A. 정의
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급성 섬망(Delirium): 주의력, 인지, 의식 수준의 급격한 변화로 수 시간~수일 내에 발생.
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가역적 원인이 많아 신속한 진단과 처치가 중요.
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노인에서는 감염, 약물, 대사장애 등 다양한 원인이 관여.
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종종 기저질환 악화의 첫 번째 증상으로 나타날 수 있다.
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의식의 변화, 부주의, 무질서한 사고, 지각기능의 변화 등을 보인다.
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Hypoactive, Hyperacitve, Mixed 로 구분.
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섬망을 minor neurocognitive disease, depression과 감별하는 것이 중요하다.
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섬망이 의심될 시엔 underlying cause를 확인하기 위해 병력 청취나 신체검사가 철저히 시행
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기저 의식수준과 기능정도를 파악하는 것이 중요하다.
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가족이나 시설관계자들로부터 부수적 정보를 얻어야 한다.
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급격한 의식수준의 변화는 섬망을 시사하며, 시간이 지남에 따라 경과가 변동이 있는 경우도
minor neurocognitive disease보단 섬망을 시사한다.
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신체검사는 V/S을 포함하여 철저시 시행. β-blocker 등의 복용으로 인해 stress로 인한 빈맥등이
나타나지 않을 수 있다.
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외상의 흔적을 찾아보고 욕창이 있는지 찾아보자.
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Focal neurologic finding등 철저한 신경학적 검사를 진행하자.
B. 진단
B1. 초기 평가: "섬망을 의심하는가?"
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갑작스런 의식 변화, 주의력 저하, 지남력 장애
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일중 변동(fluctuation)하는 인지기능 변화
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병력상 새로 발생한 착란(confusion) 또는 행동 변화
B2. 신속 평가 도구
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4AT(4 A's Test): 빠르고 신뢰성 높은 섬망 스크리닝 도구
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Alertness: 졸림, 혼돈 여부
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AMT4: 나이, 생년월일, 현재 위치, 현재 연도 질문
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Attention: 1부터 20까지 거꾸로 세기
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Acute change or fluctuating course: 최근 수일 내 상태 변화 여부
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CAM (Confusion Assessment Method): 연구용 진단 기준
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급성 발병 및 변동하는 경과
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주의력 장애
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비조직적 사고
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의식 수준 변화
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(1+2+3 또는 1+2+4 필요)
구분 | 급성 섬망 (Delirium) | 치매 (Dementia) |
발병 양상 | 급격함 (수시간~수일) | 점진적 (수개월~수년) |
경과 | 변동성 있음 (수시로 좋았다 나쁨) | 서서히 진행, 비가역적 경향 |
의식 수준 | 저하됨 (drowsy, stupor 가능) | 대개 명료 (말기 치매 제외) |
주의 집중 | 심각하게 장애 | 상대적으로 초기에는 보존 |
지남력 (시간/장소) | 초기에 심각하게 장애됨 | 서서히 악화 |
인지기능 | 파편화되고 불규칙적 | 점진적, 일관되게 저하 |
지각 이상 | 흔함 (환시, 착각 등) | 드묾 (후기 치매에선 가능) |
수면-각성 주기 | 심한 교란 (낮밤 혼동) | 비교적 보존되다 후기 교란 |
기본 원인 | 급성 질환, 약물, 감염, 대사 이상 | 신경퇴행성 질환 (Alzheimer, Lewy body 등) |
가역성 | 흔함 (원인 교정 시 회복 가능) | 드묾 (진행성, 비가역적) |
필수 관리 | 원인 교정 + 환경 조절 + 진정 최소화 | 지지적 관리 + 인지 기능 유지 |
약물 반응성 | 항정신병제에 반응 가능 | 약물 효과 제한적, 증상 조절 위주 |
B3. 기본 진단 접근
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History (보호자/기관으로부터): 기저 인지기능, 약물 복용, 최근 감염/외상
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Physical Exam:
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신경학적 진찰 (특히 뇌졸중, 경련, 두부 외상 확인)
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감염 소견 (폐렴, 요로감염 등)
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탈수, 통증, 저산소증, 흡입
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필수 검사:
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섬망의 유발 원인에 대해 파악할 때 사용한다.
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노년층에서 대개 UTI, 폐렴은 가장 흔한 섬망의 원인이다.
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CBC, LFT, Cadrdiac marker 등 확인
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ECG와 Chest x-ray는 필수.
