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T171. Seizures and status epilepticus in adults

A. Introduction and pathophysiology

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Seizure (경련)
: Brain neuron의 비정상적인 전기적 활동으로 인해 야기되는 일련의 신경학적 기능 이상

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Brain neuron의 전기적 활동은 glutaminergic (excitatory) and  γ-aminobutyric acid (inhibitory) 
activity의 항상성에 의한 것으로 생각되며, seizure는 부적절한 excitatory activity 상태에서 나타나는 임상 증상을 말한다.

A1. Epilepsy (뇌전증)

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가역적 원인 (alcohol withdrawal, toxin, hypoglycemia, metabolic derangement)이 아닌 것으로 유발된 recurrent seizure로, seizure threshold가 낮아져 brain neuron이 fixed, excitatory condition에 놓이게 된 것을 말한다.

A2. Primary (or idiopathic) seizure

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Seizure의 명확한 유발 원인이 확인되지 않은 경우

A3. Secondary(or symptomatic) seizure

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확인 가능한 신경학적 문제(ex. mass lesion, previous head injury, or stroke)에 의해 유발된 경우

A4. Reactive seizure

(1) 유발 인자

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저혈당(m/c)

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뇌의 전기자극

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convulsant potentiating drugs

•

Profound metabolic disturbances

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significant head trauma etc.

(2) 일반적으로 self-limited양상 보임

⇒ seizure disorder, epilepsy로 간주하지 않는다

A5. Provoked vs Unprovoked seizure

: 7일 이내에 유발 요인이 유 vs 무

A6. Status Epilepticus

: Seizure activity 5분 이상 지속 or 중간에 의식 회복 없이 2번 이상 seizure를 지속하는 경우

A7. Refractory status epilepticus

: 적절한 용량의 IV antiepileptic agents를 2개 이상 쓰고도 seizure가 멈추지 않고 지속되는 경우

B. Seizure classification

B1. Generalized seizure

(1) Tonic-clonic seizure (grand mal)

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LOC 동반. 전형적 양상. 몸통과 사지가 굳으면서 신전됨

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Rigid phase : 가끔 무호흡. 청색증. 배뇨. 구토

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Clonic phase : 대칭적이고 리듬 있는 jerking이 일어남

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60~90초 가량 지속 후 혼돈 (postictal confusion) 및 피로 수 시간 지속 가능

(2) Absence seizure (Petit mal)

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자극에 반응 없는 수 초 간의 의식 소실이 유일한 증상. (상황을 기억 못한다)

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자세 변화 없는 상태로 허공 응시하거나 눈꺼풀 씰룩거림

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발작 후 혼돈 증상이 없다

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학령기 아동에서 흔하며, 일반적으로 성인이 되면서 사라짐
cf. 성인의 경우 비슷한 양상의 seizure라고 하더라도 minor complex partial seizure로 분류함

(3) Others(myoclonic, tonic, clonic, atonic)

B2. Partial (Focal) seizure

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Cerebral localized region 에서 시작되는 discharge로 인한 경련

(1) Simple partial focal seizure

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LOC 없음 . Localized seizure (상황 기억)

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Unilateral tonic-clonic movement, Visual sx., 후각/미각 hallucination 
→ ‘Auras’ : ‘ ’ 이차성 전신화 로 확대될 수 있다.

(2) Complex partial seizure (= Temporal lobe seizure, psychomotor seizure)

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의식 변화가 동반.

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Temporal lobe . 에서 많이 기인

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증상
: autism (입맛 다시기, 버튼 만지작거리기),  Visceral symptoms (ex-명치부 불편감)
: Hallucination, Memory disturbances, Distorted perception, Affective disorder
→ Psychosis로 자주 오진된다.

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Partial seizure의 이차성 전신화
: Focal discharge → spread to both hemisphere
: General seizure와 유사하게 보임
: Focal vs general seizure의 정확한 진단은 EEG를 통해 이루어진다

B3. Unclassified

C. Clinical Features

C1. History

(1) True seizure 여부 확인이 가장 중요. 목격자에게 양상을 정확히 파악한다

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경련의 양상 : Aura 여부, 갑자기 혹은 서서히 발생했는지, motor activity가 진행했는지, 변/요실금, oral injury, 국소적 vs 전신적, 대칭적, Duration, Postictal sx. 여부

Known epilepsy pt.에서 동일 양상의 경련 발생 시

First onset 환자

C2. Physical Examination

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 Vital sign 확인

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환자 의식 수준 계속 확인

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경련으로 인한 외상 유무 확인 (head, spine, post. shoulder dislocation) 

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Todd paralysis : 경련 후 발생한 일시적 국소 신경학적 결손, 주로 unilateral, 48시간 내 호전

