A. Clinical approach to acute joint pain
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Septic arthritis는 붓고 열감이 동반된 관절통에서 가장 중요하게 고려되어야 함.
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진단검사를 이용하여 임상적 진단이며 screening 할 수 있는 sensitive single diagnostic parameter는
없음. (Synovial WBC count도 포함)
A1. Clinical features and risk factors
1.
Nongonococcal septic arthritis의 85%는 하나의 관절을 침범한다.
2.
S.aureus, S.pneumoniae : 둘 이상의 관절을 침범한다.
3.
하나 이상의 관절을 침범하는 경우
Rheumatoid arthritis(50%)
Immunocompromise
Goute
Diabetes
Renal disease
4.
Polyarticular septic arthritis가 단일관절보다 사망률이 높다 (11% vs 30%)
5.
최근의 관절 수술력, 고관절이나 무릎의 인공관절을 포함하는 cellulitis는 nongonoccocal septic
arthritis를 시사할 수 있다.
A2. Synovial fluid analysis
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Septic arthritis가 의심되면 직접 치료를 위해 joint fluid를 얻어야 한다
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Synovial lactate나 Novel biomarker presepsin 상승은 septic arthritis를 시사한다.
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Gram stain, leukocyte with differential, crystal을 분석하고 glucose, protein, LDH는 치료결정과
상관 없다,
A3. Serum laboratory study
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Inflammatory and reactive arthritis에서 ESR이나 CRP가 증가할 수 있지만 특이적이지는 않다.
하지만 치료에 대한 반응을 모니터링하는 목적으로 사용할 수 있다.
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Serum WBC의 nongonococcal bacterial septic arthritis에 대한 sensitivity는 60%이다.
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Procalcitonin이 상승했을 경우 septic arthritis를 rule in 하는데 90%의 specificity를 보이지만
sensitivity는 67%로 낮다.
A4. Imaging
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초음파가 관절액 및 관절 천자에 유용하다.
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단순 x-ray를 통해 종양, AVN, osteomyelitis 등을 확인할 수 있다.
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MRI는 septic arthritis를 평가하는데 권장되진 않지만 어려운 케이스에서 도움될 수 있다.
B. Septic arthritis
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급성의 열감과 부종, 압통을 동반한 관절의 운동 제한은 다른 진단이 밝혀지기 전까지는 bacterial nongonococcal septic arthritis이다.
B1. Bacterial nongonococcal septic arthritis
(1) 진단
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임상 증상이 진단적이지 않지만, 일반적인 양상이 진단에 도움이 된다
Joint pain
Hx. of joint swelling
Fever
→ 단, 이들 역시 환자의 50%이상에서만 관찰.
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Joint aspiration and analysis가 진단에 필수적이지만 sensitivity는 높지 않다.
(2) 치료
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Septic arthritis가 임상적인 평가와 관절 천자 후에도 충분히 배제할 수 없다면,
Parenteral antibiotics를 사용 / 통증 조절 / Synovial fluid culture가 나올 때까지 환자 입원
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MRSA를 포함한 staphylococcal, streptococcal species를 커버할 수 있는 항생제를 사용.
: Vancomycin + 광범위 Cephalosporin이나 Carbapenem이 선호
B2. Gonococcal septic arthritis
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젊고 성적 활동이 왕성한 성인에서 septic arthritis의 가장 흔한 원인이다.
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Synovial fluid culture에서 종종 음성이다.
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이외에도 pharynx. urethra, cervix, rectal culture가 필요하며 초기 배양이 음성이라도 항생제를
사용하면서 다른 배양결과를 확인하여야 한다.
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수술적인 처치는 대부분 필요하지 않으며 (joint destruction을 유발하지 않기 때문),
임상적 개선이 있을 때까지 매일 joint aspiration 시행
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N. gonorrhoeae의 경우 3rd cephalosporin로 잘 치료된다.
C. Crystal-induced synovitis (gout and pseudogaout)
D. Viral arthritis
* m/c cause of viral arthritis in US : parvovirus B19, rubella, hepatitis B
E. Lyme disease
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Mono- or ologoarticular assymetric joint involvement.
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대관절, 특히 무릎관절 침범
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최근에 endemic area에 방문한 기왕력이 있으면 의심해 볼 수 있으며, 진드기에 물린 기왕력이
있을 경우 도움이 된다.
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치료 : Doxycycline, Amoxicillin or Cefuroxime으로 4주간 치료
F. Hemarthrosis
F1. Traumatic hemarthrosis
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Ligament injury나 intro-articular fracture와 연관
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대량의 traumatic effusion을 aspiration 해 주는 것은 통증을 경감, 활동범위를 넓혀주는 효과는
있지만 장기적 outcome에 차이가 없다.
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치료 : Immobilization, Ice, Elevation
F2. Spontaneous hemarthrosis
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일반적으로 coagulopathy를 고려해야 한다.
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혈우병 환자에서 joint aspiration은 논란이 있으며, 시술 시 반드시 factor replacement 후 시행
G. Rheumatoid arthritis
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Progressive, polyaticular of symmetrric, sparing of distal interphalangeal joint.
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여자>남자
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Mornig stiffness
G1. 치료
(1) Salicylate or NSAIDs : 급성악화
(2) Corticosteroid : 짧은 기간
(3) MTX, Leflunomide, Sulfasalazine : 장기적
H. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome)
H1. Classic triad
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Arthritis, Urethritis, Conjunctivitis. – 진단에 필요하지는 않다.
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감염질환 2~6주 후 acute, asymmetric oligoarthritics
H2. 치료
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Rifampin + Doxicycline or Rifampin + Azithromycin
I. Bursitis
* m/c in elbow or knee
I1. Nonseptic bursitis
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반복적인 외상에 의해 생기거나, gout 또는 pseudogout와 연관이 있다고 알려져 있다.
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급성이면 septic bursitis 고려
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치료 : NSAID + 유발 활동 중지
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Bursa fluid aspiration은 논란의 여지가 있다.
I2. Septic bursitis
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Skin lesion이나 local cellulitis에서 이차적으로 bacrial spread에 의해 발생하는 경우가 많다.
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M/C site : prepatellar bursa and olecranon bursa
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M/C pathogen : S. aureus
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Septic bursitis가 의심될 경우에는 bursa fluid를 aspiration 해 주는 것이 추천된다.
I3. Olecranon bursitis
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국소적일 때 : Clindamycin or Dicloxacillin
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패혈성일 때 : Vancomycin + Piperacillin/Tazobactam or Meropenem
I4. Prepatellar bursitis
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패혈성일 때 aspiration
