A. 임상양상
•
Uric acid(gout)와 calcium pyrophosphate(pseudogout)가 가장 흔한 crystalline agents
•
통풍은 40세 이상 남성에서 가장 흔한 염증성 관절질환
B. 진단
•
관절 흡인을 하여 crystal을 편광현미경으로 확인하면 진단할 수 있다.
① Uric acid : needle shape and blue (negative birefringence)
② Calcium pyrophosphate : rhomboid shape and yellow (positive birefringence)
•
영상검사는 통풍 진단에 유용하지 않고 다른 원인 배제하는데 사용
•
Serum uric acid는 진단에 도움이 되지 않는다.
B1. Gout 진단기준
•
Entry Criterion은 필요조건으로서, 해당 증상 중 적어도 하나는 있어야 한다.
•
Sufficient Criterion은 Aspiration 검사에서 MSU가 관찰되면 이 단계에서 진단이 끝난다는 것이다.
만약 발견되지 않으면, 다음 단계에서 Scoring을 해서 8점 이상이면 Gout로 진단한다.
B2. 초음파소견
B3. 좀 더 간단한 방법으로, 아래 점수 체계에서 8점 이상이면 진단
C. 치료
•
치료기준은 혈청요산 수치 7.0mg/dL
•
통풍은 혈청요산농도가 7.0mg/dL 이상일 경우로 정의하는데, 특별한 증상이 없으면 약물치료를 하지 않는다.
•
모든 가이드라인에서 권고되듯 1차 치료는 생활습관 개선이다. 핵심은 체중 감량이다. 이를 위한 식습관 개선에는 퓨린 함량 간 등의 고기의 내장류와 과당이 많이 함유된 음료수와 맥주를 피하는 것이 권고된다.
•
통풍환자를 위한 가이드가 제시돼 있지만 가장 중요한 점은 개별 맞춤형 치료가 이뤄져야한다.
"무엇보다도 통풍 환자들은 식이습관이나 생활방식, 운동습관, 체형, 취향 등이 모두 다르기 때문에 일률적인 치료지침에 따르는 것보다는 환자의 특성에 따른 개별적인 치료가 중요하다"
•
"우선 무엇보다도 통풍의 정확한 진단이 선행돼야하고 통풍으로 확인되지 않은 무증상고요산혈증 환자는 정기적으로 혈청요산농도를 추적검사하고 관련 질환과의 연관성을 찾아야 한다"고 강조했다.
•
통풍으로 확인이 된 환자에게는 교육을 통해 치명적인 합병증이 발생하지 않도록 환기시키는 노력이 필요하다
C1. 생활습관개선
(1) 너무 많이 먹어서는 안 될 음식
•
소고기, 양고기, 돼지고기와 퓨린 함량이 많은 정어리나 조개 종류의 생선.
•
과일주스, 설탕이 많이 함유된 음료나 음식
•
맥주를 비롯한 알코올 함유 음료. 특히 맥주는 알코올 중에서도 퓨린 함량이 높아 급격한 혈청요산의 증가를 유발하므로 가장 피해야 할 술
(2) 요산을 증가시킬 수 있는 동반질환
•
비만, 제2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 관상동맥질환
(3) 약물 중에서 고요산혈증을 유발할 수 있는 것 피하기
•
이뇨제나 아스피린
B2. 급성통풍발작
•
가능한 빠른 시간 내에 약물치료를 하는 것이 권고된다.
•
침범 부위가 작아 경도~중등도 통증이라면 비스테로이드항염제(NSAID)나 전신적 글루코코르티코이드, 콜히친 중 한 가지를 써서 증상을 개선하는 것이 권장된다.
◦
나프록센(naproxen), 인도메타신(indomethacin), 술린닥(sulindac), 아세클로페낙(aceclofenac), 이부브로펜(ibuprofen), 나부메톤(nabumetone), 멜록시캄(meloxicam), 세레콕시브(celecoxib)등
•
침범 부위가 커 통증정도가 클 경우 처음부터 NSAID나 전신적 글루코코르티코이드, 콜히친 등을 조합하는 것이 권장된다
(1) 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)
•
"급성발작이 발생한 경우 NSAID 중 하나를 최대 용량으로 써 발작이 완전히 사라질 때까지 투여하는 것이 중요하다"
•
예시 약물: 이부프로펜, 나프록센, 인도메타신 등
•
용법: 최대 용량을 투여한 후, 증상 완화에 따라 감량
◦
Normal renal function (3~7일간 투여)
▪
indomethacin 50 milligrams up to three times a day
▪
naproxen 250 to 500 milligram twice daily.
