A. Introduction
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두부외상, 흉부외상, 주요 혈관 손상에 의해 죽음에 이를 수 있다.
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Trauma care는 빠른 평가, Triage, 소생술, 진단, Therapeutic intervention으로 구성된다.
A1. Trauma systems & timely triage
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외상에 의한 mortality와 morbidity를 줄이기 위해 필요한 systemic approach
(1) 사전 계획된 외상치료 연속단계
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Pre-Injury : 손상 예방
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Pre-hospital : 911, bystander care 가이드라인, EMS 등
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In-patient Trauma Care : ED resuscitation, triage, transfer 가이드라인, 외상센터팀,
성인과 소아 외과계 ICU, 재활, ICU triage, 정신건강 및 social services
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Post-Acute care : Community re-intergration 계획, 재활시설, 재활 없이 집으로
(2) Level 1 외상센터에 필요한 세부항목
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Admission volume requirements를 만족해야 한다
(해마다 적어도 1200명 이상 또는 Injury severity score 15점 이상의 240건의 입원)
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Surgically directed critical care service가 유지되어야 한다.
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지역 거주자들의 훈련에 참여하고, 교육과 봉사활동들의 리더가 되어야 한다.
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외상연구를 수행해야 한다.
(3) Triage and Trauma system entry criteria
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Physiologic abnormalities : SBP < 90, GCS <14, 부적절한 airway or 곧 intubation 필요성
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Injury pattern
: 두부, 목, 몸통의 관통상 / 팔꿈치나 무릎 위쪽(proximal part)의 총상 / 사지의 신경 혈관손상
손목 또는 발목 위쪽(proximal)의 절단 / CNS 손상 or 마비 / 동요 흉(flail chest) / 골반골절 의심
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손상 기전
: 승객에게 12inch(30cm) 이상 intrusion된 교통사고
: 주요한 자동차 변형이 20 inch (50cm) 이상인 교통사고
: 자동차에서 방출(Ejection) / 차량에 끼었거나, 20분 이상의 구출 지연
: 20 feet 이상 (약 6m)에서 추락
: 동승자 사망
: 5mph (약 8km/hr) 속도 이상의 자동차-보행자, 자동차-자전거사고
: 20mph (약 30km/hr) 이상의 오토바이사고
(4) Pre-hospital Trauma Triage Criteria
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아래의 기준 중 하나를 만족하는 외상환자는 분의 지상교통시간 30분 내에 가장 가까운 적절한 Trauma
center로 이송되어야 함
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생리적 기준 : GCS <14 or SBP < 90 or RR<10 or RR >29 (１살 미만에서는 RR<20)
◦
해부학 기준
: 두부, 목, 몸통의 penetrating injury : 팔꿈치 및 무릎 위쪽(proximal part)의 관통상
: 동요가슴 (Flail chest) : 2개 이상의 long bone fracture
: Crushed, degloved or mangled extremity : 손목 또는 발목 위쪽(proximal)의 절단
: 골반골절 : 열림 또는 함몰된 두개골 골절
: 마비
◦
손상 기전
: 추락 성인 → 20피트 (약 6m) 이상 추락
: 추락 소아 (15세 미만) → 10피트 (약 3m) 이상 추락 또는 키의 2~3배 높이에서 추락
: 고위험성 교통사고
- 탑승자 좌석부위가 약 30cm 이상 함입되거나 자동차의 어느 부분이든 약 45cm 이상 함입
- 자동차에서 부분적 혹은 완전방출(Ejection)
- 동승자의 사망
- 고위험 손상을 포함하는 차량원격측정 데이터가 있는 경우
: 차량 vs 보행자/자전거
– 던져진 (thrown), 뛰어넘은 (run over) 혹은 20mph (약 30km/hr) 이상의 속도
: 약 20mph (약 30km/hr) 이상의 오토바이 사고
◦
화상 : 다른 외상이 없는 경우 화상센터 criteria에 맞으면 화상센터로
◦
20주 이상 산모는 trauma center나 산부인과 진료 가능한 병원으로
◦
나이 : 55세 이상
◦
Anticoagulation or Bleeding disorder
◦
Time sensitive Extremity injury : 개방골절 or 신경 혈관 손상이 동반된 골절
◦
기타 EMS provider의 판단
B. Primary survey (1차평가)
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Trauma에 대한 ED care는 잠재적으로 심각한 손상에 대한 초기평가로부터 시작된다.
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생명을 위협하는 상태에 대해 알아차리고 곧바로 치료할 수 있도록 빠르게 수행.
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1차평가동안 기도막힘, 긴장성 기흉, 다량의 내출혈, 외출혈, 개방성 기흉, 동요흉, 심장압전 등
바로 인지되어야 한다.
