C. Sinusitis and rhinosinusitis

A. Introduction

A1. 부비동(parasinus)이란?

부비동(parasinus)이란 얼굴 뻐 속의 공기로 채워진 빈 공간을 말하는데 부위에 따라 사골동(ethmoid sinus), 상악동(maxillary sinus), 전두동(frontal sinus), 접형동(sphenoidal sinus)으로 나누어져 있으며, 부비동 개구 복합체(osteomeatal complex, 이하 OMU 복합체)라고 하는 조그만 통로를 통해 비강으로 열려 있다.

부비동의 역할은?

의학의 발전에도 불구하고 아직까지 명확히 밝혀져 있지 않은데, 음성의 공명, 외부에서 들이 마시는 공기에 대한 가습, 비강 내의 압력 조절, 두개골을 가볍게 하는 역할을 하는 것으로 추정된다.

A2. 비부비동염(sinusitis)이란?

부비동 내부를 덮고 있는 점막에 염증이 생기는 것이다. 대부분 비염(rhinitis에 속발하며 비염 없이 부비동염만 단독으로 발생하는 경우는 거의 없기 때문에 '비부비동염(rhinosinusitis)'이라 부른다. 일반적으로 '축농증'이라고 부르는 질환은 부비동 내부에 화농성 액체가 고인 상태를 말한다. 부비동염은 우리 주변에서 매우 흔하게 접할 수 있는 질환 중의 하나로 정상 성인은 매년 수차례 감기에 걸리는데, 87%에서 부비동이 침범되며 이 중 0.5-2%는 급성 세균성 부비동염으로 진행된다.

(1) Sinusitis : Inflammation of the mucosal lining of the paranasal sinuses (2) Rhinosinusitis : Inflammation of the paranasal sinuses and the nasal cavity (3) Sinusitis에서 대게는 rhinitis가 동반되기 때문에 rhinosinusitis라는 용어가 더 선호됨.

A3. 비부비동염의 분류

(1) 이환 기간에 따른 비부비동염의 분류

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급성 비부비동염 : 이환 기간이 4주 이내인 경우, 약물치료로 후유증 없이 완전히 회복될 수 있음

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아급성 비부비동염 : 이환 기간이 4~12주인 경우

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만성 비부비동염 : 증상이 12주 이상 지속되는 경우, 약물치료로 호전이 없을 때는 외과적 치료가 필요할 수 있음. 비폴립의 동반 여부에 따라 세분화됨.

(2) 감염 원인에 따른 비부비동염의 분류

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바이러스성 비부비동염  
: 대부분이 바이러스성(90~98%)이다. (원인 바이러스 : rhinovirus, influenza virus, parainfluenza virus) 

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세균성 비부비동염  
: 전체 비부비동염의 2~10% 차지한다. (원인균 : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis)  

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진균성 비부비동염

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정리하자면, 전체 부비동염의 90~98%는 바이러스성 비부비동염이고, 바이러스 비부비동염 중 0.5~2%는 세균성 비부비동염으로 진행하게 된다.

세균성 비부비동염의 원인균 빈도

A3. Pathophysiology

(1) 부비동염의 발생 원인

부비동은 하루에 1.5L에 달하는 점액을 분비한다. 이러한 점액은 비강이나 부비동 속으로 들어오는 작은 크기의 이물질들을 잡아 비강으로 배출시키는데, 이때 점액은 부비동 점막에 존재하는 섬모들의 운동에 의해 중력에 역행하여 OMU 복합체라는 협곡을 지나 비강으로 나가게 된다. 만약 OMJ 복합체의 개방상태나 부비동벽 섬모의 운동, 점액의 성상 등에 이상이 생겨 점액의 정상적인 배출이 원활하지 않게 되면 부비동염이 발생하며, OMU 복합체의 폐쇄가 가장 중요한 원인 중 하나이다. 어떠한 이유에서든 OMU 복합체가 폐쇄되면, 부비동 내 분비물이 축적되고 환기에 장애가 생겨 염증을 유발한다. 그 결과 부비동염 점막 표면에 존재하는 섬모의 운동 기능이 저하되고, 섬모세포들은 점액을 분비하는 술잔세포(goblet cell)로 변화하여 분비물은 더욱 축적되고, 결국 세균이 잘 자라는 환경으로 변하게 된다.

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모든 sinuses는 respiratory mucociliary epithelium으로 coat 되어 있다.

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Sinus는 ostia로 drain 된다.
      Muscosal 염증 → Ostia obstruction → Secretion 축적, 공기 재흡수, negative pressure 
    → Clinical sx.

