Ⅰ. Introduction and Epidemiology
1.
미국 기준으로 매년 250,000~300,000명 이상이 appendicitis 때문에 appendectomy를 시행하며,
유럽에서는 700,000명이 appendicitis에 걸린다고 함.
2.
미국 기준으로 lifetime risk는 남성에서 12%, 여성에 25%
3.
10-19세에서 가장 흔하며, 1세 이상 소아에서 atraumatic abdominal pain의 m/c etiology
4.
임산부에 있어 m/c non-obstretric surgical emergency, 1 in 1,500 pregnancies
5.
이전에 appendectomy를 하지 않은 acute atraumatic abdominal pain이 있는 모든 환자에서
appendicitis를 고려해야 함.
Ⅱ. Pathophysiology
1.
원인
Luminal obstruction of the vermiform appendix by
① fecalith (m/c) ② lymphatic tissue ③ gallstone ④ tumor ⑤ parasites
2.
기전
Appendix obstruction → Continued secretion from the luminal mucosa
→ Intraluminal pressure ↑ & appendiceal vascular insufficiency
→ Bacterial proliferation & inflammation → Perforation(발견 늦을시)
3.
통증
(1) 초기
Vague, hard to localizing periumbilical or central abdominal discomfort by visceral
innervation
(2) 이후
Migration of pain to the RLQ (McBurney point) by progressive local inflammation & irritation
of the somatically innervated parietal peritoneum
(3) 50%까지 atypical presentation을 임 → anatomic variation이 한 원인
ex) Retrocecal appendix의 경우 Rt. flank pain or pelvic pain 발생할 수도
Malrotation of colon의 경우 LUQ pain 발생할 수도
Pregnancy의 경우 RUQ Td.가 있을 수도 (물론, 대부분의 임산부 appe는 RLQ가 아픔)
Ⅲ. Clinical features
1.
초기 – nonspecific symptoms
(1) Anorexia는 흔하나 대부분 없을 수도
(2) General malaise, indigestion, bowel irregularity(constipation, diarrhea, obstruction)
2.
이후 periumbilical or central abdominal pain, nausea 시작되면 pain 발생, vomiting 있을 수도
없을 수도 있다, 주관적 객관적 fever
3.
점차 RLQ로 불편감 이동, appendix가 urinary track에 가까이 있으면 flank pain, dysuria,
hematuria 발생 가능
4.
Peritoneal irritation 있을 시 - worsening pain with deep inspiration, 움직일 때 아프다고 하기도
한다.
5.
Perforation 시 intraluminal obstruction의 release로 초기 sudden remittance of pain 됨.
6.
Progressive inflammation & peritoneal irritation → tenderness to palpation in the RLQ
(예외 : retrocecal appendix)
7.
Peritonitis 까지 발전한 경우 rebound tenderness, involuntary guarding
8.
Rovsing sign (LLQ 촉진 시 McBurney pain)
9.
Psoas sign (왼쪽으로 누운 환자의 오른 다리를 extension 시에 abd pain)
10.
Obturator test (Rt flexed hip의 internal/external rotation에 abd pain)
11.
하지만 성인과 소아에서 어떠한 병력 및 신체 검진이 appendicitis를 완전히 rule in/rule out 할 수
없다.
Ⅳ. Diagnosis
1.
최근에 radiographic imaging 및 high-definition ultrasonography의 발전과 사용빈도가 증가함에도
불구하고, 진단률은 여전히 동일하다.
2.
DDx는 table 81-1과 같다
1.
Appendectomy 시행하지 않은 환자 중 atraumatic Rt.-sided abdominal, periumbilical, flank
pain이 있는 경우 appendicitis를 고려해야 함.
Ⅴ. Scoring Systems
2.
Modified Alvarado score
Symptom : Migration 1점, Anorexia/Urinary acetone 1점, Nausea/Vomiting 1점
Sign : RLQ Td 2점, Rebound 1점, Fever 1점
Lab : WBC>10,000 2점
1-4점 low-risk (sensitive 72%), 5-9점 possible/probable appendicitis
그러나 clinical judgement를 대체할 수 없으며 경험 많은 임상의의 clinical impression이 환자 결과에
가장 영향을 준다.
Ⅵ. Laboratory Testing
1.
Mild leukocytosis with a left shift인 경우가 흔하나 normal WBC도 드물지는 않음.
2.
Increase in peripheral WBC는 inflammation의 earliest marker
3.
하지만, WBC의 사용 평가. 유용성은 명확한 consensus는 없다.
4.
