CXR은 결핵의 유용한 진단방법이지만(IA), 단독으로 결핵을 진단하지 않는다(ID).
CXR 소견상 결핵이 의심되는 병변이 있으면 가능한 과거 사진과 비교해 보아야 한다(IIA).
CXR에서 결핵이 의심되면 객담 결핵균 검사를 실시하여 확진하도록 노력해야 한다(IIIA).
면역상태가 정상인 환자에서는 상엽에 공동을 동반하는 형태의 폐결핵이 주로 발생하고, 면역저하자에서는 폐하엽을 침범하며 림프절염과 흉막염을 동반하는 폐결핵이 주로 발생한다.
50세 이상에서는 pnuemonia, respiratory complaint에서 의심해야 하며 HIV 또는 면역저하
자에서도 다양한 증상 보일 수 있으므로 응급실에서 의심하고 culture 시행, 전염에 주의하
는 것이 중요\
C1. 검사실검사
(1) 항산균 도말검사 (AFB Stain)
. 폐결핵이 의심되는 환자는 객담을 최소한 2회, 가능한 3회 채취하여 항산균 도말 및 배양검사를
시행해야 한다(IA).
. 항산균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보해야 한다(IIIA).
도말검사는 결핵균뿐만 아니라 비결핵 항산균(nontuberculous mycobacteria, NTM)도 양성으로 나올 수 있으므로 도
양성이지만 결핵균 PCR 검사가 음성인 경우는 비결핵항산균을 의심해야 한다.
(2) 항산균 배양검사 (AFB stain & culture)
•
결핵균검사를 위해 의뢰된 검체는 항산균 도말 및 배양검사를 동시에 시행해야 한다(IA).
•
검체는 고체배지와 액체배지에 각각 접종해야 한다(IIA). 고체배지 3-8주 액체배지 2주
•
항산균 증식이 확인되면 신속하게 결핵균과 비결핵 항산균 감별검사를 시행하여 결과를 통보해야 한다(IIIA).
(3) 결핵균 핵산증폭검사 (TB/NTM PCR)
•
결핵이 의심될 때 도말 및 배양 검사와 함께 결핵균 핵산증폭검사를 시행해야 한다(IIIA).
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특이도가 매우 높은 검사, 도말검사보다는 높은 민감도
•
결핵이 의심되는 모든 환자에서 시행해야 함
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도말검사 음성, PCR 양성이면 결핵진단이 가능하나, PCR 음성이라도 배제는 안 됨.
(4) 약제 감수성 검사 (MTB drug sensitivity (균주))
•
전통적 검사
◦
모든 결핵환자의 첫 배양균주에 대해 항결핵제에 대한 약제 감수성검사를 실시해야 한다(IA).
◦
3개월 이상 치료에도 배양 양성이거나 임상적으로 치료실패가 의심되는 경우에 약제 감수성검사를 다시 시행해야 한다(IA).
◦
신속내성검사, Xpert MTB/RIF 혹은 액체배지 감수성검사에서 약제 내성이 검출된 경우 주요 일차, 이차 항결핵제에 대한 감수성검사를 시행하여야 한다(IIIA).
•
신속내성검사
◦
재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 도말 양성 검체 혹은 배양된 결핵균주를 대상으로 Rifampin과 INH에 대한 신속내성검사를 시행해야 한다(IA).
◦
그 외 상황에서 다제내성 결핵을 검출하기 위해 신속내성검사를 초기 검사로 시행할 수 있다(IIB).
(5) Xpert MTB/RIF (MTB/RIF resistance PCR)
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PCR 기법을 사용하여 추출,증폭,판정까지 한 번에.
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리팜핀 내성까지 판정.
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리팜핀 내성이 다제내성을 의미하지는 않지만, 리팜핀 단독내성은 드물다.
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재치료와 같이 다제내성 결핵의 가능성이 높은 경우 초기진단 검사로 Xpert MTB/RIF를 시행할 수 있다(IA).
•
중증결핵이나 HIV 감염인에서 발생한 결핵처럼 약제내성여부를 신속하게 확인해야 하는 경우 Xpert MTB/RIF 검사를 시행할 수 있다(IA).
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그 외 상황에서 다제내성 결핵을 검출하기 위해 Xpert MTB/RIF 검사를 초기 검사로 시행할 수 있다 (IIB).
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리팜핀 내성 가능성이 낮은 상황에서 내성으로 나오면 재검을 시행하거나 다른 감수성 검사법으로 확인한다(IIB).
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신속한 결핵진단을 위해서 초기 검사로 Xpert MTB/RIF를 시행할 수 있다(IIB).
•
우리나라의 경우 검사실 인프라가 잘 갖춰져 있지만 역학조사나 환자격리 여부를 빨리 결정해야 하는 상황에서 Xpert가 도움이 될 수 있다.
C2. 조직학적 진단
C3. 기타검사
(1) CXR
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도말음성 폐결핵의 경우 흉부 X선 검사로 활동성 여부를 판단하기 어려울 때 흉부 전산화 단층촬영을 고려한다(IIIB).
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결핵과 다른 원인질환의 감별이 어려울 경우 흉부 전산화 단층촬영을 고려한다(IIIB).