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주로 viral infection

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Bacterial infection의 경우 H. influenzae, S. pneumonia 가 흔한 세균

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Chronic infection : 주로 anaerobe, Gram (-), S. aureus, Fungi (immunocompromised)

(2) 비부비동염의 위험요인

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급성비염, 치아 감염· 비강 구조의 이상 상태 : 구개열, 비중격 만곡증, 폴립(polyp) 등

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급작스러운 기압 변화, 외상에 의한 물리적인 손상

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담배 연기, 공해 등 자극 물질

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무운동성 섬모증후군 등의 유전질환

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후천성 면역 결핍증, 당뇨, 혈액질환, 영양결핍 같은 면역저하 질환

B. Clinical feature

B1. 주요 증상 (두 개 또는 그 이상 증상일 때로 정의)

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코막힘, 콧물(주로 화농성 콧물), 후비루, 부비동 부위의 통증과 압통(앞으로 숙이면 악화)과 같은 코 증상

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발열, 권태감 등 전신증상이 나타날 수 있다. 

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기침 : 후비루가 목구멍과 기관지 쪽으로 넘어가면서 기관지를 자극해 생기는 것으로 추정.

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심한 경우 부비동에서 끈끈한 화농성의 분비물이 나오고, 상악동과 접한 윗니 부위의 치통이나 안면부(얼굴)의 심한 통증과 국소 열감이 발생하며, 그 부위를 눌렀을 때 압통이 나타날 수 있으며, 이런 심한 증상이 있을 경우 급성 세균성 비부비동염을 의심할 수 있다.

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임상증상만으로 세균성과 바이러스성 비부비동염을 구별하기 힘들다. 바이러스성 비부비동염은 합병증이 없을 경우 자연치유되는 반면, 세균성 비부비동염은 적절한 치료를 하지 않으면 감염이 퍼져 치명적인 합병증이나, 만성 비부비동염으로 진행할 수 있으므로 주의를 요한다.

C. 진단

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환자의 증상과 신체검진, 비강 검사, 방사선 검사 등을 종합하여 진단한다. 

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압통과 비강 내 화농성 비루는 급성 비부비동염의 진단의 중요한 단서가 된다.

C1. 증상 및 신체검사

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비부비동염은 보통 증상의 유무로 진단한다. 증상을 주증상군과 부증상군으로 나누어 2개의 주증상이 있거나 혹은 1개의 주증상과 2개 이상의 부증상이 있을 때 비부비동염으로 진단한다.

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감기, viral upper respiratory infection과 임상증상 비슷하나 기간이 7일~12주까지 길다

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언제 항생제 치료를 시행할 것인가?

C2. 비강 검사

비강 내부를 덮고 있는 점막을 확인하는 방법으로, 점막의 상태, 분비물의 상태 및 해부학적인 이상이나 이물질, 종양 등을 관찰할 수 있다. 코를 직접 벌리는 기구인 비경을 이용하거나, 내시경을 이용해 코 안을 직접 들여다보기도 한다. 부비동 내부에 고름이 차 있을 경우 비경이나 비내시경으로 OMU 복합체에서 화농성 비루가 흘러나오는 것을 직접 확인할 수 있다.

C3. 영상의학검사

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부비동 단순 방사선검사(X-ray)는 부비동벽의 비후나 공기액체층(air-fluid level)을 확인하는 데 사용된다. 

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CT는 비용과 방사선 노출을 감안할 때 급성 부비동염이 의심될 때는 추천하지 않으나, 충분한 치료에도 증상이 계속되거나, 합병증이 의심되거나 혹은 종양이 의심될 때, 또는 수술이 필요한 경우에는 정확한 해부학적 평가를 내리기 위해 시행한다.

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Toxic 한 환자, intracranial extension 의심되는 사람은 CT가 complication을 확인하는데 필요

C4. 감별진단

: Migraine headache, craniofacial neoplasm, foreign body retention, and dental caries

D. Treatment

감염성 원인의 부비동염은 바이러스, 세균 또는 곰팡이 등 다양한 미생물에 의해 발생할 수 있다. 이 중 세균이 차지하는 비율은 2~10%로, 나머지 90~98%는 바이러스가 원인이다. 바이러스성 급성 부비동염의 0.5~2%가 세균성 급성 부비동염으로 진행할 수 있다. 급성 지역사회 획득 세균성 부비동염을 포함한, 성인 급성 부비동염의 약 85%는 항생제 치료 없이 7-15일 이내에 증상이 호전된다. 하지만, 부비동은 원래 정상적으로 세균이 분리되지 않는 무균 부위이며, 급성 세균성 부비동염의 일부가 세균성 뇌수막염, 뇌농양, 안구 주위 조직 감염 등의 심각한 합병증을 유발할 수 있고, 만성 부비동 질환과의 연관성을 완전히 배제할 수 없으므로, 일반적으로 항생제 치료가 필요한 경우가 많다.