CRP와 ESR 역시 rule out diagnosis 하기에는 sensitivity & specificity가 낮음.
5.
WBC & CPR 상승은 sensitivity 98%
6.
Hematuria, sterile pyuria도 가능
7.
Pregnancy test도 타 임신관련 질환 (ectopic, heterotopic pregnancy) 감별 위해 필요
Ⅶ. Imaging
1.
Appendicitis가 의심되는 경우 imaging 전 early surgical consultation이 필요함.
2.
Goal of imaging
Appendicitis의 진단 / Avoid negative appendectomy / Perforation의 확인
타 감별질환의 확인, 비용, 시간
3.
Plain radiography는 도움이 되지 않음,
그러나 adynamic ileus나 소아에서는 50%에서 appendicolith가 이기도 한다.
4.
Graded compression ultrasonography
(1) Initial imaging modality of choice of both pregnant female & children
(2) 젊고 뚱뚱하지 않은 성인에게도 고려될 수 있다.
(3) Finding - thickened, noncompressible appendix > 6mm in diameter
(4) Doppler로 볼 경우 hyperemia가 관찰됨 / Appendix의 처음과 끝을 다 는 것이 중요
(5) Normal appendix는 peristalsis가 없고 configuration의 변화가 적은 것을 고 small bowel과
구분한다.
(6) Large bowel은 크기를 비교하여 구분한다. (appendix가 작음)
(7) Perforation 경우 hallmarker가 사라져 sono에서 기 어렵다.
5. Adominopelvic CT
(1) Finding
① Dilated appendix > 6mm with a thickened wall
② Stranding of periappendiceal inflammation
③ Potential appendicolith or abscess
(2) Perforation시에는 luminal obstruction & dilatation가 relieved 되기 때문에 specific
(3) Imaging hallmarks가 사라져 appendix가 잘 이지 않을 수도 있음.
(4) Appendiceal CT : rectal contrast 주입
(5) Nonenhenced CT가 진단에 뛰어난 성과 이며, w/u에서 적절한 imaging modality로 받아들이는
것을 고려해야함.
6. MRI
(1) Another reliable technology, 특히 임산부
(2) Avoidance of ionizing radiation & visualization of the entire abdomen in multiple planes
(3) Gadolinium은 임산부, renal insufficiency 환자에서는 쓰지 않아야 함
(태반통과, teratogenic effect, nephrogenic fibrosing dermopathy)
Ⅷ. Treatment
1.
Typically require appendectomy, so immediate surgical consultation
2.
NPO & fluid resuscitation and/or maintenance iv fluid with appropriate antiemetics and
analgesia
3.
Perioperative antibiotics (진단 시, 막염 징후 있을 시)
: Broad coverage of aerobic and anaerobic gram-negative organisms
(1) Acceptable regimens
Ampicillin/sulbactam 3 grams IV (pediatric dose, 75 milligrams/kg IV)
or piperacillin/tazobactam 4.5 grams IV (100 milligrams/kg IV)
or cefoxitin 2 grams IV (40 milligrams/kg)
or metronidazole 500 milligrams IV plus ciprofloxacin 400 milligrams IV
4.
nonoperative management
(1) Yet to provide sufficient evidence
(2) 항생제만을 사용하는 방법이 합병증이 없는 선별된 환자에게 안전할 수 있지만, 수술이 표준 치료법임.
Ⅸ. Disposition and follow-up
1.
Surgery이 standard of care이므로 불가능하다면 appropriate institution으로 transfer
2.
진단이 어려운 환자들은 병원이나 ED에서 일련의 평가를 하면서 경과관찰
3.
Stable 한 환자는 반복 검사를 위해 다시 재방문할 수도 (보통 12시간 이내)
Ⅹ. Special populations
4.
노인, 보호시설 입원자, 의사소통 불가한 사람, 의료 접근이 힘든 사람
→ 모호한 증상으로 표현 → present later in the course of the disease → worse outcomes
5.
임산부
(1) Appendicitis는 pregnant pt.중 m/c surgical emergency
(2) Dx.가 늦어지면 morbidity 증가의 큰 원인
(3) Ovarian torsion, ectopic/heterotopic preg 추가 고려
(4) US가 nondiagnostic하다면 CT, MRI 고려하며 영상의학과에 어떤 imaging을 할지 상의
(5) Iodinated contrast의 경우 임신 중에 안전, IV gadolinium은 피해야 함
6.
소아
(1) 말을 잘 못하므로 진단은 challengic
(2) US가 우선, 그러나 appendicitis가 고려된다면 수술적 consultation 우선 시행하기도