•
주의사항: 신부전, 위장관 출혈, 심부전 환자에서는 사용 주의
•
"콜히친을 이미 사용하고 있는 환자들에게 발작이 생긴 경우에는 NSAID나 글루코코르티코이드로 바꾸고 콜히친을 사용하지 않았던 환자 에게 발작이 생긴 경우에는 처음에 1.2 mg을 경구투여하고 한 시간 후에 다시 0.6 mg을 경구로 투여하고 이후 발작이 사라질 때까지 계속 0.6 mg을 하루 한 번 또는 두 번씩 경구로 투여해야한다"
(2) 콜히친(Colchicine)
•
효과: 통풍발작 초기 36시간 이내에 가장 효과적
•
용법:
◦
초기 용량: 1.2mg 경구 투여 후, 1시간 뒤에 0.6mg 추가
◦
이후: 12시간마다 0.6mg (최대 하루 1.8mg)
•
주의사항: 신부전, 간부전 환자에서는 용량 조정 필요
(3) 글루코코르티코이드(Glucocorticoids)
•
경구 투여: 프레드니솔론(Prednisolone)
◦
30-50mg/일 (단기 투여, 증상 완화 후 중단)
◦
5~10일간 0.5 mg/kg/day의 용량으로 경구투여하고 7~10일에 걸쳐 서서히 용량을 줄임
•
관절 내 주사:
◦
크고 국소적인 관절의 염증에는 트리암시놀론(Triamcinolone) 20-40mg 관절강 내 주입
◦
트리암시놀론 아세토니드(triamcinolone acetonide 60 mg)를 근육주사로 한번 투여하고 경구용 프레드니솔론으로 바꾸거나 메틸프레드니손(methylprednisolon) 125 mg을 정맥주사한 후 경구용 프레드니솔론으로 바꾸는 것이 좋다
◦
큰 관절인 경우 관절주사용 글루코코르티코이드를 리도카인과 섞어서 관절 안에 주사해 주는 방법도 있다.
•
주의사항: 감염성 관절염을 배제한 경우에만 사용
B3. 예방치료
(1) 콜히친
•
예방적 치료도 중요하다. 이 때 권고되는 약물은 콜히친이다.
•
저용량을 하루 한 번 또는 두 번 복용하거나 저용량의 NSAID를 위장관계 부작용을 고려하여 프로톤펌프억제제(PPI) 제제와 함께 사용하는 것이 권고되고 있다.
•
콜히친이나 NSAID에 부작용이 발생되거나 효과부족 등 다른 이유로 사용하기 힘든 상황이라면 2차 예방치료제로 저용량의 프레드니솔론도 가능하다.
•
예방치료를 함에도 불구하고 통풍의 증상이나 징후가 지속적으로 나타난다면 치료를 지속하고, 통풍의 증상이나 징후가 없다면 적어도 6개월간 예방치료를 유지해야 하는 것이 권장된다
•
다만통풍결절이 없는 환자라면 3개월 동안만 예방치료를 하면 된다"고 강조했다.
(2) 요산저하치료 목표 수치는 5mg/dL
•
요산저하치료시 혈청요산 농도 목표치는 6 mg/dL 이하로 권고
•
통풍결절이 있는 환자는 요산 농도를 통상 5 mg/dL 이하로 유지해야한다.
•
1차 약제로는 알로퓨리놀(allopurinol)이나 페북소스타트(febuxostat)와 같은 잔틴 옥시데즈 억제제(XOI)다.
•
만약 XOI에 부작용이 있거나 사용금기라면 프로베네시드(probenecid) 또는 벤즈브로마론(benzbromarone)을 1차로 대신 사용할 수 있다.
•
"미국에서는 요산배설촉진제로 프로베네시드를 1차 선택제로 사용하지만 한국에서는 효과가 그리 충분하지 않고 신장기능이 저하되어 있는 환자에게 쓸 수 없기 때문에 거의 사용하지 않는다"면서 "대신 대부분 요산강하효과가 더 좋고 특별한 부작용의 국내 보고가 없는 벤즈브로마론을 1차 요산배설촉진제로 많이 사용하고 있다"고 말했다.
•
다만 그는 "신기능이 심각하게 저하되어 있거나 요로결석의 병력이 있는 환자에게 요산배설촉진제를 1차 약물로 사용하면 안 되며 XOI를 단독으로 사용해씨만 목표에 도달하지 않고 통풍의증상이 지속적으로 나타난다면 XOI에 요산배설촉진제를 추가하는 것도 도움 된다"고 덧붙였다.
