•
소화성 궤양의 대다수는 H.pylori 또는 NSAID 사용과 연관성이 있다.
A. Pathophysiology
A1. Hydrochloric acid and pepsin
•
gastric과 duodenal mucosa를 파괴한다.
A2. Prostaglandin (PG)
•
mucus와 bicarbonate 생산을 증가시키며, 점막의 혈류를 증가시켜 점막을 보호한다.
A3. H.pylori
(1) Spiral, Gram-negative, Urease-producing, Flagellated bacterium
(2) H.pylori 감염
•
Urease, cytotoxins, proteases 등의 생산은 mucous gel을 방해, tissue injury를 유발
•
Gastrin level의 증가 및 mucus, bicarbonate 생산 감소와 관련되어 있다.
•
감염자의 일부만 소화성 궤양질환으로 발전한다.
•
Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma의 유발인자
: 제균치료는 low-grade tumors 환자에서 remission과 관계가 있었다
•
감염은 Adenocarcinoma of stomach의 risk factor이다.
•
H.pylori 감염은 duodenal ulcer의 70~80%, gastric ulcer의 60~70%에서 나타난다.
(Rosen 9th. p1077)
A4. NSAIDs
•
Ulcer를 일으킬 수 있다.
•
PG 합성 억제 → Mucus, bicarbonate, mucosal blood flow를 감소 → Ulcer
A5. Gastrin-secreting tumors
•
High levels of acid, pepsin production → Ulceration 발생
•
Acid 단독으로는 ulceration을 일으키지 않는다.
•
Acid secretion을 방해하는 것은 ulcers healing을 시키므로, 전통적인 ulcer 치료의 기본이다.
A6. Acute gastritis
•
Shock, trauma, severe burn, organ failure와 같은 심각한 질환으로 인한 ischemia와 연관성 있다
•
NSAIDs, 스테로이드, bile acid의 직접 독성 효과와 연관이 있다.
A7. Dyspepsia
(1) 다양한 원인을 갖는다.
(2) Dyspepsia 환자에서 Endoscopy를 시행하였을 때
•
10% 미만의 환자가 peptic ulcer disease를 가짐
•
1% 미만의 환자가 gastroesophageal cancer 환자
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70%의 이상의 환자가 내시경에서 이상 소견이 없었으며, 이를 “functional” dyspepsia로 표현
(3) Functional dyspepsia
•
비정상적인 gastric emptying, distension에 대한 비정상적인 민감성
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비정상적인 식사에 따른 위의 확장능력
•
위산청소의 비정상
•
위산에 대한 비정상적인 민감성
B. Clinical features
•
타는 듯한 상복부 통증이 가장 전통적인 증상.
•
또한 sharp, dull, ache, empty, hungry 느낌으로 기술
•
통증은 우유, 음식, 제산제를 먹어서 개선될 수 있다.
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통증은 위 내용물이 비어서 재발할 수 있고, 재발하는 통증은 밤에 발생한다.
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65세 이상의 환자에서는 증상이 전혀 없거나, 또는 경미한 증상, atypical symptoms (오심, 구토, 식욕 저하, 체중감소, 출혈)을 보인다.
(1) 위궤양/십이지장 궤양 증상 차이 요약
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Gastric Ulcer (위궤양)
◦
식사 후에 복통이 악화.
◦
체중 감소 및 식욕 부진 가능.
◦
메스꺼움, 구토, 복부 팽만감 등 소화 장애 증상 동반 가능
◦
위장 출혈 시 혈변이나 토혈 가능.
•
Duodenal Ulcer (십이지장궤양)
◦
공복 시, 특히 밤중에 복통 악화.
◦
식사 후 통증이 일시적으로 호전되어 환자가 자주 식사하게 됨
◦
체중 증가할 수 있음.
◦
타는 듯한 복통, 복부 팽만감, 지속적인 속쓰림, 메스꺼움 등 발생.healthline+1
•
대표적인 증상 비교 표
Gastric ulcer (위궤양) | Duodenal ulcer (십이지장궤양) | |
통증 시점 | 식후 악화 | 공복·야간 악화, 식사 후 호전 |
체중 변화 | 감소 | 증가 |
식사와의 관계 | 식사 시 또는 후 통증 | 식사로 통증 완화 |
B1. 전형적인 통증의 양상 변화는 합병증을 의심해야
•
급작스런 심각하거나 전반적인 통증은 ‘perforation with peritoneal spillage of gastric or
duodenal contests’ 을 암시한다.