D. Diagnosis

D1. Differential diagnosis

(1) Syncope

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전구 증상이 있다 (Cardiac syncope 은 예외)

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두통, 발한, 오심, tunnel vision (터널 속에서 터널 입구를 바라보는 모양으로 시야가 제한)

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빠른 회복, postictal 없음

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(±) Injury, brief tonic-clonic, 실금

(2) Pseudoseizure

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목격자가 있을 때만 또는 흥분했을 때만 생기면 의심

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Attack 중에 해로운 자극을 주면 방어하려 한다

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고개 좌우로 도리도리/ 팔다리가 symmetric  하지 않고 마구 움직임

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실금, 손상, 증상 후 혼돈 등이 거의 없다

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정확한 진단은 video monitoring + EEG

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Lactic acidosis (-)

(3) Hyperventilation SD

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서서히 발생 (불안, 입 주위 감각 떨어지는 느낌, 짧은 숨) → Involuntary spasm (특히 손의 연축)

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(±) LOC

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Postictal sx.은 거의 없다.

(4) Movement disorder

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Dystonia, chorea, myoclonic jerk, tremor, 틱 (의식 소실 없으며 자가 통제 가능한 경우 있음)

(5) Migraine HA

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Aura 동반(시야 번쩍임)

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Focal neurologic sx. 동반 가능 (동측반맹 - homonymous hemianopsia- or hemiparesis) 

D2. Laboratory testing

(1) Known epilepsy 인 경우

: Single unprovocated한 경우라면, 혈당, AED level 만 필수 검사에 해당

(2) First onset 인 경우

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혈당, Lactate, 기본 metabolic panel, 전해징,, Ca/Mg, hCG, toxicology

•

AED level 도 고려

(3) Lactate, prolactin level

→ True seizure 감별에 유용

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Lactate
: 호흡문제 → 혐기성 대사 → Lactic acid 생성 → High anion gap metabolic acidosis
: 30 대부분 분 이내 호전

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Prolactin level
: 경련 직후 15~60분 동안 상승

D3. Imaging

(1) Brain CT

① First onset pt. : seizure pattern이 변한 환자는 brain CT를 찍어야 한다 ② Non-contrast brain CT scan이 appropriate한 screening tool이다 ③ Metabolic cause가 있더라도 CT scan을 고려하는 것이 좋다 ④ 추후 Contrast CT나 MRI 등 필요할 수 있음 (신경과 협진으로 결정. ER에서 CT-angio까지 필요한 경우는 거의 없다

(2) shoulder, c-spine image

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손상 의심 시 의심 시 등 고려

(3) CXR

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종양, 흡입, 감염

D4. Lumbar puncture

(1) 열 나거나 면역 저하 상태일 때 (2) CT에서는 안 보이지만 SAH 의심될 때

D5. EEG

E. Treatment

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Updated algorithm
Emphases early escalation to anaesthetics to achieve seizure termination
Rather than another second-line anti-epileptic drug
Within 30-60min of seizure onset
To minimize neuronal injury and pharmaco-resistance, which increase with prolonged seizure duration

E1. Patients with active seizure

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옆으로 돌려서 흡인되지 않도록

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Ventilation 억지로 시킬 필요 없고, 멈춤 뒤 기도확인 + Airway 확보

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대부분 5분 이내 멈춤 / 5분 이내 합병증 없는 경련에는 AED 비추천 (의식회복 저해)

E2. Patients with a history of seizure

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가능한 촉발요인 찾기 / AED 한번만 skip 해도 경련 가능

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AED level이 많이 낮은 경우 : Loading dose or supplement dose → Regular regimen 투약
(Loading 전에 serum AED level check 할 것)

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AED level 적절 + 한 번 발생 (이전과 패턴, frequency 동일) : 특정한 처치는 필요하지 않다

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AED level 측정 어렵고 noncompliance 예상 시 : 퇴원 전 ED에서 usual dose 투약
(e.g Levetiracetam, Lacosamide)

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Loading dose 시 PO/IV 비교 연구 아직 없음
다만 phenytoin의 경우 20mg/kg를 PO는  #3로 복용
하지만 IV는 single dose로 주기 때문에 ED에서는 IV가 적절

E3. Patients with a first unprovoked seizure

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종료 후 neurologic defecit이 없다면 AED 및 입원 필요 없음.

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EEG 및 악화 인자가 가장 중요한 예측 인자
    cf) 이차성 (provoked) 경련은 재발 가능성이 높아 보통 입원 필요

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AED의 사용 여부는 이후 외래에서 MRI나  EEG 후 고려하도록 한다.