* 환자의 airway, breathing, circulation을 assess한 후 head-to-toe examination을 시행
(Secondary survey) (Table 254-3)
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적절한 진단검사 통해 Secondary survey 시행 후 further therapeutic intervention, disposition 시행
B1. Airway and cervical spine control
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Assess, clear, and protect airway : Jaw thrust / Chin lift, Suctioning
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흡인방지 및 저산소뇌증으로부터 보호하기 위해 의식저하(GCS 3~8)가 있거나 기도유지가
힘들 경우 (Agitated trauma patient : 두부외상, 저산소증, 중독 또는 알콜성 섬망) 기도삽관을
시행(RSI 사용)
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심각한 출혈이나 기도폐쇄가 있거나 심각한 악안면 손상 등으로 기관지경 시행이 불가능 할 경우 surgical airway (Cricothyroidotomy)를 시행
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Airway obstruction을 유발할 수 있는 이물이나 maxillofacial fracture가 있는지 확인하고, 부적절한
호흡 확인되면 jaw thrust maneuver와 oral이나 nasal airway insertion
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Basilar skull fracture 의심 시 nasal airway는 피한다.
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가능하면 two-person spinal stabilization technique을 사용하여 한 명이 airway 확보하는 동안
다른 한 명이 cervical spine의 과도한 움직임을 막는다.
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환자가 구토하면 log-roll(통나무 굴리듯 옆으로 하여) pharyngeal suction을 시행한다.
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GCS 3~8점인 의식저하 환자에게 기도보호 및 저산소증으로부터 이차적 뇌손상을 방지하기 위해 intubation을 시행
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의식이 명료한 환자에서 NEXUS criteria와 Canadian cervical spine Rule 적용
⇒ 만족하면 cervical spine의 full motion exam을 시행할 수 있다.
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명료하지 않은 환자에서 X-ray, CT에서 확인될 때까지는 cervical spine injury가 있다고 가정하고,
척추고정을 유지한다.
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간단히 요약하면 약이나 술에 취해 있지 않은 의식이 명료한 환자에서 midline tenderness 없고
neurologic deficit이 없으며 여기저기 많이 다친 고위험성 사고기전이 아니고 64세 이하라면 영상검사
없이 neck collar를 풀어도 된다.
단순 후방추돌이나 응급실에서 앉을 수 있고 걸어다닐 수 있거나 처음에는 안 아팠는데 나중에
아파졌거나 45도 이상 고개를 돌릴 수 있다면 c-spine injury 가능성이 매우 낮다고 볼 수 있다.
B2. Breathing
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Ventilate with 100% oxygen, monitor oxygen saturation
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폐음의 청진 (청진상 무음-기흉, 혈흉, 오른쪽기관지로 깊이 기관삽관)
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가슴과 목을 시진하여 기관편향 (deviated trachea-긴장성 기흉), 가슴의 개방성 상처,
이상 가슴 운동 - 동요 흉, crepitus at neck or chest 등의 유무를 확인한다.
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긴장성 기흉이 의심되면 즉각적인 needle thoracostomy를 고려한다.
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Hemopneumothorax가 의심되면 즉각적인 tube thoracostomy를 고려한다.
다량의 혈흉이 의심되면 (Tube로 1L 이상, 시간당 200ml이상) 수술을 고려한다.
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Airway가 controlled 되었다면, 시진, 청진, 촉진을 통해 thorax와 neck의 abnormality 관찰
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아래 소견 중 하나라도 있다면 곧바로 intervention 필요
→ Needle decompression / 36F chest tube insertion / Sucking chest wound에 폐쇄 드레싱
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Trachea deviation (Tension pneumothorax)
◦
Crepitus (Pneumthorax)
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Paradoxical chest wall movement (Flail chest)
◦
Sucking chest wound
◦
Sternum fracture
◦
호흡음 부재 (simple or tension pnx, massive hemothorax, or Rt. Mainstem intubation) 확인
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Chest tube 통에 initial에 >1500ml, or >200ml/hr 배액된다면 thoracotomy나 VATS indication
(Bleeding source control위해)
B3. Circulation with hemorrhage control
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Two large-bore peripheral IV catheters를 위치시킨다.
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필요 시, Warm crystal solution의 rapid infusion
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외부의 활동성 출혈 부위를 직접 압박, 동맥 또는 정맥 출혈 시 QuikClot 사용,
분출성 사지손상에 Touniquet 적용
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Peripheral site으로 line 접근이 힘들 경우 중심 정맥 삽관을 고려한다. 정맥 손상 가능성 있는
곳의 distal part는 피해야한다. IO도 대안이 될 수 있다. (수혈 포함 거의 모든 약 투약가능)
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수술 적응이 의심되지 않는 저혈압환자에서 crystalloid solution (Lactated Ringer's solution or
N/S) 1L를 신속 주입한다. 그래도 회복이 없으면 O형 혈액을 수혈한다. (가임기 여성은 O-)
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심낭압전이 의심되면 심낭천자를 고려한다.