•
급작스러운 가운데 허리 통증은 췌장으로의 후방 관통을 통한 췌장염으로 인할 수 있다.
•
오심과 구토는 scarring과 edema로 인한 gastric outlet obstruction을 암시한다.
•
토혈과 흑색변, 혈변 등 (vomiting of bright red blood or coffee-ground emesis or passage
of tarry or melanotic stool or hemtatochezia) 은 궤양출혈을 의미할 수 있다.
B2. P/Ex 소견
•
궤양의 유일한 양성 소견은 epigastric tenderness 이다.
•
다른 P/Ex은 합병증을 의미한다.
C. Diagnosis
C1. PUD의 진단
•
소화성 궤양의 진단은 임상증상 만으로 할 수 없다.
•
다른 합병증이 없는 소화성 궤양의 경우 “classic” history가 있는 경우 의심할 수 있다.
(1) Epigastric burning pain
(2) Relief of pain with ingestion of milk, foot, or antacids
(3) Night pain accompanied by “benign” physical examination findings
(1) Differential diagnosis of epigastric pain
•
eptic ulcer disease, includes gastritis
•
Gastroesophageal reflux disease
•
Cholelithiasis
•
Pancreatitis
•
Hepatitis
•
Abdominal aortic aneurysm
•
gastroparesis
•
Functional dyspepsia.
(2) Careful history taking
•
GERD를 의심하게 하는 흉부 쪽으로 방사되는 타는 듯한 통증
•
담석증을 의심하게 하는 RUQ로 방사되는 심한 통증
•
췌장염이나 대동맥류를 의심하게 하는 등으로 방사되는 통증
•
위암을 의심하게 하는 만성 통증
•
거식증이나 체중감소
•
MI 또한 epigastric pain으로 나타날 수 있다.
(3) Ancillary testing
•
진단에 있어 가장 좋은 것은 상부 위장관 내시경을 통한 궤양의 확인이다.
•
진단되지 않은 소화 불량 환자 모두에게 내시경이 필요한 것은 아니나 alarm features (Table 78-1)
는 위 또는 식도암이나 다른 심각한 상태 뿐 아니라 비특이적 상태에 대한 경각심을 줄 수 있다.
① 50세 이상, 새로 발생한 증상이 동반된
② 설명되지 않는 체중 감소
③ 지속되는 구토
④ 삼킴곤란, 삼킴통증
⑤ 철 결핍성 빈혈 또는 위장관 출혈
⑥ 복부 종괴 혹은 림프샘병증
⑦ 상부 위장관 악성 종양의 가족력
•
대부분의 소화성 궤양의 원인이 H.pylori 의해 생기며 이의 박멸은 재발률을 크게 낮춘다.
(4) H.pylori 진단
•
Endoscopic test
◦
Rapid urease test – Biopsy 검체에서 urease 유무 확인 (Sensitivity > 85%, Specificity > 95%)
◦
Histologic test – H.pylori infection 및 culture를 직접 asseseemnet 할 수 있으나 숙련된 사람에 의해 시행되어야 하는 단점이 있으며, 비용이 비싸다
◦
Culture - Biopsy of the gastric mucosa
•
Non-invasive test
◦
Serologic test - IgG antibody(immunoglobulin G antibodies to H.pylori)를 확인
그러나 sensitivity 및 specificity가 좋지 않다.
치료 후 수개월 혹은 몇 년간 남아있을 수 있어 제균 요법 후 test of cure로
적합하지 않다.
◦
Urea breath test – H.pylori에 의해 생성되는 urease의 검출을 이용
Sensitivity & Specificity >90%
제균 요법 후 감염 여부 확인을 위해 쓴다.
◦
Stool antigen test – H.pylori antigen은 stool에서 확인할 수 있다.
95% 이상의 sensitivity, specificity.