D1. 언제 항생제 치료를 시행할 것인가?

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정의상으로는 세균성을 의심하려면 10일 정도 관찰하여 증상이 악화되는 것을 확인하여야 비로소 진단가능

(1) 미국감염학회 진료 지침 상 항생제 투여 기준

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급성 세균성 부비동염 진단 후 7일 내 증상 호전 없거나 악화

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발병 후 3-4일 이상 39도 이상의 발열, 화농성 비루 및 얼굴 부위 압통 등의 심한 증상 및 징후

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급성 바이러스성 상기도 감염 증상이 5-6일 지속된 후 호전되던 중, 다시 새롭게 발열, 두통, 비루 증가 등 악화 소견(double sickening)이 시작되는 경우

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분비물에 악취가 동반되면 혐기성 세균이 의심되며 치아 감염의 가능성을 평가하면서 항생제를 투약한다.

(2) 대한감염학회 가이드라인

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3-4일 이상 39도 이상 발열이 나거나, 호전을 보이다가 재악화되는 double sickening sign을 보인다면 세균성이 강력히 의심되므로 바로 항생제 치료를 시작한다

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하지만 저런 강력한 sign이 없을 때가 애매하다. 위의 세균성 부비동염의 정의를 보면 10일 이후에도 부비동염 증세가 지속될 때라고 되어있다. 그러면 10일까지 기다릴 것인가? 원칙대로라면 일주일 뒤 증상을 재확인하여 좋아졌으면 바이러스성이기 때문에 그대로 보고, 좋아지지 않으면 항생제 치료를 하는 것이 맞다. 하지만, 임상의는 여러 가지를 고려해야 한다. 과연 증상이 일주일 동안 악화되고 있는데 그때까지 기다렸다가 다시 나에게 진료를 보러 올까? 그 사이에 이미 다른 병원 찾아가지 않을까? 여러 가지를 고려하여 외래 추적이 불가능할 것 같다고 생각되면 그냥 항생제를 처방하면 된다. 그래서 부비동염에서 항생제를 거의 루틴으로 많이 처방하는 것 같다. 사실, 최근 미국학회에서는 부비동염에서 무분별한 항생제 남용을 경계하고 있다. (실제로 세균성의 비율은 10%도 안되기 때문에, 90% 이상의 환자는 실제 항생제 처방 없이 좋아지는데도 말이다.)

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→ 정리하면, 39도 이상이거나 좋아졌다가 다시 악화되는 세균성 의심 소견이 있으면 바로 항생제를 쓰고, 상기 소견이 없다면 일주일 후 외래 추적해서 더 악화되면 항생제를 사용하던지, 외래 추적이 될 것 같지 않거나 환자의 불평을 감당하기 어렵다면 바로 항생제를 사용하면 되겠다.

일반 바이러스성 상기도감염에서의 발열, 증상의 임상 경과

D2. 항생제의 선택

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성인의 급성 세균성 부비동염에서, amoxicillin 혹은 amoxicillin/clavulanate가 초기 경험적 항생제로 우선 권고되는 1차 선택약이다.

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Penicillin 알레르기 환자의 경우 : 4형(발진 등) 알레르기 경우 사용 시 doxycycline 혹은 Fluoroquinolone, 3세대 cephalosporin, clindamycin의 투여를 고려할 수 있다. 1형 (anaphylaxis 등) 알레르기의 경우 모든 베타락탐 항생제(cephalosporin 등)는 사용하지 않는다. 베타락탐 외의 항생제를 투여하여야 한다.

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경험적 항생제 사용기간은 중증의 급성 부비동염이 아닌 경우, 5-10일 이내 또는 증상/징후 호전 후 4-7일의 짧은 사용을 고려한다.

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항생제는 purulent nasal secretion & severe Sx.이 7일 이상 시 사용
: First-line은 amoxicillin을 추천 (500mg PO tid per day)
: 페니실린 알러지가 있는 환자 - Macrolide (Erythromycin, Trimethoprim - sulfamethoxazole).
: 지난 4~6주 안에 항생제 사용했던 환자들은 Quinolone이나 고용량의 Amoxicillin-clavulanate 고려

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입원 치료를 해야 할 정도로 심한경우 
: Ampicillin/Sulbactam, Cegtriaxone, Cefotaxime, Levofloxacin, Moxifloxiacin 사용가능

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Meiact (Cefditoren Pivoxil) 
: 3세대 세팔로스포린. 식약처 권고량과 학회 권고량이 일치하여 많이 쓴다.

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Amoxicillin / Calvulanate

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7:1 제제가 조금 부작용이 덜하다.

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Bid 약제가 Tid 약제보다 더 낫다.

