A. 빈혈의 정의
A1. 정의
: 혈액 중의 혈색소량이 감소 · 신체의 조직과 장기에 도달하는 산소의 양이 감소
(1) Hb. <13 g/dL (Hct <41%) : 성인 남자
(2) Hb. <12 g/dL (Hct <36%) : 성인 여자
(3) Hb. <11 g/dL : 소아, 임신
•
RBC의 수명 : 평균 120일
빈혈의 종류: 생산 감소, 파괴 증가, 불량품 생산
A2. 빈혈의 원인
A3. Normal RBC valuses for adults
A4. MCV 81~100 fL
(1) 증가 : B12/Folate 결핍, Alcohol abuse, Liver dz., Phenytoin, HIV medication (2) 감소 : IDA, Thalassemia, Chronic dz.
B. 빈혈의 진단
B1. initial Lab study
(1) CBC : Hb/Hct, WBC and differential, platelet
(2) Reticulocyte count → 용혈이나 출혈의 지표
•
신생적혈구
•
빈혈에 반응하여 골수 내에서 적혈구를 생산하는 능력을 나타내는 지표
•
정상치 1~2%
•
용혈/출혈 시 증가
•
교정망상구 = 망상구(%) X Hct/45
(3) RBC index : MCV / MCH / MCHC → 적혈구 크기와 색소 판별
(4) 말초혈액도말 검사(PBS) 적혈구 형태 이상 R/O
(5) 대변잠혈반응(stool OB) - 만성 실험의 주원인인 위장관 출혈 R/O
B2. RBC indexes : 빈혈의 형태적 특성을 아는 데 유용
(1) MCV(mean corpuscular volume) : 적혈구 평균 크기
•
Hct x 10 / RBC : fL(x10L) (normal : 90 ± 8IL)
•
증가 : B12/Folate 결핍, Alcohol abuse, Liver dz., Phenytoin, HIV medication
•
감소 : IDA, Thalassemia, Chronic dz.
(2) MCH(mean cell Hb) content of Hb average RBC
•
Hb x 10 / RBC : pg(×10g) (normal : 30 ± 4pg)
(3) MCHC(mean cell Hb concentration) : 일정한 부피의 RBC 내의 평균 Hb의 농도
•
Hb/Hct ×100(%) :g/dL(normal : 34 ± 2g/dL)
Hypochromic microcytic | Macrocytic | Normocytic normochromic | Normoblast tear drop cell |
iron deficiency sideroblastic anemia B-thalassemia | Vit. B12 deficiency
pernicious anemia
folate deficiency | chronic inflammation
uremia
liver disease
aplastic anemia | myelophthisic
anemia
myeloid metaplasia |
B3. Reticulocyte count
(1) Corrected reticulocyte count(%)
•
적혈구용적률이 평상 시에 낮으면 망상 적혈구 백분율은 높은 것으로 평가되므로 보정이 필요
•
reticulocyte (%) = 환자의 Hct(%) / 45(정상 Hct)
(2) RPl (reticulocyte production index)
•
빈혈 상태에서는 조기에 골수에서 혈액으로 망상적혈구가 방출되는데 이로 인해 혈액 내 망상적혈구 분율이 높아질 수 있다. 이것을 보정한 개념이 망상적혈구생산지수이다.
•
corrected reticulocyte count / shift correction factor
Hct | 45 | 35 | 25 | 15 and below |
Shift correction factor | 1 | 1.5 | 2 | 2.5 |
•
통상 RPI 2를 기준으로 하여 2 이상인 경우에는 빈혈에 대한 골수의 반응이 적절하다고 평가
•
빈혈을 동반하면서 RPI가 2% 미만 - 저증식성(hypoproliferative) 상태
- 적혈구 생산장애(철결핍, 골수손상, 각종염증질환), 성숙장애(핵의 결함, 세포질의 결함)를 의심
•
빈혈을 동반하면서 RPI가 3% 초과 - 몸에서 조혈작용이 활발히 일어남
- 출혈이나 용혈성 빈혈 등을 의심
B4. PB Smear morphology
(1) Tear drop cell : myelofibrosis, myelophthisic anemia
(2) Spherocyte : hereditary spherocytosis, immune hemolytic anemia, ABO incompatibility
(3) Schistocyte(fragmented RBC) : MAHA(DIC, TTP, HUS), prosthetic heart valve, severe burn
(4) Target cell : thalassemia, hemoglobinopathy
(5) Ho-well-Jolly :body : megaloblastic anemia, splenectomy
(6) Hypersegmented neutrophil megaloblastic anemia
(7) Rouleaux formation : multiple myeloma
B5. 빈혈의 진단 알고리듬
•
Hb 수치가 빈혈의 범주에 들면 MCV를 반드시 확인한다
•
빈혈의 원인감별을 위해 Reticulocyte count를 의뢰한다.