Carmazepine CT 200mg tab 1T

Rivotril 0.5mg tab (clonazepam) 1T

Fycompa susp 0.5 mg/mL 8mL

경련의 원인과 Benzodiazepine 계 약물의 작용기전

F. Status epilepticus

F1. 임상 양상

(1) 5 분 이상 or 2번 이상 경련 사이에 의식 회복 없을 때 (2) 가장 흔한 원인은 antiepileptic level이 치료농도 이하일 때 (3) Seizure가 5분 이상 지속 시 응급치료 필요 (신경 손상 가능성 높아짐) (4) 20~30분 이상 경과 시 : 저혈압, 저산소증, 대사성산증, 고체온증, 저혈당 등 유발

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Nonconvulsive status epilepticus
(1) Seizure like activity 없이 의식 저하 지속
(2) Prolonged post ictal status subtle motor signs(twitching, blinking, eye deviation,
fluctuating alteration in mental status, unexplained stupor or confusion in elderly) 시 의심
(3) continuous nonconvulsive seizure that lasts >30 min or
Multiple Non convulsive seizure with period> 30 min & Sensory, motor, Cognitive fx not fully recovered
(4) EEG로 confirm한다.

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Epilepsia partialis continua
의식 명료/정상 반응 보이는 상태에서 focal tonic-clonic seizure activity 보이는 것.

F2. Treatment

2차 항뇌전증제(AED) — 벤조디아제핀 이후의 처치

BZD 1~2회 투여에도 경련이 5~10분 이상 지속되거나, BZD로 경련을 소실시킨 직후부터 재발작 예방을 위해 Non-BZD 2차 AED를 투여

약물(성분명)	성인 표준 용량	임상적 장점	주요 주의사항 (Red Flag)
레비티라세탐 (Levetiracetam / 케프라)	60 mg/kg (최대 4,500mg) 10~15분 IV 주입	• 심혈관 부작용 거의 없음 • 약물 상호작용 최소화 • 현재 ER에서 가장 선호됨	• 정신행동 이상 반응(드물게 동요, 공격성 등 발현 가능)
포스페니토인 (Fosphenytoin / 사렙타)	20 mg PE/kg (최대 1,500 mg PE) 150 mg PE/min 이하 주입	• 페니토인 전구약물(Prodrug) • 조직 괴사 위험 낮음 (Purple glove syndrome 예방)	• 저혈압, QT 연장 모니터링 필수 • 임신부 FDA Class D (유해성 입증)
발프로산 (Valproate / 데파코트)	40 mg/kg (최대 3,000mg) 5~10분 IV 주입	• 전신·부분 발작 모두 강력한 효과	• 급성 간부전 절대 금기 • 소아 미토콘드리아 질환 절대 금기 • 임신부 FDA Class X (기형 유발 위험)

(1) 기본처치

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목표 : 30분 내에 seizure control

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ABC (intubation 고려), large bore IV, BST 확인, 모니터링 (Saturation, ECG, ETCO2, U/O, 체온 continously)

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Glucose 포함, lab 시행 (Mg, Ca, Lactate 포함 metabloic pannel, Toxicology) 

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SE 중에는 tapping 금기 (세균성 수막염 의심되면 항생제부터 먼저)

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기본 수액은 normal saline (Phenytoin이 dextrose와 같이 쓸 수 없음)

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저혈당 확인 시 IV DW 투약

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Foley 삽입, NG tube도 aspiration 방지에 도움.

(2) 항경련제

단계별 뇌전증 지속상태의 치료

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IV lorazepam (initial TOC) or Diazepam
→ SE 지속 시 : Fosphenytoin, Phenytoin, Levetiracetam, Valporate, lacosamide (20 분 내 추가

BDZ 계열

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Lorazepam
- 2mg IV ( 0.1mg/kg) / Onset 3 분 / Duration 최대 12~24hrs 
- Diazepam보다 onset은 늦지만 duration이 길어서  (24hr vs 1hr) recur 적다

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IM lorazepam / buccal Midazolam / rectal diazepam 가능
    (소아에서 buccal midazolam 더 우수)

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소아, 알콜, barbiturate, 기타 sedative 복용 중인 사람은 호흡 억제, 혈압 저하 발생 가능

Lorazepam의 대체제

Fosphenytoin

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혈장에서 페니토인으로 전환

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용매에 에탄올, 프로필렌 글리콜이 없어서 infusion side effect적음. 페니토인보다 선호

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Dosing - 20 PE/kg를 150 PE/min 속도로 10~15 분 간 주입 (PE : Penytoin Equivalents) 

Phenytoin 

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용매에 propylene glycol이 있어 심근억제 발생 가능. 속도 주의

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부하용량 - 20mg/kg (보통 1000mg 이상 )

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주입속도 - 25mg/min 초과금지 (보통 1시간 정도 걸림)
→ 이후 저혈압 없으면 50mg/min으로 속도 올릴 수 있음