D3. 부비동염의 항생제 외 약물 치료 (바이러스성을 포함한 모든 부비동염에서 사용할 수 있는 증상 치료)

(1) 소염진통제 (NSAIDs)

소염진통제는 염증반응을 억제하는 데 사용되며 부비동 부위의 통증이나 부비동염으로 유발된 두통 등을 완화하기 위해 사용할 수 있다. 특히 해열진통제의 경우 발열을 동반한 급성 비부비동염에 사용해볼 수 있다 간혹 비폴립 환자나 천식 환자 중 아스피린이나 비스테로이드성 항염제(NSAIDs)에 과민반응을 보일 수 있으므로 주의를 요한다.

(2) 항히스타민제

항히스타민제는 비부비동염의 치료로 일차 추천되지 않지만 동반된 알레르기 질환이 있을 경우 재채기, 가려움, 콧물 등의 알레르기 증상을 줄여주는 역할을 한다. 그러나 1세대 항히스타민제는 항콜린 작용이 있어 분비액의 점성을 증가시켜 분비물의 끈적임이 증가되고 이 분비물이 부비동에서 배출이 어렵게 될 경우 오히려 악영향을 미칠 수 있다. 2세대 항히스타민제는 항콜린 작용이 약하고 항염증 작용을 보이는 약제도 있으므로 알레르기비염의 동반이 의심되는 경우 사용할 수 있다.

(3) 점막수축제

점막 수축제는 콧속과 부비동을 덮고 있는 점막을 수축시켜 OMU 복합체를 통한 부비동 내부 점액 물질의 배출과 공기 소통을 돕는 역할을 한다. 보통 약물 사용 형태에 따라 먹는 복용약과 콧속에 뿌리는 국소 약물로 나누어진다. 점막수축제는 일시적으로 코막힘 증상을 완화시킬 수 있다.그러나 국소 점막수축제를 오랜 기간 사용하게 되면 약제에 반응을 하지 않고, 오히려 점막이 붓는 약물성 비염을 일으킬 수 있다(복용약은 아님). 따라서 점막수축제를 사용할 때는 2-3일 정도로 단기간만 사용하는 것이 권장된다. 전신(경구) 점막수축제는 혈압의 상승, 불안증, 불면증, 전립성 장애 등을 일으킬 수 있어 사용 전 주의를 요한다.

(4) 스테로이드

국소 스테로이드는 콧속의 염증과 점액 발생을 억제시키므로 코막힘을 줄여주고 점막의 부종을 감소시켜 부비동의 통기를 호전시키는 효과가 있다. 즉각적인 효과보다는 지속적인 사용을 하여야 효과를 나타낸다.

(5) 식염수 세척

비강 식염수 세척은 비강 점액층의 가피를 제거하고 습도를 유지시켜 주는 데 도움이 되며, 점액 섬모운동을 촉진하여 일시적이지마 콧물, 코막힘과 후비루를 감소시킨다. 수증기 흡입과 생리식염수 분무의 병합요법은 압박 증상과 비 내 가피형성을 억제한다. 비강 세척은 등장성 세척액으로 다량을 밀어 넣어 반대쪽 코로 나오게 하는 방법을 추천하며 하루에 2-3회 정도 반복 시행한다. 이를 통해 비강 내 염증물질을 제거하고 부종을 감소시키며 비강 내 섬모기능을 활성화를 도모할 수 있다

(6) Mucolytics

Guaifenesin과 같은 mucolytics는 분비물을 묽게 하여 배출을 용이하게 해준다.

<본원 OL 처방초식> - 기본 7일

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Carol-F 3T #3

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Tacenol 8hrs ER tab 650 mg 3T #3

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Meiact 100mg 3T #3 

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Eupasidin-S tab 60mg 3T #3

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Xyzal 5mg 1T qd (M)

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Solondo 5mg 1T qd (M) 

<내 초식>

메이액트 시럽 100mg/G TP 5% 리나치올 시럽 1ml TP 메디락에스 산 1g TP 슈다펜 정 60mg TP 아바미스 나잘 스프레이 120dose/B : 의사 지시대로 코에

D4. Subacute, chronic or recurrent sinusitis

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Allergy, cystic fibrosis, or immunocompromise 고려

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Noncontrast CT 시행하여 invasion of neighboring tissues and neoplasms 평가

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Multidrug-resistant organisms → Culture

E. Complication

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Meningitis, cavernous sinus thrombosis, intracranial abscesses, orbital cellulitis

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Orbital cellulitis의 75%까지 blindness 위험

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Frontal sinusitis는 OM 가능성, Pott’s puffy tumor, extradural or subdural empyema로 이어질

수 있음.

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Systemic 한 증상, 신경학적 증상 시 입원, IV ABx.