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primary infection: lung 어디에서든 parenchymal infiltrates 발견 될 수 있다. 다양한 형태로 나타나기 때문에 이전과 비교하는 것이 중요
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latent tuberculosis: upper lobe, hilar nodule, fibrotic lesion, bronchiectasis, volume loss, pleural scarring 등으로 나타날 수 있고 Ghon foci 보일 수 있다.
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Reactivation infection: classic findings - 공동성/비공동성 병변(cavitary/noncavitary lesion)이 폐상엽, 또는 폐하엽의 상부에서 보임
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면역저하 환자, HIV 환자에서도 면역 떨어진 경우에서 전형적인 chest finding 많다.
(2) 면역학적 진단
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결핵감염검사인 투베르쿨린 검사(일반환자 TB skin test, 피부반응검사-결핵)와 IGRA (일반환자 IGRA plus) 는 활동성 결핵과 잠복결핵감염을 구별할 수 없으므로 활동성 결핵의 진단을 위해 사용하는 것은 권고하지 않는다(ID).
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폐외결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균 검사가 음성이고 진단이 어려운 경우 결핵균 감염 검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용될 수 있다(IB).
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Mantoux or Tuberculin skin test : m/c screening test
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purified protein derivative(PPD) 0.1ml 전완부 주입
◦
이전 노출이나 감염에 의한 delayed-type hypersensitivity reaction, 48-72시간 후 skin induration 평가 (erythema나 다른 skin change는 아님)
◦
BCG 접종, NTM 노출 : 감염 없어도 positive 결과나올 수 있음.
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Blood test : interferon-gamma release assys(IGRA)
◦
M.tuberculosis protein에 존재하는 peptide의 반응을 보는 검사로 BCG vaccine이나 NTM 에 없어서 skin test보다 more specific test.
◦
history, chest radiograph, culture와 같이 active tb가 의심될 때 확인, 16-24시간 필요
◦
환자들이나 노출된 이력이 있는 healthcare worker등에서 유용하다
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노숙자나 약물중독자같은 follow-up care가 힘든 경우에 유용하며 위양성을 보일 수 있는
C4. 결핵의 진단과정
호흡기 증상으로 내원한 환자의 임상 소견상 폐결핵이 의심되면 먼저 흉부 X선 검사와 객담 항산균 도말 및 배양검사 그리고 결핵균 핵산증폭검사를 시행 후 그 결과를 가지고 판정.
1. AFB 도말 (+), TB-PCR (+)
폐결핵으로 진단하고 결핵 치료와 경과를 관찰한다.
재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 Xpert MTB/RIF 검사를 시행하거나, 도말 양성 객담을 대상으로
리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행한다.
추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 약제 감수성검사를 시행한다.
2. AFB 도말 (+), TB-PCR (-)
NTM으로 잠정 진단하고 추후 비결핵 항산균 배양을 확인하고 균동정 검사 시행
3. AFB 도말 (-), TB-PCR (+)
폐결핵으로 진단하고 결핵 치료 후 경과를 관찰한다.
추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 약제 감수성검사를 시행한다.
재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 배양된 결핵균주를 대상으로 리팜핀 또는 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행한다.
4. AFB 도말 (-), TB-PCR (-)
환자의 임상증상 또는 방사선학적 소견에서 폐결핵이 의심되지만, 객담 도말검사와 결핵균 핵산증폭검사가 음성이면서, 항결핵 효과가 없는 광범위 항생제 치료에 반응이 없고, 진료의사가 전기간의 결핵 치료를 시행하기로 결정한 경우를 도말 음성 폐결핵이라 정의한다.
도말 음성 폐결핵으로 진단하여 결핵 치료 중인 환자에서 배양 결과가 양성인 경우에는 결핵으로 확진이 가능하다. 그러나, 배양결과가 음성이더라도 결핵 치료로 임상 증상 및 방사선학적 소견이 호전을 보이면 진료의사가 임상적으로 판단하여 배양 음성 폐결핵으로 최종적으로 진단할 수 있다.
임상증상 또는 흉부 X선 검사 소견(과거 흉부 X선 사진과 비교)에서 결핵이 의심되나 항산균 도말 음성인 경우 다음과 같은 방법으로 도말 음성 폐결핵을 진단한다.
ㆍ퀴놀론과 아미노글리코시드 등의 항결핵 효과를 보이는 항생제를 제외한 광범위 항생제(broad-spectrum antibiotics)에 대한 치료반응을 살펴본다. 광범위 항생제에 반응이 있을 때에는 결핵치료를 하지 않고 배양결과를 기다린다.
ㆍ흉부 CT, 유도객담 검사, 기관지내시경 검사, 조직검사 등을 시행할 수 있으며 이러한 검사에서 활동성 결핵을 시사하는 소견이 있을 때 도말 음성 폐결핵으로 진단할 수 있다.
ㆍ추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 배양되면 약제 감수성검사를 시행한다. 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 배양된 결핵균주를 대상으로 리팜핀 또는 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행한다.
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Microscopy/culture
"acid-fast bacilli" : microscopic smear -sensitivity, specificity 높지 않다.
cultrue: 확진, 치료법 결정에 중요하지만 시간이 오래 걸림
> Nucleic acid amplification test(NAAT): 1일내에 결과, 95% sensitivity
smear(+)+NAAT(+)= treatment 시작, 하지만 negative라고 해서 r/o 할 수는 없다.
