A. Anatomy
: 총 27개의 뼈로 구성.
A1. Carpal Tunnel
: Carpal bone(4개씩 2줄, 총 8개)과 flexor retinaculum 으로 구성
: median nerve
: finger의 9개의 long flexor tendon (Flexor pollicis longus (FPL)
: 2~4번째 손가락의 Flexor digitorum profundus & superficialis (FDP & FDS))이 지나간다.
(Fig 268–1, 2)
A2. carpometacarpal (CMC) articulation
1, 4, 5 finger의 carpometacarpal (CMC) articulation은 mobility가 커서 grasp나 움직일 때
편안하게 해주며 deformity에 잘 견딤. 2, 3 finger의 CMC는 상대적으로 mobility가 적다
(Fig 268-3, 4, 5)
A3. Intrinsic muscle - Innervation
(1) Thenar muscle – Median n.
(2) Hypothenar muscle, interosseous muscle – Ulnar n.
(3) Lumbrical muscle – Median & Ulnar n.
A4. Extensor & flexor tendons (Fig 268-6)
(1) Extensor digitorum들은 juncturae tendinum이란 구조에 의해 서로 연결이 되어있으므로
이 juncturae의 근위부에서 complete tendon laceration이 발생해도 finger extension이 가능하다.
A5. Vascular supply
(1) Dual blood supply를 받음 (Fig 268-7)
(2) Radial artery – Deep palmar arch – thumb & radial side of index finger
(3) Ulnar artery – Superficial palmar arch – common digital arteries (2~4 web space)
A6. Nerve supply (Fig 268-8) ★ 중요
: Radial, Ulnar, Median n.
B. Clinical features
B1. History
: 손상 시 시각, 기전, 자세
B2. Physical examination
(1) 다치던 당시의 position에서도 시행
(2) Flexion 시 손상을 받은 손가락을 extension하여 exam 하면 tendon의 cut end가 retraction 될 수 있다.
(3) 주먹 쥔 상태에서의 손가락이 돌아가진 않았는지 확인하며, regieonal pulse, capillary refill 확인
B3. Nerve testing ★ 중요
(1) Median nerve – OK sign (flex IP thumb joint & DIP index joint)
(2) Ulnar nerve – Adductor pollicis m.
•
Finger abduction test (손가락 벌리기, 가위바위보에서 ‘보’)
•
Froment’s sign
: 종이를 index PIP와 엄지 사이에 끼고 당겼을 때 엄지의 IP joint flexion 없이 유지가 되어야 함
(3) Radial nerve – MCP joint hyperextension under resistance & thumb extension
B4. Sensory
•
Two-point discrimination으로 시행하며, 정상은 <5mm (노인은 6mm까지)
•
깊이를 가늠할 수 없을 때엔 hand specialist에게 consultation 한다.
•
Dorsum of thumb index web space, tip of index & small finger.
•
Digital artery는 sensory nerve와 붙어있으므로, sensory change 때 artery injury 가능성도 염두
B5. Testing of tendon
(1) 90% 이상은 ROM 유지
•
resistance 하 ROM check를 해야 한다
•
tendon을 따라 통증이 발생하는 것도 tendon partial laceration을 시사하는 소견일 수 있다.
(2) Elson’s test : Central slip test. PIP 굽히고 resist 하에 펴라고 해서 되는지 확인.
DIP가 딱딱해지고 PIP가 펴지지 않는다면 양성 (아래 그림에서 B).
1.
Position the patient’s PIP in 90-degrees flexion. This normally keeps the central band taut and the lateral bands loose.
2.
Ask the patient to extend the PIP, while the provider’s finger applies counterforce at the middle phalanx.
3.
NORMAL Elson’s test: Results in active extension of the PIP joint and a floppy DIP.
4.
ABNORMAL Elson’s test: Results in no active extension of the PIP joint and a slightly extended, taut DIP.
C. Anesthesia and direct wound examination
1.
마취 전 sensory & motor check. 통증으로 motor 측정이 제한되면 digital block 시행 2. Tourniquet은 원래 길이의 150% 이상 늘리면 안되며, 20분 이상 해놓으면 안된다
D. Radiographs, consultation, and disposition
D1. Hand surgeon consultation guideline (Table 268-2, 268-3) (1~3day)
1.