•
Corrected reiculocyte count를 사용한다
•
Microcytic인 경우는 IDA 여부를 먼저 확인한다.
•
Normocytic에서도 IDA를 항상 염두에 둔다.
Algorithm for the evaluation of anemia (Rosen 9th ed. pg 1466, Fig 112-1)
C.철결핍성 빈혈 Iron Deficiency Anemia(IDA)
C1.원인 : 철분 결핍
(1) 철 요구량의 증가 : 유아기나 청소년기의 급속한 성장, 임신
(2) 철 손실의 증가 : 만성 실혈(가장흔함), 급성 실혈, 월경, 헌혈
(3) 철 섭취, 흡수의 감소
•
부적절한 식이, 질병으로 인한 흡수장애(sprue, Crohn's disease등),
•
수술로 인한 흡수장애(위절제술, postgastrectomy), 급성 혹은 만성 염증
Diagnostic Test for IDA : (ROSEN 8th, pg 1591, Table 121-3)
"철결핍성 빈혈에서는 저장철(ferritin)은 감소하고, 최대한 철을 이용하기 위해 총철결합능 (TIBC)은 증가한다.
이것은 시험에 자주 등장하는 ‘만성질환에 의한 빈혈(Anemia of Chronic Disease, ACD)'과 감별할 수 있는
중요한 소견이다.”
Differential Diagnosis of IDA
C2. 임상 증상
(1) 전신증상 : 피로, 권태
(2) 신경학적 증상 : 두통, 두중감, 현기증, 주의력 저하, 집중력 저하, 졸음, 기억력 감퇴
(3) 심혈관 및 호흡기 증상 : 흉통, 심계항진, 빈맥, 심장비대, 기능성 심잡음
(4) 소화기 증상 : 설사, 변비, 이식증, 식욕부진, 소화불량
(5) 비뇨생식기계 증상 : 생리불순
(6) 피부 증상 : 창백, 구순염, 설염, 구각갈라짐, 손톱변형(spooning of nail)
C3. 철결핍성 빈혈(IDA)의 혈액검사 결과 소견
(1) 소적혈구성 저색소성빈혈(Microcytic hypochromic anemia, MCV 저하, MCHC 저하)
•
적혈구 형태의 변화(poikilocytosis),
•
적혈구 크기가 일정하지 않음(anisocytosis, RDW > 15)
•
IDA는 normocytic도 가능하므로, MCV가 정상이어도 철분동태검사는 필수
(2) 혈청 철분(serum iron) < 30 ug/dL ( 정상 50~150 ug/dL)
•
트랜스페린과 결합하여 혈액 내로 순환하는 철분량
(3) 총철결합능(TIBC) > 360 ug/dL (정상 300~360ug/dL)
•
순환하는 트랜스페린의 간접측정치
(4) 트랜스페린(transferrin) 포화도 : < 10% (정상 25~50%)
•
Serum iron / TIBC X 100
(5) 저장철(ferritin) < I5 ng/mL (M: 10~200ng/mL, F : 15~400ng/mL)
•
검사결과가 정상범위 이하이면
<10 ug/L 면 IDA 진단
<20 ug/L 면 IDA 의심
•
Acute phase reactant 일종이므로, 염증질환 시에도 상승가능
•
일반적으로 200 ug/L 을 넘으면 염증에 의한 상승을 감안해도 IDA가능성 낮다
(6) 골수 적아구(marrow sideroblast) : <10%
(7) 그물적혈구(reticulocyte) : 정상 혹은 낮음
철 결핍의 단계
Diagnostic Test for IDA : (ROSEN 8th, pg 1591, Table 121-3)\
"철결핍성 빈혈에서는 저장철(ferritin)은 감소하고, 최대한 철을 이용하기 위해 총철결합능 (TIBC)은 증가한다.
이것은 시험에 자주 등장하는 ‘만성질환에 의한 빈혈(Anemia of Chronic Disease, ACD)'과 감별할 수 있는
중요한 소견이다.”
C4. 치료
위장관 종양이 있는지 확인하는 것은 필수적이다.
