A. Pathophysiology
(1) 평활근 수축, 혈관 울혈, 기도벽의 부종, 기도분비물에 의한 기도 내경의 감소
(2) Bronchospasm → Airway inflammation → Permanent airway remodeling
(3) Airway remodeling
•
기도 결합조직의 침전과 평활근의 비대
•
기저막 비후
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상피세포의 증식
•
상피하 섬유화
•
점막샘의 화생
(4) Triggers
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Allergen
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Virus (m/c)
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Pharmaceutical agent (Aspirin, β-blocker, NSAIDs)
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Exercise
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Environmental conditions (Atmospheric pollutants and indoor antigens)
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Emotional stress
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Exposure to cold air alone
•
Endocrine factors (ex. 생리주기 때 estradiol, progesterone의 생리적 변화)
B. Clinical Features
•
Classic triad : Dyspnea, Wheezing, Cough
•
초기에는 chest constriction, cough로 시작
→ Mild exacerbation 때 end-expiratory wheezing 발생
→ 더욱 심해지면 paradoxical respiration (inspiration 시 chest deflation, abdominal protrusion)
→ 궁극에는 mental change, respiratory arrest
B1. Cough
•
조기에 발현하며 기침 이형 천식(cough-variant asthma)이나 노인에서는 유일한 증상일 수 있다.
•
상피 하의 미주신경 자극에 의해 객담과 동반되기도 한다
•
밤에 악화된다.
•
40% 정도의 여자 환자가 생리 전 증상이 악화되어 생리 2~3일 전에 최고조에 이르러 응급실을 방문
B2. Wheezing
•
평활근 수축으로 인해 기도가 좁아져서 발생한다.
•
심한 기도 폐쇄에서는 공기 유속이 감소하면서 천명음은 감소하다 사라진다. (Silent chest)
•
모든 천명음이 천식은 아니다. (Asthma Mimickers : Table 69-4)
B3. Dyspnea
•
호흡 곤란의 정도와 PFT 결과로 해석한 기도폐쇄의 정도와의 상관관계는 떨어진다.
•
재발성 악화를 거듭하는 심한 천식 환자는 호흡 곤란에 대한 감지 능력이 저하되어 발작의 중증도를 과소 평가할 위험성이 증가한다.
C. Diagnosis and patient monitoring
C1. 폐기능 검사
(1) FEV1 혹은 PEFR
•
FEV1은 천식과 vocal cord dysfunction, restrictive lung dz. 등과 구분 할 수 있게 해준다.
•
PEFR은 급성천식의 중증도를 측정하는데 유용하다.
C2. 산소 포화도 감시
•
Pulse oxymeter는 산소 투여 후 산소 포화도가 3~4분 후에 평형을 이루기 때문에 산소화에 대한
평가에 매우 유용하게 이용된다.
C3. ABGA
•
PaCO2가 정상 또는 약간 증가 (>42mmHg)는 심한 기도 폐쇄와 호흡근 피로를 나타낸다
D. Treatment
D1. β-adrenergic Agents (ex. albuterol and levalbuterol)
•
Adenyl cyclase를 자극해 intracellular ATP가 cAMP로 바뀌게 하여 myoplasmic calcium
concentration을 떨어뜨려 bronchial smooth muscle의 relaxation을 유발
(1) 부작용 (부정맥 및 심근 경색은 드물다.)
•
골격근 떨림 증상 (m/c)
•
Nervous/anxiety
•
불면
•
두통
•
심계항진, 심박수 및 호흡수 증가
•
고혈당
(2) Salmeterol xinafoate and formoterol
•
지속성 β2 항진제로 Albuterol 보다 β2 adrenoreceptor 결합하려는 친화도가 더 크다.
•
12시간 이상 지속되는 β2 항진제로 MDI로 유지목적으로 하루 두 번 사용
•
작용 시작 시간은 20분이 넘어서, 급성 발작에서는 사용되지 않는다.
D2. Corticosteroids
(1) 항염증 작용 발현 시간
•
IV/PO 사용 시 적어도 4~8시간은 걸린다.