Table 268-3 : 수상 직후 repair하는 것이 가장 좋으므로 가능한 빨리 hand-specialist에게 협진 ‘2주 안에만 하면 됩니다’ 아님!
★ 중요 : Injury와 splint 자주 출제
2.
s/o 때도 hand exam은 반복적으로 시행해줘야 한다
D2. Guidelines for immobilization
E. Flexor tendon injuries
•
Fig 268-10
1. Zone I : Only FDP tendon injury. - DIP flexion 안됨
2. Zone II : FDP & FDS - no man’s land (∵ outcome이 안 좋은 경우가 많다)
3. Zone III : Carpal tunnel의 distal edge ~ flexor tendon의 proximal edge
Lumbrical m.이 시작하는 곳. outcome은 favorable
4. Zone IV : Carpal tunnel level. 많은 vital structure가 지나므로, 조심스레 explore
5. Zone V : Carpal tunnel의 proximal.
여러 tendon, median n., ulnar n. 손상 가능 → 모든 기능 평가 필요
F. Extensor tendons
•
Fig 268-11 ★ 중요
F1. Extensor zone I : Distal phalanx, DIP joint 손상
(1) Mallet finger (Fig 268-12) : 절대 flexion 하면 안된다.
(2) Full extension 해서 splinting (Fig 268-13). 6-10주 유지
(3) 치료 안되면 swan-neck deformity (Figure 268-14)
F2. Extensor zone II : Middle phalanx
F3. Extensor zone III : PIP joint.
(1) Central tendon injury. Boutonniere deformity (Fig 268-15)
F4. Extensor zone IV : Proximal phalanx
F5. Extensor zone V : MCP joint. human bite 가능성 생각해야 함
F6. Extensor zone VI : Hand의 dorsum. tendon injury 잘 발생 가능
F7. Extensor zone VII
(1) Over the wrist. extensor retinaculum injury 시 operative repair
(2) V-VII injury 시 wrist 15° extension, MCP 15° flexion, IP 15° flexion 해서 splint
F8. Extensor zone VIII : Distal forearm. exploration 해서 모든 손상 구조물 확인
G. Ligamentous injury and dislocation
1. Distal interphalageal joint
(1) Uncommon
(2) 주로 dorsum으로 dislocation. reduction이 안되는 경우는 avulsion fracture, tendon, volar
plate 등이 entrapment 되었을 가능성
2. Proximal interphalangeal joint
(1) Common
(2) Reduction 후 check, 30° flexion 후 splint.
(3) Reduction 안되거나 complete ligament disruption 이 의심될 경우 수술 필요
3. Metacarpophalangeal joint
(1) Subluxation이 더 흔하며 이 경우 hyperextension 되어 보임.
(2) Reduction 하기 위해서는 wrist joint를 굽히고 proximal phalanx를 volar & distal로 pressing,
MCP flexion 해서 splint
(3) Volar dislocation은 대개 수술적 치료.
4. Carpometacarpal joint
(1) 대개 dorsal dislocation이 많다.
(2) Regional anesthesia 시행 후, metacarpal base에 longitudinal pressure을 가하면서 traction,
flexion 하면 정상 anatomic alignment를 맞출 수 있다.
(3) Volar dislocation은 매우 드물며, 반드시 hand specialist 협진.
5. Thumb interphalangeal joint - splint 는 대개 3주간
6. Thumb metacarpophalangeal joint
G7. Thumb metacarpophalangeal (ulnar) collateral ligament rupture
(1) Gamekeeper’s thumb, skier’s thumb
엄지가 강하게 radial deviation force 를 받으면 발생가능.
(2) MCP에 pain or ecchymosis, pinch에 weakness ulnar collateral ligament의 complete rupture
의심되면 hand surgeon에 refer
(30° 이상 or 반대측에 비해 10° 이상 radial angulation)
(3) Radial collateral ligament는 흔하지 않다.