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주입 시 5~15 마다 혈압/ECG 모니터링 필요. .주입 종료 후 1시간까지도 15분마다 확인

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IM 금지 / DW 용액과 mix 금지 

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2도/3  방실차단 환자 금기

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저혈압/부정맥 시 중단. 이후 subside되면 lower rate로 재시작

Valproic acid (Orfill 300mg/A)

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20 mg/kg IV (우리병원은 30 mg/kg + N/S 100 mL mix 하여 30분간 Loading. OT/PT 확인)

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효과적이지만 상기 약제들보다 부작용 많다 (ie; hepatic failure, pancreatitis)
: 간질환 환자에서 금기

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페니토인과 쓰면 안됨

5. Levetiracetam (Keppra, Q-pam 500mg/A)

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부작용 적고 매우 효과적

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20 mg/kg IV   (우리병원은 50mg/Kg + N/S 100 mL mix하여 30분간 Loading. Kidney function 확인)

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SE에 대해 FDA 승인은 아직 안 났지만, SE의 first line으로 많이 선호된다

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레비티라세탐은 SV2A(Synaptic Vesicle Glycoprotein 2A) 단백질에 결합하여 시냅스 소포의 신경전달물질 유리를 조절함으로써 과흥분을 억제합니다. 기전이 기존 AED와 달라 약물 상호작용이 매우 적고, 심혈관계 영향이 거의 없어 최근 응급실에서 2차 AED의 표준으로 자리 잡고 있습니다. ESETT trial(Kapur J et al., NEJM 2019)에서 레비티라세탐·포스페니토인·발프로산 3제 비교 시 유효성 동등(P=0.68) 결과가 확인되었으며, 안전성 프로파일 면에서 레비티라세탐이 가장 유리합니다.

6. Lacosamide

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200 mg/IV per 15min.

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아직 데이터 부족

F3. Refractory SE

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적절한 AED 2개 이상 쓰고도 seizure 지속 시. 보통 60분 넘어감

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SE 환자의 31%가 refractory로 넘어감

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신경과 consult / ICU care 필요 / 약 쓰다 보면 저혈압도 잘 와서 승압제 사용 필요할 수 있음

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1st & 2nd line : 프로포폴, 미다졸람 → 3rd line : Ketamine, Barbiturate

(1) Propofol (Anepol)

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반감기 짧은 게 장점

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2~10mg/kg/hr로 시작. seizure 멈출 때 까지 infusion 증량 가능

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40mg/kg/hr 넘어가면 hemodynamic instability, propofol infusion SD 등 발생 가능

(2) Midazolam

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0.05~0.4mg/kg/hr 로 infusion 시작. seizure 멈출 때까지 증량 가능

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신장애 환자에게서는 배출이 늦다.

(3) Ketamine

① 최후의 방법 ② 신경 보호 효과 ③ 0.5~4.5 mg/kg bolus or infusion 5mg/kg/hr 최대 까지

(4) Barbiturates

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BDZ full . 및 기타 약제 써도 조절 안 되면 고려
① Phenobarbital : 20mg/kg IV
② Pentobarbital

G. Special Populations

G1. HIV

(1) Mass lesion, encephalopathy, herpes zoster, toxoplasmosis, cryptococcus, neurosyphillis, meningitis 가 흔함 (2) 검사 : Non CM BCT → Spinal tapping → Contrast CT or MRI 순으로 고려

G2. Neurocysticercosis

(1) Tape worm (Taenia dolium)의 larval infection (2) 경련이 가장 흔한 증상. 특히 개도국 provoked seizure 원인 중 m/c (3) 뇌 실질 내 cysts 만들고 1~2년 간 무증상 → Fibrosis, Scarred, Calcification (4) 영상소견 : (대부분 nondiagnostic 하디) 1~2cm cyst

+ 내부 mural nodule, calcification, ring like enhancement, hydrocephalus

(5) 80~90%는 6개월 내 병변 사라짐 하지만 20%는 계속 경련 (6) 보통 AED monothreapy로 잘 조절됨 (7) 치료 : Antiparasitics (praziquanterl, albendazole)와 steroid

G3. Pregnancy

(1) 대부분은 이전에 경련하던 환자 (2) Eclampisa : GA 20주 지나서 경련 + 고혈압, 부종, 단백뇨 → Mg sulfate

G4. Alcohol Abuse

: Withdrawal seizure에 benzodiazepine을 쓴다

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Rosen 8th, Ch 102, p.1376 seizure disorders (Tintinalli 에는 없으나 과거 기출)
경련이 스스로 멈추는 기전
(1) Reflex inhibition
(2) Synchrony의 소실
(3) 뉴런의 피로
(4) Acetylcholine과 GABA가 어느 것을 선호하여 억제하는지에 대한 국소적 균형의 변화