•
그러나 ED 내원 1시간 내에 사용할 경우 입원 필요성을 줄인다.
(2) 시작 용량
•
Prednisone 40~60mg PO 또는 Methylprednisolone (Salon) 1mg/kg IV bolus
•
주관적, 객관적으로 증상 호전 있을 때까지 입원 환자는 부가 용량을 1~2번 더 쓴다. (9판에서 삭제)
•
Higher-dose corticosteroid therapy는 장점이 없다.
(3) 퇴원 환자에서
•
ED 치료 후 5~10일 정도의 non-tapering course of prednisone (40~60mg/day
in single daily dose or its equivalent)
•
혹은 2일 정도의 oral dexamethasone (16mg/day in a single daily dose) 필요
(4) 환자의 compliance가 좋지 않을 경우 depot methylprednisolone 150㎎ IM을 사용해 볼 수 있다.
D3. Anticholinergics
(1) Ipratropium bromide (Atrovent)
(2) 항콜린제는 대/중심기도에, β2 항진제는 소기도에 작용
(3) 최대 효과는 30~120분 후에 나타나서 6시간 동안 지속된다.
•
기관지 이완 효과는 β2 항진제보다 낮고 작용 시작 시간은 늦기 때문에 급성 발작 시에 단독으로
사용해서는 안된다.
(4) Moderate-severe acute asthma
•
Multiple doses of ipratropuim bromide + SABA : 기관지 이완을 호전시키고 입원을 줄임
D4. Magnesium
•
기관지 평활근에 직접 작용하고, 평활근을 이완시켜 기관지 이완 효과를 나타낸다.
•
급성 중증 천식에서만 적응이 되며 경증/중등도에서는 소용이 없다.
•
부작용은 온열감, 홍조, 발한, 오심, 구토, 근력 저하, DTR 감소, 저혈압, 호흡 저하 등이 있고
이것은 용량에 비례해서 나타난다.
D5. Heliox
•
매우 심한 천식 악화에 고려
•
PEFR 30% 미만이 예상되면서 증상이 24시간 이내로 발생했을 때
D6. Theophylline
•
1st, 2nd line 치료로 더 이상 쓰지 않는다.
→ β2-항진제와 같이 쓰면 독성만 증가, 효과는 별 차이 없음
•
횡격막의 수축성 및 위산 분비도 증가시킨다.
•
오심, 구토, 식욕부진, 두통, 혼미 등이 생길 수 있음.
•
혈청 농도 30㎎/㎖ 이상에서 경련/부정맥 가능
D7. Ketamine and Halothane
•
기관지 이완 효과가 있지만 기도 분비를 증가시키는 효과가 있다.
D8. Mast cell modifier
•
Cromolyn, Nedocromil
•
급성 기관지 수축에서는 적응증이 되지 않음
D9. Leukotriene modifier
(1) 응급실에서 쓸 일은 없다.
D10. NIPPV
•
급성 중증 천식에서는 역할 애매하다.
•
기흉이 의심되거나 intubation 적응증 시 사용해서는 안 된다.
D11. Mechanical ventilation
•
기계환기를 적용한다고 공기 흐름의 폐쇄를 해결해주지는 않는다.
단지 airflow obstruction이 호전될 때까지 환자의 work of breathing을 줄이는 역할
•
심한 천식에서는 일회호흡량을 전달하기 위한 흡기 유발압이 매우 크므로 용적 제한
(Volume controlled) 양압 환기를 시행
(1) Intrinsic PEEP
•
치료 초기에 생기는 기도 폐쇄 때문에 TV이 돌아오는 용적보다 커져서 air trapping 및 잔류 용적이 증가한다.
•
흡입 유속(Inspiratory flow rate)을 빠르게, 호흡수는 낮추고 (12~14회/min), 호기 시간은 충분히
준다.