H. Fracture
H1. Distal phalanx
– Soft tissue에 준해서, 대개 protective splinting만
H2. Proximal and middle phalanx
(1) Stable : Buddy taping
(2) Unstable : Splinting
(3) Midshaft transverse, spiral, intra-articular fracture : often internal fixation
H3. Metacarpal fracture
- CMC dislocation 동반 여부 꼭 확인
(1) Head - caused by direct blow, crush or missile.
(2) Neck
1 5th가 boxer’s fracture
1. 중수골 경부의 과도한 굴곡 변형 (Angulation)
•
제5중수골 (새끼손가락): 40~50° 이상
•
제4중수골 (약지손가락): 30~40° 이상
•
손의 기능 및 미관상 문제가 예상되는 경우
2. 개방성 골절 (Open fracture)•
골절 부위가 피부를 뚫고 나온 경우
•
감염 위험이 높아 응급 수술 필요
3. 관절면 침범 (Intra-articular extension)•
중수수지 관절(Metacarpophalangeal joint, MCPJ)에 영향을 주는 골절
•
조기 관절염, 운동 제한 등의 합병증 예방을 위해 수술 고려
4. 불안정성 및 심한 전위 (Severe displacement or malrotation)•
회전 변형 (Rotational deformity): 손가락이 비틀려서 겹쳐지는 경우
•
골절 부위의 겹침(overlapping)으로 인해 손가락이 제대로 기능하지 못하는 경우
5. 다발성 골절 (Multiple metacarpal fractures)•
한 손에 여러 개의 중수골이 골절된 경우
•
손의 구조적 안정성을 위해 내고정이 필요할 수 있음
6. 직업적/기능적 요구가 높은 경우•
운동선수, 음악가, 수술하는 의사 등 손의 정밀한 기능이 중요한 직업군에서는 변형이 경미해도 수술적 치료를 고려
2 4th ≤20°, 5th ≤40°에선 functional impairment 없으며, 이를 넘어갈 시 reduction
3 2nd, 3rd는 <15°까지
4 Splint는 wrist extension 20°, MCP flexion 70° ★ 중요
(3) Shaft – shortening이 잘 일어나서 reduction 및 수술도 종종 필요
(4) Base – CMC joint subluxation 이나 dislocation 의심 해야하며 이를위해 CT가 필요하기도 함.
H4. Thumb metacarpal fracture
– Usually base
(1) Extra-articular fracture – 30° 넘어가면 reduction & 4주간 thumb spica
(2) Intra-articular fracture
1 Bennett’s fracture : Ulnar portion 쪽 fracture, 나머지 부분 subluxes. 대부분 수술필요
2 Rolando’s fracture : Intra-articular comminuted, Y형 또는 T형 분쇄골절, 대개 수술필요함.
I. Compartment syndrome
1. Crush injury 시 잘 발생
2. Paresthesia가 없을 수도 있고 motor deficit이 적을 수 있으며, passive stretching을 통한 평가가
어려울 수 있으므로 다른 부위에 비해 진단이 어렵다.
3. 깊고 지속적인 poorly localized pain, extreme swelling, passive stretching 시 통증
4. Severe crushing injury에서 compartment syndrome 의심할만한 증상이 있다면 emergency
fasciotomy가 필요한지 결정해야 하기 때문에 Hand specialist에 즉시 consultation
J. High-pressure injection injury
1. High pressure (2000~10000psi) injury는 겉에서 보면 양호해 보일 수 있으나 true orthopedic
emergency로, 시간이 지날수록 edematous 해지며 ischemic injury 유발
(Amputation rate는 30%가량!)
2. 치료는 early surgical decompression & debridement
K. Burns (9판에서 내용 추가됨)
1. Major burn환자의 50%에서 hand의 burn injury가 동반됨
2. 10~25°C의 물로 cleansing 필요
: 얼음물이나 1~8°C의 물은 tissue damage 일으킬 수 있어 비추천됨
3. Non-viable loose tissue는 제거한다.
4. Blister의 제거 여부는 논란이 있으니 화상외과와 상의할 것.
5. 국소 항균제 사용은 권장된다.
