A. 원인
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잘 모름
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국소적 / 전신적 / 특발성 원인
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가장 흔한 원인: 외상, 이물, 건조한 환경에 장기간 노출 (혈관 노출)
국소적 원인 | 전신적 원인 |
외상 : 비골골절, 코 후비기, 수술, 의인성 | 고혈압 |
종양 : 혈관종, 혈관섬유종, 유두종 등 | 응고장애 |
염증성 질환 | 백혈병 |
비중격 이상 : 천공, 기형 | 동맥경화증 |
환경적 원인 : 건조한 환경, 흡연, 화학물질, 오염물질 | 유전성 출혈모세혈관 확장증 |
약물 |
B. 위치에 따른 구분 (상악동 개구부 기준)
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전비출혈 : 비출혈의 90% 이상을 차지
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Kiesselbach's plexus : 코 앞쪽, 모세혈관으로 구성
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압박 시 지혈 용이
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출혈량 비교적 적음
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후비출혈 : 큰 동맥 분포(Sphenopalatine a.(m/c)) → 대량 출혈 가능성 높음
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비루관 (Nasolacrimal duc)을 통해 안와 밖으로 출혈 보이는 경우도 있음
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출혈량이 심할 경우 수혈이 필요하며, 드물게 사망 가능성도 있음
C. 진단
C1. 비출혈에 대한 임상적 접근
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병력 청취
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출혈 정도와 기간, 최초 출혈부위
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비출혈 과거력, 고혈압, 간 또는 기타 전신질환 여부, 가족력 등
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복용 약물 확인: 아스피린, 와파린 등 항응고제 복용 여부 확인 필수, 혈압약, 혈관확장제 등도 확인
C2. 비강검사
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검진은 sniffing position
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비경을 통해 부드럽게 상하로 벌려 비강을 관찰
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출혈이 심할 경우 석션과 함께 관찰
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다량의 비출혈은 객혈이나 토혈과 혼동을 일으킬 수 있어 감별이 중요함.
(1) Ant. vs. post. 감별
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90% 이상에서는 전비출혈 → 출혈부위 진단이 가능
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환자의 치료와 disposition에 중요함.
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응급실에서는 육안으로 bleeding site 관찰이 되는지 여부로 판단하는 경우가 많으며
일반적으로 post. bleeding은 ant. bleeding control이 실패했을 경우만 진단이 가능.
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Post.를 시사하는 소견
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Coagulopathy
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Post. nasopharynx에 피가 많이 보이는 경우
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출혈이 양쪽인 경우
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출혈이 ant. packing 에도 조절되지 않는 경우
C3. 혈액검사
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굳이 필요없다 (comorbid illness 갖고 있거나 control 잘 안되면 필요)
D. 비출혈 치료
D1. 본원 이비인후과 비출혈 응급 진료지침
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코피 났었으나 응급실 도착시 별도의 지혈조치 없이 멎은 경우
: 이비인후과 연락 및 내시경 검사 후 출혈점 확인시 소작 및 귀가 후 외래 F/U출혈점 확인 안될 경우 재출혈 가능성 설명하고 환자 상태 양호 하면 귀가 및 외래 예약, 힘들어 하거나 출혈 양 많았으면 입원 관찰
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응급실 도착시 출혈 중
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응급의학과에서 Rapid rhino 삽입 시
- 이비인후과 연락하고 Rapid rhino 제거 후 내시경으로 출혈점 확인시 : 소작 및 귀가 후 외래 F/U
- 내시경으로 출혈점 확인 불가능시 (지혈되어) : 현재 압박으로 지혈되어 향후 혈관응고 잘되어 재출혈 없으면 끝나지만 재출혈시 재처치 필요 설명하고 재출혈 불안해 하거나 힘들어 하거나 출혈 양 많았으면 입원 관찰 설명, 귀가시 재출혈시 재방문 해야함 설명하고 외래 F/U
◦
응급의학과에서 Rapid rhino 삽입 없이 이비인후과 연락시
- 내시경으로 출혈점 확인 및 소작 가능한 위치 : 소작 및 재출혈 가능성 설명 후 귀가, 외래 F/U
- 내시경으로 출혈점 확인 어려운 위치나 소작 불가능한 정도의 다량 출혈 : 패킹 후 바로 입원 조치 (패킹시 반드시 입원 시킬 것)
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결론적으로 소작 (귀가 및 외래 F/U) 및 패킹 (반드시 입원) 없이 지혈되어 재출혈 위험 높은 경우 입원해서 관찰 및 재출혈시 즉각 조치하는 것이 가장 이상적이고 환자 입원 거부할 경우 재출혈 가능성 설명하고 재출혈시 다시 방문 및 입원하도록 설명 및 동의 필요함. 비출혈은 한번의 조치로 완전히 해결 되지 않을 수 있다는 것을 잘 설명해서 이해시키는 것이 필요하며 이해 시키기 힘들 정도로 예민한 환자나 보호자의 경우 입원 권유하고 거부시 차트에 기록 잘 남겨 놓아야 함.