(2) MV apply Indication
•
Alterted consciousness
•
Cardiac or respiratory arrest
•
Paradoxical breathing pattern
•
Refractory hypoxemia
•
Failure of NIPPV
E. Disposition and Follow-up
E1. 퇴원 가능 여부의 Parameter
•
Wheezing 호전
•
가스 교환의 개선 (청진 및 환자의 의견)
•
FEV1/PEF의 정상화
•
이전 치료에의 compliance
•
ED 방문/입원 병력
E2. 퇴원 처방
•
SABA를 수 일간 scheduled basis로 사용
•
응급실에서 전신 스테로이드를 사용했으면 경구 스테로이드 5~10일 가량 사용하거나,
depot methylprednisolone 150㎎ IM을 사용하도록 한다.
•
아직 흡입용 스테로이드를 사용하지 않았고 지속성 천식 병력 있는 환자에서 흡입용 스테로이드
사용을 시작할 것을 고려
E3. 치료에 대한 반응
(1) 좋은 반응 (Good response) : 증상 호전, PEFR/FEV1 >70% → 안전하게 귀가 가능
(2) 나쁜 반응 (Poor response) : 증상 지속, PEFR/FEV1 <40% → 입원 고려
(3) 불완전한 반응 : PEFR/FEV1 40~69%. 이것은 개개인에 따라서 맞춘다.
(4) 스테로이드까지 사용하고도 자주 재발하면 응급실 방문 1~4주 내 외래 추적 관찰을 해야 함
E4. 천식에 의한 사망의 위험 인자
(1) 심한 천식 악화의 과거력
(2) 지난 1년간 천식으로 2회 이상 입원
(3) 지난 1년간 천식으로 3회 초과 응급실 내원
(4) 1개월 이내에 입원했거나 응급실 내원
(5) 베타 흡입제 1달에 2통 초과 흡입
(6) 공기 흐름의 폐색이나 그 심각성을 인지하기 어려워하는 경우
(7) 명시된 천식에 대한 대응이 부족하거나 Alternaria에 과민성을 이는 경우
(8) 도시 거주자로 사회경제적인 지위가 낮은 경우
(9) 불법 약물 사용자
(10) 심각한 정신적 문제를 동반한 경우
E5. 천식에 의한 심정지의 원인
(1) 심한 기관지 수축 및 Mucus plug로 인한 질식(asphyxia)
(2) 저산소증 및 β-항진제, 전해질 장애 등으로 의한 심부정맥
(3) Auto PEEP 등의 Dynamic hyperinflation에 의한 정맥환류 감소로 인한 심혈관계 허탈
(4) 긴장성 기흉 (보통 양측성)
F. Specific issues that affect diagnosis, evaluation, and treatment
F1. AGE
(1) 고령의 치료 = 젊은 사람의 치료, 나이에 따른 폐기능의 변화는 고려해야 함
(2) 울혈성 심부전, 폐의 악성 종양, 폐쇄성 기도 질환 등과 감별 필요
F2. Gender
(1) 여성이 높은 PEF에서도 호흡곤란을 더 많이 느끼고, ED 방문 후 재발도 더 많음
(2) 주기성 호르몬 변화 또한 영향을 준다.
F3. Pregnancy (9판 p626 참조)
(1) 천식으로 인한 모성과 태아 사망률이 높기 때문에 급성 발작은 최대한으로 치료하여야 한다.
치료는 비임신 환자의 치료와 비슷하다.
① Oxygen saturation >95%
② Inhaled β2-agonist(albuterol/salbutamol)
③ Inhlaed ipratropium
④ Systemic cortocosteroids
⑤ IV magnesium
⑥ Terbutaline sulfate SC - 0,25mg 20분마다
⑦ Epinephrine은 uteroplacental circulation의 vasoconstriction 부작용으로 피한다
(2) 임신에서 PaO2가 더 높은 경향 (∵ 정상적인 과호흡 때문에)
(3) PaO2 < 70㎜Hg나 PaCO2 > 35㎜Hg는 심한 호흡 부전을 의미한다.
(4) 저산소증의 영향은 산모다 태아에 더 심하다.
(5) β2 항진제와 흡입용 스테로이드는 임신 중에 사용 안전