제균 요법 치료 후 4주 이상 지난 뒤 검사 시행하며 test of cure로 적합하다
D. Treatment
•
전통적 치료는 궤양 치료, 통증 감소, 합병증 예방의 목적이며, 재발 방지 치료는 포함되어 있지 않다.
→ PPI, H2 receptor antagonist, Sucralfate, Antacid
1.
H.pylori 제균 요법은 재발률을 많이 낮추었으며, ulcer healing에 도움을 주었다.
2.
NSAIDs 관련 ulcer가 의심될 때에는 해당 약물 복용 중단을 설명한다.
3.
Traditional ED treatment
(1) PPI or H2 blocker with antacids 처방 후 1차 진료의에게 refer.
: 소화성 궤양 환자에게 PPI를 first treatment로 사용해볼 수 있다.
(2) 또한 응급실에서 H.pylori test 이후 symptomatic therapy를 시작하며, test 결과가 positive인
경우 제균 요법 등 항생제 치료 위해 1차 진료의에게 refer 하는 것도 합리적이다.
(3) 그러나 alarm features(Table 78-1)을 이는 환자의 경우 명확한 진단 위해 즉시 refer!
D1. Proton pump inhibitors
•
PPI (e.g., Esomeprazole, Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole)
•
PPI는 위산 생성을 감소시키고 H2 blocker보다 ulcer를 빠르게 치료하며 in vitro H.pylori를 억제
•
Cytochrome P450에 의해 간에서 대사. 따라서 다른 약들의 대사과정을 감소시킬 수 있으며,
위산억제로 인해 다른 약의 흡수를 방해할 수 있다.
•
대부분의 환자에서 심각한 부작용은 없으나, 두통, GI upset 등이 발생할 수 있다.
•
PPI의 오랜 사용은 Clostridium difficile 관련 설사, 골절, 폐렴, CKD, 저마그네슘혈증 등 관련 가능
D2. H2 receptor antagonists
•
Cimetidine, Famotidine, Nizatidine, Ranitidine
•
H2 blocker는 gastric parietal cell의 H2 receptor에 작용하는 histamine을 경쟁적으로 억제한다.
•
신장에서 배설되기 때문에, renal failure 환자에서 dosage adjustment가 필요하다.
D3. Other agents
(1) Sucralfate (aluminum hydroxide complex of sucrose)
① Sucralfate는 위산노출로부터 ulcer를 보호하고 치료
② PPI나 H2 blocker와 같이 통증 완화를 나타내지는 않는다.
③ 변비, 알루미늄 독성, 다른 약의 흡수 억제의 부작용이 있다.
(2) Antacids
① Antacid는 위산의 buffer로 작용해 ulcer를 치료한다.
② Mg & Al 함유된 antacid는 다른 약제의 흡수를 억제할 수 있고 renal insufficiency 또는 renal
failure 환자에서 피해야 한다.
③ Renal failure 환자에서 Al은 축적되어 골다공증, 뇌병증, 고마그네슘혈증 등을 일으킬 수 있음
(3) Misoprostol (Cytotec)
① NSAIDs 복용 중인 환자에서 misoprostol이 도움이 될 수 있다.
② Prostaglandin analogue로 mucosal blood flow를 증가시켜 mucus와 bicarbonate의 생성 증가
③ Abortifacient 제재 이므로, 임산부에는 사용 금기이다.
F. H.pylori eradication
1.
Triple therapy : PPI + Clarithromycin + Amoxicillin or Metronidazole (우리나라는 Amoxi 추천)
(1) 미국연구에서는 10~14일 사용 추천.
G. Complications
G1. Hemorrhage
(1) Upper GI bleeding의 경우 GI-related 입원 중 제일 흔한 원인
이중 peptic ulcer disease가 제일 흔한 underlying etiology
(2) 내시경 및 내과적 치료의 발전으로 upper GI bleeding의 발생률은 줄었으나, 사망률은 10%~14%
(3) 응급실에서 ulcer bleeding의 치료
① Isotonic saline과 pRBC를 투여하여 hemodynamic stability에 중점을 둔다.
② Hb 7g/dL 미만 or Hb 검사 결과 확인 전 Severe GI bleeding이 동반된 환자에서 저혈압 있을 때
수혈이 권장된다.