D1. Primary survey
(1) Initial assessment
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즉각적인 airway 및 혈역학적 상태 평가
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Bleeding 심한 경우 IV access 및 혈역학적 불안정 상태 시 blood prep (post. bleeding 때 수혈이 필요한 경우가 더 많다).
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Lab evaluation은 출혈이 조절되지 않는다면 시행
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혈압조절은 일반적으로 급성기 때 필요하지 않음.
(Surgical intervention이 필요한 uncontrolled epistaxis에서는 gentle한 BP reduction)
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특수 상황 - 고혈압
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혈압과 비출혈의 연관성은 논란이 있다.
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만성 고혈압은 재출혈의 전반적인 위험을 증가시킬 수 있으나, 이는 급성기 치료에 영향을 미치지 않음
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일부 고혈압 사례는 조절되지 않는 비출혈로 인한 불안 때문일 수 있으며 → 비출혈 해결만으로도 혈압이 낮아질 수 있음.
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응급으로 혈압을 낮추기보다는 출혈 조절에 급성기 치료를 집중할 것을 권장.
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항응고제 역전
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심각하고 난치성 출혈이 아닌 경우 항응고제 역전은 일반적으로 권장되지 않음.
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와파린 → 4-인자 프로트롬빈 복합체 농축액(PCC) + 비타민 K
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다비가트란 → 이다루시주맙
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Xa 인자 억제제 → 4-인자 프로트롬빈 복합체 농축액 또는 안덱사넷 알파
D2. 전비출혈
(1) 직접 압박 (Direct nasal pressure)
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앉은 자세로 앞으로 숙이기로 혈액의 흡인이나 삼킴을 방지.
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코를 풀어서 혈액 덩어리를 제거하여 압박 시 조직이 더 잘 붙도록 합니다.
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topical vasoconstrictor (oxymetazoline or phenylephrine)을 주입 후 코뼈 바로 아래의 연골 부위를 양측에서 압박합니다.
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압박은 코집게나 테이프로 붙인 설압자 2개로 할 수 있다. → 더 효과적
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압박은 최소 15분 동안 지속적으로 해야 함.
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보조적으로 경구 내 경구개에 얼음을 적용할 수 있다.
(2) 국소 혈관수축제 (Topical Vasoconstrictors)
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응고된 혈액을 제거하기 위해 다시 코를 풀도록 함 → 혈관수축제가 작용할 수 있는 표면적을 증가시킴
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스프레이나 면봉에 적셔서 도포
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이 단계에서 국소 마취제(topical anesthetic)를 추가
- 환자가 소작이나 패킹이 필요할 수 있기 때문
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Tranexamic acid is commonly given as 500 mg placed on a cotton pledget and left in the nose for 10 minutes.
Tranexamic acid can also be used in combination with other devices such as a Merocel.
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수동 압박을 15분 더 지속
(2) 소작술 (Cautery)
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출혈 부위가 확인되고 과다 출혈이 없는 경우에 시행을 고려
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비강 패킹보다 지혈 효과가 더 높고 통증이 적다
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시술 전 준비: 흡인이나 면봉으로 해당 부위를 건조시켜야 함
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질산은(Silver nitrate) 사용법
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작은 부위에 적용
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주변부에서 중심부 방향으로 도포
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회색 가피가 형성될 때까지 몇 초간 적용
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Anestheztize 필요
: 1:1 mixture of 0.05% oxymetazoline and 4% lidocaine solution으로 마취한 후에 silver nitrate stick을 출혈의 proximal 부위에 갖다댄다.