(1) 철결핍빈혈을 초래한 원인을 찾고, 이를 치료
•
성인의 경우 만성 위장관 출혈을 확인 : 식도위내시경 or 대장내시경
(2) 경구 철분 제제
•
2가철 혹은 3가철로 하루 elemental iron 200 mg 내외로 공급
•
elenmental iron 200~300mg/day 공급(최대 50mg/day 흡수됨)
(3) 치료 기간 : 혈색소가 정상화된 후에도 6~12개월간 더 복용(체내 저장철 충족)
(4) 철분 공급 시 호전되는 순서 : 증상 완화.→ Reticulocyte 정상화 → Hb 정상화 → 저장철(ferritin) 복구
“암기법 증레호전"
(5) 경구 철분제 반응 없을 시 고려점
•
약 복용안함
•
출혈계속
•
진단이 틀림
•
염증질환 있거나 골수손상 동반
•
철 흡수장애
D. 만성질환에 의한 빈혈 Anemia of Chronics Disease (ACD)
D1. 철결핍빈혈과의 차이점
: 가장 큰 차이점은 저장철 (Ferritin)이 충분하다는 것
D2. 혈액검사 소견
(1) Serum ferritin 정상
(2) TIBC 감소
(3) Serum iron 감소
D3. 치료
(1) 유발한 기저질환 치료 : 대부분 정상으로 돌아옴
(2) 비가역적인 기저질환의 경우
① 에리트로포이에틴 : 당뇨에 의한 신기능 부전으로 EPO 생성이 감소된 경우
② 수혈 : Hb이 약 7g/dL보다 작을 때 고려
D4. 감별진단
IDA | Infl | ACD(AOI) | Thalassemia | Sideroblastic anemia | |
PBS(RBC 형태) | Microcytic
hypochromic,
Elliptocytes | Normal, microcytic/
hypochromic | 보통
normocytic
normochromic | Microcytic
hypochromic,
다양한 형태 이상 | 다양 |
Serum iron | <30 | <50 | ↓ ~ N | N ~↑ | N~↑ |
Serum TIBC | >360 | <300 | N~↓ | N | N |
Transferrin saturation | <10% | <10~20% | 10~20% | 30~80% | 30-80% |
Serum ferritin | <15 | 30~200 | N ~↑ | 20~300 | 50~300 |
sTfR | ↑↑↑ | N | N | N | |
ZPP(FEP) | ↑ | ↑ | N | ↑ | |
Hb electrophoresis | 정상 | 정상 | 정상 | 비정상 | 정상 |
E. 거대적혈모구빈혈
E1. 원인
(1) 엽산 부족(Folic acid deficiency) : 주로 섭취 부족
① Folate는 주로 proximal jejunum에서 흡수됨
② 알콜중독자, 산양젖수유, 투석, methotrexate, 마약중독자, 통조림 식사
(2) 코발라민 부족(Cobalamin deficiency) : 주로 흡수 장애
① distal ileum에서 흡수됨
② 엄격한 채식주의자, 위전절제술(m/c), 위축성위염, 회장절제술, 크론병
③ 위전절제술, 내인자(intrinsic factor, IF) 결핍 Cobalamin deficiency
E2. 증상
•
빈혈 증상 + 특이병력 + 소화기 신경계 증상 + MCV 증가(>100) → Megaloblastic anemia
•
소화기 증상(주로 엽산 부족 시) 신경계 증상(주로 코발라민 부족 시)
•
설염(glossitis), 식욕부진, 목 아픔 사지의 저린 감각 & 이상감각
•
Sore tongue : smooth & beefy red(빨간 고기 같은 혀) Romberg & Babinski sign(+)
E3. 진단
(1) MCV > 100 : 이름 그대로 RBC의 크기가 커짐
(2) Ineffective erythropoiesis BM에서는 뭔가 열심히 생산을 하려고 하지만(BM hypercellularity),
막상 제대로 RBC 생성이 이루어지지는 않기 때문에 reticulocyte는 대개 감소함
(3) Pancytopenia : RBC 외에 다른 혈구세포 생산도 제대로 못하고 있으나 심하진 않음
(4) Hypersegmented neutrophil : 보통 3~4개의 lobe로 이루어진 백혈구의 핵이 더 많이 분열됨,
lobe가 5개인 백혈구가 5% 이상, 또는 lobe가 6개인 백혈구가 한 개라도 있는 경우 hypersegmented
neutrophil 소견임
(5) 혈청 비타민 B12 감소
