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Chronic hepatitis는 cirrhosis와 그에 따른 complication으로 증상이 나타남
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HBV, HCV, NASH, alcoholic hepatitis는 chronic disease로 진행 가능함
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Cirrhosis symptoms : Abd. pain, Ascites, SBP, General weakness, Altered mentality
A. Ascites : hallmark of cirrhosis
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양이 많아지면 diaphragm을 위로 올려 sympathetic pleural effusion 발생 가능
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양이 적어 애매할 경우 bedside sonograph가 진단에 도움이 됨
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Mild/moderate ascites : Salt restriction/Diuretics로 조절
⇒ Spironolactone 50~200mg/day and amiloride 5~10mg/day (Lasix는 overdiuresis 위험)
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대량의 복수는 복수 천자가 치료이며 PT/INR 체크 필요
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복수 천자 시 알부민 보충은 controversial 하나 4L 이상 뽑을 때 1L당 6~8 mg의 IV albumin을
투여하라고 권고함 (American Association for the Study of Liver Diseases)
C. Hepatorenal syndrome
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정의 : ARF with histologically normal kidneys in preexisting chronic or acute hepatic failure
C1 .Type 1
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심각한 type으로 progressive oliguria, 2주 동안 creatinine이 2배 증가
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Medical treatment 없으면 median survival이 2주
C2. Type 2
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점진적으로 renal function이 안 좋아지는 것
D. Hepatic encephalopathy
(1) 병인
: 장에서 흡수된 Toxin이 간에서 해독되지 않아 CNS 장애를 일으킴 ( ' . ' shunting, hepatic mass U
① toxic substance의 증가
: ammonia (major toxin), mercaptans, short-chain fatty acids, phenol
(but, ammonia level은 encephalopathy의 severity와 비례하지는 않음）
②CNS 내의 GABA (principal inhibitory neurotransmitter) 농도 증가
( ' · ' 장내 세균에 의해 생성된 GABA의 hepatic clearance 감소）
③- aromatic amino acids (tyrosine, phenylalanine, tryptophan) 증 7}
L branched-chain amin。 acids (valine, leucine, is。
leucine) 7J
→ false neurotransmitter (e.g., octopamine) 생성 증가
④ BBB의 permeability 증가
⑤ 뇌의 globus pallidus에 망간（manganese) 축적 증가
(2) 유발인자 ★
1.
nitrogen load 증가
위장관 출혈 (rn/c, NT-I3와 질소화합물의 생성 증가）,
단백질 과다섭취, 신부전, 변비(장내 세균 증가로 인해)
2.
수분／전해질 이상
hypovolemia, hyponatremia, hypokalemia, alkalosis ( NH4 의 NH3로의 변화증가 - NH3는 BBB 잘 통과 , 심한 이뇨／구토／복수천자 시 잘 발생）...
3.
약물
narcotics, tranquilizers, sedatives, diuretics （전해질 이상 일으켜）
4.
기타
감염（e.g., SBP), 수술， 급성 간질환 (e.g., acute viral hepatitis) 병발， 진행성 간질환
(e.g., alcoholic hepatitis, 간외 담도 폐, alcohol, anemia, fever, hypoxia, TIPS
(portal HTN시 portal blood의 ∼50％가 간을 우회하지만 , TIPS 시행시 ∼93％가 우회）
D1. 위험요인
: Large meal / GI bleeding / Constipation / Hypo- or hyperglycemia / Alcohol withdrawal
Hypoperfusion states such as sepsis / Iatrogenic intervention (TIPS)
Antibiotic change (Intestinal flora change로 인한 gut의 단백질 대사능력 변화)
D2. 임상양상 / 진단
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병력과 임상양상으로 진단 , 서서히 발생하며 대개 치명적이지는 않음
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CNS 증상 ; 불면 （초기에） , 의식저하 , 기억장애 , 착란 , 혼수
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신경학적 증상 ; 퍼덕떨림 (asterixis, flapping tremor - 특징적！), 경직, 과잉반사, 경련
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기타 ; 인격변화, 지남력저하, 지능감퇴, 복수, 황달, 발열, fetor hepaticus ( '. ' mercaptans 때문）
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신경심리검사 ; 선잇기검사（trail-making test) , 추상적 대상 그리기 등
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혈중 암모니아(NH3) 검사는 진단 정확도가 떨어져 도움 안 됨
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EEG ; symmetric, high-voltage, triphasic slow-wave (2~5/sec)
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CSF나 brain CT는 정상 (stage IV에서나 cerebral edema 발생)
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급성 간성혼수는 가역적이나 만성 간성혼수는 비가역적
(1) 감별진단
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Hepatic encephalopathy는 다른 질환 가능성을 배제한 후에 내리는 진단임
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Spontaneous or traumatic SDH 등
← End-stage liver disease가 있으면 coagulopathy가 동반되기 때문
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저혈당 or nutritional encephalopahty (Wernicke-Korsakoff syndrome)
: 간의 gluconeogenesis & glycogen 저장 감소, poor nutritional status 으로 인해 발생가능하다.