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임신 3분기의 경우 좌측 측와위를 고려한다.
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출혈 정도 비교 표 (Table 254-6) ★ - 70kg 기준
: Class Ⅰ~Ⅳ 혈액 손실양, ml, %, 맥박수, 혈압, 맥압으로 나눔
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전체 혈량의 30%까지의 출혈에서는 경한 빈맥과 맥압의 감소만이 있을 수 있다.
하지만 일찍 알아차리지 않으면 곧 hypoperfusion과 shock 상태로 빠져든다.
베타 차단제와 같은 약들은 shock의 초기 혈역학적 표시들을 가릴 수 있다.
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FAST 검사는 소생시기동안 screening tool로 사용되고 primary survey가 끝나면 shock의 원인을
찾는데 쓰인다.
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수술 전 fluid를 자제한 군보다 곧바로 IV fluid resuscitation 한 군이 mortality가 높았다는 연구가
있었다고 함. 수술적인 bleeding control 전 aggressive fluid resuscitation이 해롭다고 추측했다.
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Balanced crystalloid(e.g. lactated ringer’s)가 TOC, colloid보다 좋다.
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Major trauma 환자 대량 수혈 시 RBC, platelet, FFP 수혈은 1:1:1로 하는 것이 좋다.
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산증과 저체온증은 응고장애를 일으킬 수 있어 빨리 교정한다. recombinant Factor VII의 적응증은
혈소판 수혈과, clotting factor가 대체되고, 저체온과 산증이 교정된 후 극한상황에서만 사용한다.
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REBOA
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Resuscitation에 대한 반응이 없는 Diaphragm 아래쪽의 aorta hemorrhagic shock의 경우
indication이 된다
◦
Definitive surgery의 bridging therapy로 사용될 수 있으며, surgery가 지체되면 안된다.
◦
적용의 이득에 대한 높은 수준의 증거는 없음을 명심해야 한다.
◦
부작용으로 arterial disruption, hematoma, thromboemboli, extremity ischemia 있다.
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Tranexamic acid (antifibrinolytic agent)
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플라스민의 분열과 피브린의 분해를 방지하는 역할
◦
1시간 이내 들어가면 사망의 상대적 위험이 32%가량 감소 1~3시간 이내 들어가면 21% 가량 사망의
상대적 위험이 감소.
◦
3시간 이후 들어가면 효과가 별로 없고 오히려 잠재적 위험성이 커진다.
◦
용량은 bolus로 1g을 IV로 10분동안 주고 이어서 1g을 IV로 8시간 동안 준다
B4. Disability
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신경학적 검사와 의식상태평가를 수행한다.
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Pupil 크기와 반응, 사지의 힘과 운동, grip의 강도, 지남력, GCS score
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의식변화가 있는 환자에서 BST를 측정을 고려한다.
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GCS 15이하에서는 약물중독이 동반되어도 일단 외상에 의한 의식변화를 첫 번째로 고려
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GCS 평가는 정상 또는 정상에 가까운 점수를 가진 환자를 과소평가할 수 있으며,
GCS 점수가 15점이어도 외상성 뇌 손상의 존재를 완전히 배제할 수 없다.
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GCS 8 이하에서는 예후가 좋지 않음.
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뇌조직으로 산소와 당이 잘 가게 해주어야 함. BST check 해서 euglycemia를 유지해야 함
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Prophylactic hyperventilation은 더이상 추천되지 않는다.
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Intubation 된 환자는 capnography를 시행해서 CO2 level을 30~35mmHg 정도로 유지한다.
B5. Exposure
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완벽히 탈의하여 화상, 독극물의 노출에 대해 시진한다.
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Log-roll patient(목잡고 통나무 돌리듯 돌려서), 목을 움직이지 않고 neutral position을 유지한
채로 환자를 돌려서 spine, flank, back, buttock의 시진과 촉진을 시행한다.
C. Secondary Survey
(Head-to-toe examination for rapid identification and control of injuries or potential
instability)
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두피상처의 출혈을 인지 및 치료한다. 직접압박, 봉합, Surgical clip, Facial instability, 기도
불안정성에 대한 가능성에 대해 평가, 고막출혈, 비출혈 또는 비중격 혈종, 출혈이 많다면 tampon
사용을 고려, Airway control을 고려한다 / 치아탈구, 턱의 불안정에 대해 인지 및 교정한다.
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복부팽만 및 복부압통에 대해 평가한다.
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가슴, 등, 옆구리, 복부상처의 관통여부를 인지한다.
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골반에 대한 평가와 pelvic wrap or sling을 고려한다.