(6) Intramedullary hemolysis : 어렵게 만들어진 적혈구들도 부실해서 보통 골수 내에서 혈류로
내보내지기 전에 대부분이 깨지게 되므로 hemolytic anenia의 특징적인 lab소견이 나타남
→ unconjugated bilirubin ↑, LDH↑, haptoglobin ↓, serum iron↑
(7) Basophilic stippling, nucleated RBC 나타날 수 있음
E4. 치료
(1) 엽산 부족(Folic acid deficiency)
엽산을 Oral로 4개월간 5~15mg/day 투여, 임신부나 미숙아에서 예방적 치료
(2) 코발라민 부족(Cobalamin deficiency)
Cyanocobalamin을 parenteral(IM) 투여, 1mg/week(8주) → 1mg/month(평생)
E5. 악성 빈혈(Pernicious anemia)
(1) 원인 : Intrinsic factor에 대한 자가항체 Cobalamin deficiency
(2) 검사 : 항 내인인자 항체, Schilling test(Intrinsic factor와 Cobalamin을 모두 공급하였을 때 교정됨)
(3) 특징적으로 고령(평균연령 60세)에서 흔하며, Hashimoto's thyroiditis, Graves' disease, 백반증,
TIDM 등 다른 자가면역질환을 흔히 동반함
(4) Serum ga,strin 상승, pepsino geIn I 저,하, IF와 parietal cell Ab 증가
(5) 악성빈혈은 위암 발생의 위험인자
F. 용혈성 빈혈
F1. 특징
(1) Reticulocyte count 증가 (RPI > 2.5)
(2) Indirect bilirubin 증가
(3) Haptoglobin (Hb결합단백) 감소
(4) Urobilinogen 증가
(5) AST증가
(6) MCV 증가
F2. 용혈장소에 따른 분류
혈관내 용혈 | 혈관 외 용혈 |
소변 Hb, Hemosiderin, Bilirubin 증가
혈액 Haptoglobin(-) LDH 10배 증가 | 비장의 대식세표가 Hb을 bilirubin으로 대사
→ 소변에서 이상소견 없음. |
Cold Autoimmune HA : 대부분 IgM
MAHA (TPP, HUS, DIC), PNH,
PCH (Paroxysmal cold hemoglobinuria) | Warm Autoimmune HA : 대부분 IgG
Splenomegaly, 수혈 거부반응, 유전구상적혈구증
겸상적혈구증, 지중해성빈혈 |
#. Cooms test
•
RBC 항원에 대하여 항원-항체 반응이 작동하는지를 보는 검사.
•
직접쿰스검사 : RBC 에 항체가 붙어 있는지 검사
- 환자RBC + 시약 → 환자 RBC에 IgG나 보체가 부착되어 있으면 응집 반응 발생
- Warm/cold AIHA, Alloimmune hemolytic anemia (수혈 거부반응) 등에서 발생
•
간접쿰스검사
- RBC 에 결합하는 항체가 있는지 검사
- 환자혈청 + 시약 + O형 RBC → 환자 혈청 내 Ab 있으면 응집 반응 발생, 더 민감하다.
•
PNH에서는 항원-항체 반응과 관계없이 보체가 활성화되므로 보통 쿰스검사 음성이다.
사례 01648912 M/50
한 달 전부터 기력저하, 1주 전부터 호흡곤란, 어지럼 있어 시행한 검사에서
【검사일시】 【검사명】 【검사결과】
2022-01-25 16:20 WBC : ▼3.0 *10^3/㎣
2022-01-25 16:20 RBC : ▼0.72 *10^6/㎣
2022-01-25 16:20 Hemoglobin(Hb) : ▼2.7 g/dL
2022-01-25 16:20 Hematocrit(Hct) : ▼8.9 %
2022-01-25 16:20 MCV : ▲123.0 fl
2022-01-25 16:20 MCH : ▲37.8 pg
2022-01-25 16:20 MCHC : ▼30.7 g/dL
2022-01-25 16:20 RDW : ▲17.4 %
2022-01-25 16:20 Platelet : ▼44 *10^3/㎣
2022-01-25 16:20 PCT : ▼0.052 %
2022-01-25 16:20 MPV : ▲11.8 fl
2022-01-25 16:20 Platelet Distribution Width : ▲18.1 ratio/fL
2022-01-25 16:20 Reticulocyte(%) : 1.4 %
RPI 0.12
