A. Introduction
1. Newer or second generation antidepressants
2. MDD, OCD, panic disorder, eating disorder의 치료에 주로 사용
3. 과용량에서 상대적으로 less severe toxicity
4. Cyclic antidepressants, MAO inhibitors와 비교하였을 때 Fewer fatalities.
B. Pharmacology
1. 대부분이 Serotonergic activity가 있어, serotonin syndrome 을 발생시킬 수 있음.
2. 대부분이 Cardiac sodium, potassium, calcium ion channel을 의미 있게 억제하지 않아 Cardiac
toxicity의 위험성이 낮음.
3. MAO activity를 억제하지 않고, tyramine 유사 반응과도 관계가 없음.
4. Acetylcholine, dopamine, aminobutyric acid, glutamate, β-adrenergic receptor와의 친화성은
무시할 수 있는 정도.
5. 정확한 기전은 알려져 있지 않으나, 신경전달물질의 재흡수를 막거나, negative feedback loop 억제에
기여
6. Hepatic enzyme system을 통해 대사되며, hepatic dysfunction 시에 drug level을 증가하게 하여
toxicity를 유발 가능.
7. 특수 검사를 사용할 수 있지만, 당장의 환자 치료에 영향을 주지 않고, Drug overdose를 확진하는데
유용.
C. Atypical antidepressant
C1. Bupropion
(1) Clinical features
1 다른 Atypical antidepressants와는 다르게 Therapeutic index가 좁음.
2 Maximum therapeutic dose인 450mg/d보다 약간만 용량이 높아도 Toxicity가 발생할 수 있고,
반대로, 450mg/d보다 적은 용량일 경우 Toxicity 가능성은 낮음.
3 Agitation, dizziness, tremor, nausea, vomiting, drowsiness가 주로 보고.
4 드물게 catatonia, hallucinations, psychosis, paranoia 등 발생.
5 Sinus tachycardia가 가장 흔한 ECG abnormality.
6 다른 atypical antidepressants에 비해 Seizure 흔함 → 증상이 없던 환자도 갑자기 나타날 수 있음
(2) Treatment
1 EKG monitoring
2 ingestion 이후 1시간 이내 시 Activated charcol 권고
3 Multidose activated charcoal, whole-bowel irrigation의 evidence는 없음.
4 Ipecac syrup 은 Contraindication.
5 Seizure 시 Benzodiazepine, 필요 시 phenobarbital
6 QRS >110 ms : Sodium bicarbonate
7 QTc >500 ms : Magnesium sulfate
8 Seizure를 하였거나, sinus tachycardia, lethargy가 지속되는 경우는 입원 권고.
9 Regular-release bupropion을 복용한 경우는 8시간 경과관찰, 서방정 >450mg을 복용한 성인
환자는 24시간 경과관찰이 필요.
C2. Miratazapine
(1) Clinical features
1 Sedation, confusion, sinus tachycardia, mild hypertension
2 Coma, Respiratory depression은 타 약물과 같이 복용하거나, 대량 복용 시 가능
(2) Treatment
1 보존적 치료
2 Activated charcoal within the past hour.
3 Ipecac syrup은 Contraindication.
4 유증상 환자는 입원 경과 관찰, 무증상 환자는 6시간 경과 관찰 후 퇴원 가능.
C3. Trazodone
(1) Clinical features
1 CNS depression 이 가장 흔한 Acute trazodone poisoning 증상.
2 다른 증상으로는 Ataxia, dizziness, 드물게 coma, seizure.
3 동공크기/반응은 정상.
4 Neurologic symptom 대부분은 6-12시간 내 호전, 보통 24시간 내 해결.
5 Orthostatic hypotension이 가장 흔한 cardiovascular abnormality.
6 QT prolongation이 가장 흔한 ECG abnormality. TdP도 보고됨.
7 지속발기증을 일으키는 가장 흔한 약물 중 하나.
(2) Treatment
1 정맥로 확보 및 Cadiac rhythm monitoring.
2 복용 후 1시간 이내 내원 시 activated charcol
3 Hypotension 시 수액 치료, 반응 없을 경우 vasopressor 사용,
(Dopamine의 경우 오히려 Hypotension을 악화시킬 수 있어 주의)
4 QT prolongation, torsades de pointes 시 magnesium 투약. Cardiac pacing
5 2g 이상 복용하였거나, 다른 물질과 함께 복용 시 coma, seizure, respiratory arrest, cardiac
dyshythmias 등 심각한 toxicity 유발 가능함.
6 4 to 6시간 동안 무증상 환자는 정신과적 평가를 마친 후 퇴원 가능.
7 경련 발생 시 IV benzodiazepine
C4. SSRI
* Citalopram, Escitalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Srtraline
* 미국에서 가장 흔하게 처방되는 우울증약이며, drug overdose가 가장 많이 보고되지만, 치명적인 경우는 드뭄.
* 빠르고 완전한 경구 흡수, 복용 4~8시간 내에 최고 혈청 농도에 도달
: Citalopram, Escitalopram의 경우 예외적으로 2~4시간 내 peak plasma level
* Hepatic metabolism, 높은 단백질결합 (Citalopram, Escitalporam은 예외)
* Norfluoxetine은 Fluoxetine의 활성 대사물로, 7~14일의 반감기를 가지며, 마지막 복용 후 5주까지 임상적인 효과를 나타낼 수 있음.
