A. 개요
혈액, 림프절, 직접 접촉을 통해 퍼짐
Lung의 apex, upper lobe의 posterior segment, renal cortex, meninges, long bone의
epiphyses, vertebrae 등의 high oxygen이 있는 곳에서 생존 및 잠복
잠복기 동안에는 skin test에서만 나타나며 노출 1-2개월 후부터 양성반응
(1-13%가 active dz로 발현, children, HIV 같은 high risk 에서는 20%까지)
B. Clinical features
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일차결핵: 처음에는 주로 무증상, skin test/ 흉부촬영 이상소견으로 나타남
활동성이면 주로 fever, malaise, wt loss, chest pain / 또는 pneumonitis, hilar adenopathy
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재활동성 결핵: systemic/ pulmonary 증상
주증상은 일차결핵과 비슷
lung까지 퍼지는 경우 productive cough, hemoptysis, dyspnea, pleuritic chest pain
20% 정도는 extrapulmnoary manifestation > painless lymphadenopathy(m/c)
D. Active tuberculosis 의 치료
First linte : 4제요법(INH, RIF, PZA, ethambutol) 8주 + 2제 18-31주(culture결과따라)
Second line: drug-resistant case, side effect 있는 경우
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CDC regimen
매일 4제요법(INH, RIF, PZA, ethambutol) 8주 + 2제(INF/RIF or INF/rifapentine) 18주
매일 4제요법 2주+주당 2회 6주+INH/RIF 또는 INH/rifapentine 18주
4제요법 주당 3회 8주 + INH/RIF 주당 3회 18주
매일 3제요법(INH, RIF, ethambutol) 8주+ INH/RIF 31주
일부 환자에서 tuberculosis 치료를 시작하고 나서 임상양상의 악화를 보이는 경우:
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> paradoxical reaction, immune reconstitution syndrome
fever, respiratory status 악화, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, ascites,
meningitis, CNS lesion 악화, hypercalcemia(unique finding) 증상, 실제로는 면역상태의
호전, mycobacteria 대한 면역반응의 결과이나 치료 실패나 약제 내성과 구분 어렵다.
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Latent tuberculosis
recent asymptomatic skin test conversion, active infected pt 와 close contact가 있는 경
우, anergic pts c known tuberculosis contact 에서 치료
의료기관 결핵 관리에 따른 의료기관 종사자의 LTBI 치료 대상자는
1) 주기적 TST 또는 IGRA 검사에서 양전이 확인된 경우
2) 1, 2군 의료기관 종사자이면서 LTBI 양성인 경우
3) 흉부 X선상 결핵 과거 치료력 없이 자연 치유된 병변이 있으면서 LTBI 검사 양성인 경우이다.
E.Disposition
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OPD: 대부분의 환자
antituberculosis medication 은 consultant, f/u provider가 동의하는 경우 외에는 ED에서
시작하지 않음.
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입원: ill-appearing, hypoxemic, dyspneic, uncertain diagnosis, non compliance, social
situation이 치료에 방해가 되는 경우, drug resistant
Special population
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HIV: Tb의 잘 알려진 risk factor, 종종 면역저하의 처음 증상으로 나타날 수 있으며
발병시에 진행이 빠르고 내성도 잘 생김.
Tb를 의심하는 경우 반드시 HIV test도 같이 확인해야한다.
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Multidrug-resistant tuberculosis: INF와 RIF에 내성 보이는 경우, 이전에 Tb 치료병력,
MDR-Tb 노출력, 4개월의 standard tx 효과없을 때
Extensive drug-resistant tuberculosis: INH와 RIF + fluoroquinolone 내성과 최소한
하나의 injectable second line medication 에 내성, 불량한 예후와 높은 사망률
> 치료는 culture의 sensitivity에 따라, refractory 한 경우에는 추가적으로 수술적 치료
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delamanid 와 같은 새로운 약제의 개발
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Children: risk group은 어른과 동일
무증상이 많고 주로 screening이나 contact tracing에서 확인
무증상, 또는 있다면 fever, cough, wheezing, poor feeding, fatigue
좀 더 큰 소아 전형적인 증상/5세 미만 miliary Tb, meningitis, 치료 반응없는 pneumonia
cervical lymphadenitis (m/c extrapul presentation)
아침 3개 연속된 gastric lavage, gastric aspirate sample 로 검사, newer test(IGRA,
NAAT)는 5세 미만에서는 사용X
치료는 skintest 또는 임상양상에 따라 시작하며 진단은 치료반응에 따라 추정
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Miliary tuberculosis : 파종성 결핵(disseminated tb)에서 lung의 gross appearance를 의
미하는 historical term, diffuse nodules(1-3mm) + positive lab test
일차 또는 재활동성 결핵의 혈행성 전파로 높은 사망률을 보임
more rapid, severe, MOF, shock, ARDS