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Hypo- or hypernatremia ← Cirrhotic 환자는 diuretic를 종종 사용하기 때문
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Prolonged effect of BDZ or opiate ← Hepatic clearance가 감소하기 때문
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GI bleeding도 배제해야 함 (Ch 78 참조)
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Wilson's disease （간질환 & 신경증상이 있는 젊은 성인에서 반드시 R/o!)
D3. Treatment
(1) 유발인자 확인 및 제거 (m/i)
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간성뇌증 환자의 80% 이상에서 확인되며 , 유발인자 제거만으로 간성뇌증 호전 가능
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이뇨제 중단 , 전해질 이상 교정（e.g., KCL 투여 , 변비 예방 , 관장（→ 장내 혈액을 신속히 제거）, 광범위 항생제 등
(2) 장내 독소물질（e.g., ammonia）의 생성 및 흡수 억제
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단백 섭취 제한 ( ' . ' 과도한 단백 섭취 → 장내세균이 ammonia 형성 t )
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초기 단계에만 0.5 g/kg/day 정도로 제한 → 1-'1.5 g/kg/day로 증량
（장기간의 단백 제한은 영양불량을 초래하여 예후를 더 악화시키므로 금기임）
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식물성 단백질 , 분지에 아미노산（BCAA) 등이 유리
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비흡수성 이당류 (ammonia를 형성할 수 있는 장내물질을 신속히 배출）
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Lactulose (Synthetic disaccharide)
: The current mainstay of therapy for HEP
: 혈관으로 흡수되지 않고 colon내에서 lactic acid로 전환되어 GI pH를 산성화 시켜 NH3의 대변내 배설을 촉진시킴
: 혈중 ammonia level 50%까지 떨어뜨릴 수 있음
: Glutamine-dependent ammonia production을 저해
: 4~6 시간마다 30 cc PO 또는 300 cc retention enema
: 하루 2-4회의 묽은 변을 볼 정도로 투여
: 직접 세균 대사에 작용하여 ammonia 생성을 감소시킴 （세균의 ammonia 소화 )
혈관으로 흡수되지 않고 colon내에서 lactic acid로 전환되어 GI pH를 산성화 시켜
NH3의 대변내 배설을 촉진시킴
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lactiol (beta -galactosidosorbitol) : lactulose와 비슷한 효과
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경구 비홉수성 항생제 → Reducing intestinal flora
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Rifaximin (Best tolerated but costly) → 재발감소효과 있음.
: 550 mg PO bid 또는 400 mg tid PO
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Neomycin (Effective but renal, ototoxicity) → 부작용으로 권장하지 않음
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Vancomycin, metronidazole
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ammonia 생성에 관여하는 장내세균을 억제 （→ ammonia 생성 감소）
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기타 치료법
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L-ornithine-L-aspartate (LOLA) : 간의 요소회로를 활성화하여 혈중 ammonia l
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아연（zinc) : 요소회로 효소들의 보조인자로 작용 (LC에서 결핍되기 쉬움）
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안식향나트륨（sodium benzoate) : 소변으로 ammonia 배출을 증가시킴
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H pylori （위내에서 NH3 생성） 박멸도 도움될 수 있음
(3) 신경전달물질 관련 약제
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benzodiazepine receptor antagonist (flumazenil)
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효과가 일시적이고 미미하여 일차 치료로는 권장 안 됨
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benzodiazepine에 의해 유발된 encephalopathy의 응급치료에는 도움
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Short term mental recovery 에 매우 효과적, fluctuating sx.에 투여 고려
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0.2 mg IV bolus 후에 0.5 mg 을 매 20분마다 총 1 mg/dose 투여.
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1시간동안 3 mg을 넘지 않게 투여
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Dopamine agonists (L-dopa, bromocriptine) : 효과 불확실
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분지쇄아미노산 (BCAA)
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encephalopathy의 치료 목적으로는 효과 불확실 （권장 안됨）
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단백 섭취의 유지 목적으로는 사용 가능
(4) 기타 ; hemoperfusion, extracorporeal liver assist devices ...
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대부분 진행된 간경변 환자에서 발생하므로 예후 나쁨 (1YSR 42%, 3YSR 23%) → 간이식 준비
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간성뇌증 자쳬는 대부분의 환자에서 유발인자 교정 및 기타 치료로 잘 조절됨
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재발 방지 (1년 이내 50-75％에서 재발） ; lactulose, rifaximin 등
E. Coagulopathy
① Uncontrolled bleeding or 출혈 위험 있는 수술/시술 예정 시 치료 필요함
② 10mg IV or PO vitamin K in Vit. K deficiency
③ Prothrombin level 고려하여 필요 시 FFP
④ Pooled donor platelets in thrombocytopenia