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영상검사에서 meningitis나 encephalitis 의심 소견이 있거나 new onset seizure가 있을 경우
요추천자도 고려해 볼 수 있다.
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Head CT도 시행해 볼 수 있다.
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6개의 항목으로 구성된 Mental status examination
C. 원인 감별 (Mnemonic: "DELIRIUM")
원인 | 예시 |
Drugs | 벤조디아제핀, 항콜린제, 마약성 진통제 |
Electrolytes | 탈수, 전해질 불균형 (Na+, Ca2+) |
Lack of Drugs | 금단 (알코올, 진정제) |
Infection | 폐렴, 요로감염, 패혈증 |
Respiratory | 저산소증, CO2 narcosis |
Impaired sensory input | 시력/청력 저하, 환경 변화 |
Urinary retention/fecal impaction | 요폐, 심한 변비 |
Metabolic | 저혈당, 간부전, 신부전, 갑상선 기능 이상 |
D. 처치 (Treatment)
D1. 원인교정
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섬망을 유발한 기저질환을 치료가 중요하다.
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감염을 치료하고 탈수된 경우 수액을 투여
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탈수, 저혈당과 대사장애를 교정하고 통증을 조절해 주자
D2. Agitation
(1) 비약물적인 접근을 먼저 하자
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환경 최적화:
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조용하고 밝은 환경
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낮밤 주기 유지 (밤에는 어둡게)
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보호자나 친숙한 인물 동반
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안경/보청기 사용 (감각 장애 교정)
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화장실 다녀오도록 하거나 마시거나 먹는 것을 허락
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재지남(Reality Orientation): 시계, 달력, 설명 제공
(2) 약물적 관리 (필요 시만)
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행동 이상으로 자신/타인에 대한 위험이 있을 때만 사용
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우선 약제:
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Haloperidol
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시작 용량: 0.5–1 mg IV/IM
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필요 시 30–60분 간격으로 추가
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주의: QT 연장, EPS(추체외로계 부작용)
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대안 약제 (특히 파킨슨병 환자):
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Quetiapine (12.5–25mg PO)
D3. 안전 관리
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신체 억제(restraint)는 최후 수단
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비침습적 방법(1:1 관찰자 배치) 우선 고려
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낙상 예방: 침대 낮추기, 바닥 패드
E. Disposition
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원인 교정 가능, 경증 섬망: 입원 필요성 평가 후 결정
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심한 섬망, 지속적 행동 문제, 명확한 기질성 질환 동반:
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입원 (가능하면 노인전문병동이나 Geriatric Consult 권장)
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퇴원 시 고려사항:
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섬망 해소 확인
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가족 및 보호자 교육
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외래 후속 진료 예약
F. 주의사항
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섬망은 **치매(dementia)**와 다르다: 치매는 서서히, 섬망은 급성.
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섬망 발생 자체가 기저 질환 악화를 의미하므로 예후를 신중히 평가.
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다기관 협력 필요: 응급의학과, 내과, 정신건강의학과, 가정의학과 등
F1. 예방
(1) 원인질환의 진행 및 응급실의 낯선 환경으로 인해 섬망이 발생하거나 악화될 수 있다.
(2) 섬망을 유발시킬 수 있는 anticholinergic, antihistamine 등의 약은 피해야 한다.
(3) 통증을 조절해주고 가족들이 곁에 있을 수 있도록 해주며 주변 환경에 대해 reorientation 시켜주자.
(4) 화장실에 갈 수 있음을 확실하게 해주자.
(5) 섬망을 유발시킬 수 있는 위험인자 인지장애, 수면박탈, 움직일 수 없음, 시각장애, 탈수
(6) 병원 내에서 악화요인 : 신체 억제, 도뇨관 삽입, 영양 실조
4. 치료
(1) 섬망을 유발한 기저질환을 치료가 중요하다.
(2) 감염을 치료하고 탈수된 경우 수액을 투여
(3) 저혈당과 대사장애를 교정하고 통증을 조절해 주자
5. Agitation
(1) 비약물적인 접근을 먼저 하자
: 화장실 다녀오도록 하거나 마시거나 먹는 것을 허락
(2) BDZ는 가급적 사용하지 않는 것이 좋으나 써야 되면 Lorazepam 같은 short acting agent를 사용
요약: 응급실에서 급성 섬망 노인 관리
의심 → 평가 → 원인 교정 → 환경 최적화 → 약물은 최소화 → 안전 관리 → 입원 필요성 평가