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전기소작술
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재출혈률이 더 낮다
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주의사항: 넓은 부위나 비중격 양쪽을 동시에 소작하면 안 됨. 조직 괴사와 천공의 위험이 있기 때문
(3) Thrombogenic Foams and Gels (비강내 패킹 제제)
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잘못된 압박 시 뮤코리아 네크로시스 발생 가능함.
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후비출혈 풍선 (예: Double-balloon device)
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압박 패킹 장치 - Merocel
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합성 고분자로 구성된 흡수성 비강 패킹.
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수용성 항생제로 코팅되어 있으며 비강저를 따라 삽입
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패킹 삽입 후 30초 이내에 팽창하지 않으면, 생리식염수나 바시트라신 용액 10mL를 주입해야 합니다.
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삽입 후에는 이 장치를 하루 3회 생리식염수나 물로 적셔주어야 합니다.
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일반적으로 최소 24시간 동안 유지
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한쪽 삽입에도 출혈이 지속되는 경우, 추가적인 압박을 위해 반대쪽에도 두 번째 삽입할 수 있다.
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양측 삽입은 난치성 출혈에서 어느 정도 효과가 있으나 비중격 괴사의 위험이 증가.
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탐폰 장치 - Rapid Rhino
지혈제가 코팅된 풍선 카테터입니다.
멸균수에 30초 동안 담가야 합니다.
경구개와 평행하게 비중격 바닥을 따라 삽입합니다.
플라스틱 패브릭 링이 비공 안에 완전히 들어가면, 파일럿 커프가 단단해질 때까지 20mL의 공기를 주입합니다.
10~15분 후에 파일럿 커프를 재확인합니다. → 단단하지 않다면 추가로 공기를 주입해야 합니다.
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흡수성 패킹(Resorbable packing)의 특징:
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Chemical cautery 후에 혹은 nasal tampons 적용 전에 사용
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Ex) Gelfoam
and Surgicel (oxidized cellulose), FLoSeal
and Surgicel (oxidized cellulose), FLoSeal◦
비흡수성 패킹보다 더 편안하고 제거가 필요하지 않습니다
Floseal의 특징:
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트롬빈 기반의 고점도 젤로, 혈소판 활성화가 필요하지 않음
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3-5일 내에 자연 분해됨
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기존 패킹만큼 효과적이며 불편감이 더 적음
피브린 실런트의 특징:
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정제된 인간 한랭침전물과 트롬빈을 포함
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전기소작술, 화학소작술, 비흡수성 패킹보다 더 빠른 지혈 효과를 보임
(4) Ant. nasal packing
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Direct pressure, vasoconstrictors, chemical cautery 실패, thrombotic foams/gels apply 할 수
없을 때 적용함.
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지혈 안 되면 바세린 거즈 또는 보스민 거즈 패킹 후 압박해야 함.
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거즈를 30분-1시간 이상 장기간 거치하면 비점막 손상 및 합병증 발생할 수 있음.
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비강이 충분히 채워지지 않아 효과적인 지혈이 어려운 경우가 많음
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최대한 내부가 채워지도록 패킹
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TXA Soaking
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전방출혈 지혈률, 재출혈률, Packing 시행률 모두 감소함.
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면패드를 다음과 같은 용액으로 적신 후 사용:
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정맥주사용 트라넥삼산(Tranexamic acid) 용액 5mL (100mg/mL)
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페닐에프린 하이드로클로라이드(Phenylephrine hydrochloride) 10mL (0.05g)
▪
리도카인(Lidocaine) 스프레이 10% (10mg/퍼프) 5회 분무
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이 면패드를 베이요넷 포셉스(bayonet forceps)와 비경(nasal speculum)을 사용하여 환자의 해당 비강에 삽입하고 15분 후 조심스럽게 제거.
◦
이 방법을 사용하면 전방 출혈의 지혈률이 향상되고, 재출혈률과 패킹(Packing) 시행률이 모두 감소하는 효과가 있음. DOI:https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2022.04.010
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Anterior epistaxis balloons (rapid rhino)
: 사용하기 쉽고 layered strip gauze 및 nasal sponge보다 comfortable.