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회음부의 열상과 혈종의 시진. 요도손상의 시진
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직장수지검사로 rectal tone 확인과 항문 출혈의 확인
(척수손상을 의심할 수 있는 소견이나 routine use는 의견이 분분하다.)
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혈관손상에 대한 말초맥박의 평가
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사지 변형 인지, 개방성 혹은 폐쇄성 골절, 탈골의 고정
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Thoracic, lumbar spine의 spinous process를 촉진하여 tenderness와 deformity를 확인하며, 이후
환자를 조심스럽게 logroll 하여 neutral position 시킨다.
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Pelvis injury가 있는 경우 gross rectal bleeding, Spinal injury 의심되는 환자에게 rectal tone을
확인하는 것이 유용하나 routine으로 check하는 것은 논란이 있다.
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열손실을 막기 위해 warm blanket으로 막아준다.
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심각한 뇌손상 환자에게 저체온 치료를 추천하는 사람도 있지만 근거가 부족하고 coagulopathy와
bleeding을 증가시킬 수 있음을 고려해야 한다.
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Primary survey가 교정되지 않았는데 secondary survey는 시행해서는 안된다.
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혈압, 맥박수, CVP 등의 vital sign의 재평가를 이때 시행한다.
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머리끝부터 발끝까지 시행한다.
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Skull basilar fracture 의심 시 코쪽보다는 orogastric tube를 넣는다.
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요도에서 피가 나오거나 전립선이탈이 있으면 요도손상을 의미하고, 요관 삽입 전에 역행성 요로 조영술
시행한다.
D. Specific injuries of importance
* Primary survey 동안 보아야 하는 fatal injury
D1. 중증 뇌, 척추손상
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외상성 뇌손상 의심되는 환자의 신경학적 상태를 빠르게 assess 해야 한다
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Intubation이 필요한 환자는 intubation 시 neck collar를 제거할 때 motion restriction을
시행하고 intubation 후 다시 apply한다.
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ET-tube의 빠른 위치 확인 및 large pneumothorax를 배제하기 위해 US를 사용할 수 있다.
D2. 긴장성 기흉, 개방성 기흉, 대량혈흉
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Primary survey에서 발견되면 즉시 흉관삽입술을 시행한다.
D3. Penetrating abdominal trauma
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복부 관통상이 의심되는 저혈압과 동반된 복부 압통과 촉진 시 팽만은 응급수술 적응이고 수술 방으로
즉시 이송되어야 한다.
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Nasogastric tube, Urinary, IV catheter는 수술실에 가기 전 응급실에서 하고 (수술을 지연시키지
않는다면) 그럴 여유가 없다면 수술방에서 전신마취 준비하며 할 수 있다.
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수술적 치료가 필요한 복부 관통 총상 환자의 경우 CT는 적응증이 되지 않는다.
D4. Impaled objects
: 가슴 복부 깁숙히 찔린 이물은 남겨두고 빨리 수술방에서 혈관 확인하며 제거한다.
D5. Traumatic arrest
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흉부 관통상을 입은 환자가 응급실에 실려오면 sign of life가 있거나 (reactive pupil, 자연 움직임
등), PEA라 하더라도 chest tube insertion을 시행하라고 강하게 권고된다
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Cardiac arrest, periarrest situation일 경우 traumatic cause가 아닌 것에 대한 고려가 필요하다.
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Trauma에 의한 arrest로 생각된다면 reversible cause에 대한 해결이 필요하다
(e.g. Hypoxia, Tension pneumothorax, Tamponade, Hypovolemia)
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Control External catastrophic hemorrhage, airway and maximise oxygenation, bilateral
chest decompression, relieve cardiac tamponade, Surgery for hemorrhage control or
proximal aortic compression, Massive trasfusion protocol and fluids
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Elpased time 이 10분 이내일 경우, Expertise, Equipment, Environment가 준비되어 있을 경우 immediate resuscitative thoracotomy를 고려할 수 있다.
E. Imaging and laboratory analysis
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Extended FAST
: Intraperotoneal bleeding, pericardial tamponade, pneumothorax, hemothorax,
일차평가 (Primary survey）이후 shock의 원인 감별 위해 사용
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Contrast CT, physical exam 상 의심되는 골절을 배제하기 위한 x-ray
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Multi system trauma를 당한 환자에게 entire spine imaging을 고려하라.
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보통 brain CT와 C-spine CT는 동시에 시행하고 만약 chest, abdominal CT를 시행할 거라면
recon해서 spine 확인하면 된다.
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Blood type and screen, Hb, urine dipstick testing, ethanol level을 포함하는 routine laboratory
studies
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가임기 여성에게는 pregnancy test
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mental change나 DM 병력 있는 사람에게는 BST check
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55세 이상 환자에게는 ECG, cardiac marker