(4) PPI는 bolus dose 투여 후 continuous infusion 투여를 하며, erythromycin과 같은 prokinetic
agent도 사용해 볼 수 있다. 그러나 PPI 및 erythromycin의 경우 임상 결과 향상과는 관계가 없다고
알려져 있다.
(5) 상부 위장관 내시경
① 조기에 시행하는 것이 권장된다.
② 상부 위장관 내시경 시행 30분 전에 erythromycin 투여는 gastric mucosa의 visualization을 향상
시킬 수 있으며, NG tube 또는 OG tube는 no clinical benefit이다.
③ 대부분의 환자는 24시간 이내에 상부 위장관 내시경을 시행 받아야 한다. (진단, 예후, 치료 목적)
④ Forrest classification을 사용하여 re-bleeding을 예측할 수 있다.
(재출혈은 3일 이내에 호발 - Tintinalli 8th부터 빠진 내용)
⑤ 내시경을 통한 치료는 re-bleeding의 위험도가 높은 환자에게 시행한다.
: Injection therapy - epinephrine, sclerosing agent
: Thermal therapy - electrocoagulation, heater probe, argon plasma coagulation
: Mechanical clipping and banding
G2. Perforation
(1) 2%~14%의 ulcer에서 천공이 동반될 수 있다.
(2) 사망률은 최고 10%에서 40% (나이, 기저질환, 진단과 치료의 타임라인 등에 영향)
(3) 심각한 상부 통증의 갑작스러운 발생 시 의심할 만하다.
① 환자는 소화성궤양의 history가 없을 수 있다.
② 고령에서는 심각한 통증이 없거나 peritoneal finding을 이지 않을 수도 있다.
(4) Perforation 의심 시
① CBC, type, cross match, lipase 포함된 lab.
② 2 대구경 IV line
③ 산소공급
④ Cardiac monitor
⑤ NG tube : 석션을 위해 넣어야 한다.
⑥ Acute abd. series 시행
: 대략 60%~75%의 천공 환자에서 upright chest x-ray시 free air가 관찰된다.
: 만약 plain films에서 명확한 free air가 없는 경우, abdominal CT를 찍는다. (sensitivity 98%).
⑦ 광범위 항생제 투여와 surgical consult를 즉각 시행한다.
: 몇몇 케이스에서 비수술적 치료가 권장되나 미국에서는 수술이 표준 치료이다.
G3. Obstruction
만성 소화성 궤양으로 인한 흉터 로 인한 (1) , active ulcer edema, 그리고 양쪽 모두의 조합으로 발생
(2) 증상은 부팽만감, 오심, 구토를 포함한다.
(3) 탈수와 전해질 불균형이 주로 발생
(4) 치료
① Re-hydration & 전해질 교정
② NG tube suction을 통한 부팽만감 감소
③ 입원은 거의 대부분의 환자에서 필요하다
④ Outlet은 edema가 감소하면 열릴 수 있으나 surgical correction이 필요한 경우가 많다.
(often necessary)
H. Disposition and Follow-up
1.
합병증이 동반된 환자는 항상 협진이 필요하며 대부분 입원이 필요하다.
2.
단순한 소화성 궤양이 의심되는 환자는 PPI 또는 H2 blocker 처방 및 1차 진료의의 진료 필요성 설명
후 귀가할 수 있다.
3.
만약 Alarm features에 속한다면 조기 상부 위장관 내시경 검사를 위해 협진이 필요하다.
4.
Instructions for home treatment
(1) 술, 담배, 아스피린 또는 NSAIDs 금지
(2) 위에 안 좋은 음식 피하기
1.
Time frame for reevaluation
(1) 증상이 호전되지 않으면 24~48시간, 증상이 호전되면 1~2주
(2) Reevaluation을 해야 되는 합병증이나 혼재된 질환의 위험 증상
통증 악화 / 구토 증가 / 토혈 또는 흑색변 / 허약감 또는 실신 / 발열 /
흉통 / 목 또는 등으로의 방사통 / 가쁜 호흡.
* 이 외 Rosen 9th table 첨부