: Cellulose나 Plt aggregation을 promote 하는 물질이 coat 되어 있으며 다양한 size 있음.
: Bleeding이 멈출 때까지 balloon, but 환자가 불편감 느끼면 stop. 절대 saline으로는 inflate시키지 마라!!!
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Performed nasal tampons or sponges
: Hydration 후 부풀어 오르는 제질로 만들어져 있음 ex) merocel
: 항생제 연고를 발라 insert → 30초 안에 코안에서 펴지지 않으면 5ml 정도의 n/s를 irrigation 필요
: 제거하기 좋게 taping을 해야 함.
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Alternative method
: Septal bleeding의 경우 merocel을 절반으로 자름
→ 한쪽에 oint 충분히 바르고 두 개를 nasal septum에 평행하게 insertion 함.
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Ribbon gauze packing : 상기 device 불가한 경우
D2. 후방 출혈 관리
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상업용 기구(예: Epi-Max, Rapid Rhino T, 3100 Epistaxis Catheter) 또는 Foley 카테터로 시행할 수 있습니다.
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상업용 기구들은 일반적으로 전방 풍선 1개와 후방 풍선 1개를 가지고 있습니다.
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후방 패킹은 통증이 심하며 정맥 마약성 진통제나 시술 진정이 필요할 수 있습니다.
(1) Post. nasal packing
* 위의 방법들이 모두 실패 → Post. bleeding 시사
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Longer device로 양쪽 ant. packing도 해본다 → 실패하면 ENT consult
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Post. packing은 high complication
: Pressure necrosis, Infection, Hypoxia, and Cardiac dysrhythmias)
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Resource 제한적일 경우 14fr foley 사용
: Sniffing position → Analgesia (three cotton pledgets soaked in a 1:1 mixture of 4% lidocaine solution and 0.05% oxymetazoline for 5min)
→ Foley cath.를 post. oropharynx에 보일때까지 삽입
→ 7cc (Air!)정도 부풀린 후 2~3cm 정도 retraction 하면 post. nasopharynx에 안착
→ 추가적으로 5~7cc를 더 ballooning (Pressure를 더 주게 되면 조직괴사에 이를 수 있어 주의)
★ Saline 사용하지 마라 (Rupture시에 aspiration 될 수 있기 때문)
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12~15 Fr, 30mL 크기의 도뇨관 이용
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도뇨관 끝이 비인강에서 보이도록 비강 바닥을 따라 삽입
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후비공에 단단히 고정되도록 삽입
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과도하게 Ballooning 될 경우 연골 및 점막괴사 가능성
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일단 post. 이라고 판단되면 early ENT contact 중요
코피로 입원하는 환자의 10% 정도는 invasive treatment가 필요
(Arterial ligation, embolization → Cost 및 stroke risk 높아진다)
E. Disposition and follow-up
(1) 출혈이 조절되고 혈역학적으로 안정된 상태가 1시간 정도 확인되는 전방비출혈 환자는 귀가가 가능
(2) 48시간 내에는 ENT f/u 해야 한다
(3) Warfarin 복용 환자 중 INR level 이 적절한 range에 있는 경우 medication 유지 가능
(4) NSAIDs는 3~4일 가량 중단
(5) Ant. packing material이 있을 때 48시간 이상 유지 해야한다면 Staphylococcal cover ABx.(amoxicillin-clavulanic acid) 처방해야 함. → Infection이나 toxic shock syndrome 예방 → Benefit is not clear
(6) 24~36시간에 packing 제거 시는 굳이 ABx. 필요 없음
(7) Post. packing을 해야 하는 환자들은 입원을 강력히 권유.
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출혈이 멈춘 경우 → 최소 30분 관찰
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패킹이 필요하지 않은 경우 → 1차 진료의나 이비인후과 후속 진료로 퇴원 → 최소 1주일 동안 코풀기, 격렬한 활동, 무거운 물건 들기, 코 후비기 금지
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전비강 패킹 → 3-5일 후 이비인후과 진료로 제거
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난치성 출혈이나 후비강 패킹이 필요한 경우 → 추가 치료를 위해 이비인후과 진료 필요