(1) Clinical features
•
가장 흔하고 위중한 부작용은 serotonin syndrome
•
모든 SSRI는 therapeutic index가 높고, pure overdose로는 fatalities가 드물다.
•
과용량을 복용하여도 대부분은 무증상.
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가장 흔한 증상은 Nausea, vomiting, sedation, tremor, sinus tachycardia.
•
Fluvoxamine 중독의 경우 다른 SSRI 복용에 비하여 동성 서맥이 흔함.
•
Citalopram, escitalopram 과복용 시 QRS, QT prolongation 이 나타날 수 있음.
•
대부분의 경우, 심전도 변화는 24시간 내 회복.
•
에탄올과 함께 복용한 경우, 빈맥, 경도의 저혈압, lethargy 가 흔함.
•
급성 중독 환자의 10%에서 Serotonin syndrome이 발생.
(2) Treatment
•
정맥로 확보 및 Cadiac rhythm monitoring.
•
복용 후 1시간 이내 내원 시 activated charcol.
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QRS prolongation 시 Sodium bicarbonate
•
QT prolongation, torsades de pointes: IV magnesium,
•
Seizure 시 benzodiazepine, 조절되지 않으면 phenobarbital
•
Pure SSRI overdose의 경우, 독성이 제한적이지만, serotonin syndrome, generalized seizure 같은 life-threatening complication에 대비.
•
최소 6시간 동안 관찰, 6시간 이후에도 tachycardia, altered mentality, Citalopram이나 escitalopram을 복용, EKG 이상, Serotonin syndrome의 징후를 보이는 모든 환자는 입원 권고.
C5. Serotonin/Norepinephrine reuptake inhibitors
* Venlafaxine, Desvenlafaxine, Duloxetine, Levomilnacipran
(1) Clinical feature
1 Hypertension, diaphoresis, tremor, mydriasis
2 Alterations in level of consciousness, Seizure
3 Subclincal rhabdomyolysis
4 ECG abnormalities : Sinus tachycardia 가 가장 흔함.
5 Venlafaxine을 다량 복용할 경우, Lt ventricular systolic contraction의 severe global
impairment 유발 가능.
(2) Treatment
1 정맥로 확보 및 Cadiac rhythm monitoring.
2 복용 후 1시간 이내 내원시 activated charcol.
3 Large venlafaxine ingestion 시에는 Whole bowel irrigation 고려.
4 Seizure 시 benzodiazepine
5 Hypotension 시 fluid administration, direct acting a agonist.
6 증상 없는 환자는 6시간의 경과관찰 후 퇴실, 증상이 있는 환자는 입원이 필요하고, 서방정을 복용한
사람은 24시간 경과관찰이 필요.
IV. Serotonin syndrome
1. Potentially life threatening adverse drug reaction. Central serotonin neurotransmission을
증가시킬 수 있는 약에 의해, 혹은 흔히 약들의 조합으로 유발 가능.
2. Antidepressants는 serotonin syndrome과 관련된 가장 흔한 약.
3. Serotonin syndrome은 Cognition, behavior와 autonomic nervous system function, neuromus
cular activity의 alteration으로 특징지어진다.
4. 증상의 정도는 매우 다양.
(1) 주로 5-HT1a, 5-HT2a receptor의 자극으로 증상이 유발
(2) 이러한 postsynaptic serotonin receptor를 block 하는 약들이 치료로 사용된다.
5. Clinical features
(1) Triad : cognitive, autonomic, and neuromuscular effects
(2) 대부분의 세로토닌 증후군은 치료용량에서 발생. 복용 한지 2-24시간 후에 발생.
(3) Serotonin agonist (SSRI or MAO inhibitor)의 Dosage 증가 이후, 두 번째 serotonergic drug을
추가한 이후 주로 발생
(4) Severity는 다양.
(5) 가장 흔한 증상은 Altered mental, hyperthermia, increased muscle tone (prominent lower
extremities).
(6) Myoclonus는 흔한 소견, Serotonin syndrome과 유사한 다른 상황에서는 거의 없음.
(7) 41도 이상으로 체온이 증가하는 경우는 예후가 나쁨.
(8) Hypertension이 Hypotension에 비하여 두 배 흔하고 좀 더 좋은 경과와 연관됨.
(9) 확진하는 laboratory test 없음.
6. Treatment
(1) Serotonergic drug를 모두 끊으며 보존적 치료 시행
(2) 모든 Serotonin syndrome 환자들은 증상이 완전히 호전될 때 까지 입원 요함.
(3) 대부분의 환자들이 24시간 내로 Dramatic 한 호전을 보임. (fluoxetine은 제외)
(4) 가장 흔한 사망 이유는 Severe hyperthermia
(5) Benzodiazepine은 nonspecific serotonin antagonist로 agitation 시 사용.
(6) Cyproheptadine은 가장 효과적인 Antiserotonergic agent. 경구 투여만 가능
(7) External cooling
(8) Hypertension 시 short acting iv antihypertensives (nitroprusside or esmolol)
(9) Hypotension 시 direct acting iv vasopressor (NE, epinephrine, phenylephrine)
(10) Chloropromazine (5-HT2a receptor anagonist), IV로 사용 가능하지만, Hypotension, muscle
rigidity, Seizure, neuroleptic malignant syndrome 유발 가능.
(11) Bromocriptine과 같은 Dopamine agonist는 효과 없음.
(12) Dantrolene은 근이완제로 사용 가능하나 임상적 효과는 아직 밝혀지지 않음.
