대부분의 경우에는 3개월 동안 oral anticoagulation을 사용한다.
G9. Outpatient treatment of Pulmonary embolism
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Hestia criteria or Simplified PE severeity index criteria (PESI) 를 이용하여 저위험군으로 분류
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Troponin/ProBNP 상승, pulmonary arterial hypertension on ECG, bleeding risk 없으면
→ 23시간까지 ER 관찰 후 OPD 진료 하거나 Short term으로 입원 치료 시행할 수 있다.
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OPD f/u 의 경우 환자에 대한 교육 및 compliance 확인, F/U이 중요하다.
