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T52. 실신 (Syncope)

A. Introduction

•
짧은 의식소실과 동반하여 postural tone을 유지하지 못하는 복합적인 증상군
•
의료적 개입 없이 자발적으로 완전히 회복되는 것.
※ 비교 - 전실신 (Near-syncope) - LOC가 없음 - 기본 병태생리적 과정이 syncope 과 동일하며 동일한 risk를 가질 수 있다.

B. Pathophysiology

•
Syncope의 최종 공통 pathway는 발생 기전에 관계없이 동일하다.
•
유발기전 - 아래 중 하나 이상
1. Cerebral cortex나 brainstem의 RAS에 혈류가 부족 2. 필수 영양소가 10~15초간 전달 되지 못함. 3. cerebral perfusion이 35-50%로 감소
•
가장 흔한 요인
•
심박출량(CO)이 떨어지면서 산소와 기초물질(substrate)의 뇌 전달이 감소
•
vasospasm이나 다른 원인에 의한 CNS 혈류 감소는 드물다고 함.

B1. Syncope의 주요 원인

Reflex-mediated 21% Cardiac 10% Orthostatic 9% Medication related 7% Neurologic 4% Unknown 37%
•
cardiac syncope 의 경우 사망률이 2배
•
neurologic syncope 의 경우 사망률이 50%
•
unknwon의 경우도 30% 증가하기 때문에 이에 대한 evaluation 이 중요하다. (vasovagal syncope 의 경우 risk가 증가하지 않는다.)

C. Clinical Feature

C1. Cardiac-Related Syncope

•
가장 위험하며, 급사의 전조일 수 있음
•
6개월 사망률은 10%를 상회 - 적절하고 철저한 평가가 필요
•
크게 structural disease와 dysrhythmias로 나눠진다.
•
노인 환자 : AS 를 고려해야 함. 전형적인 증상으로 chest pain, DOE, syncope 이 있다.

C2. Cardiac syncope 를 시사하는 소견

•
운동 중이거나 누워있는 상태에서 실신
•
갑작스런 심계항진 직후 실신
•
젊은 나이에 원인 모를 급사 가족력
•
구조적 심장질환 또는 심혈관질환의 병력
•
부정맥 실신과 관련된 EKG소견을 보일 경우
◦
Bifascicular block
◦
Other IVCD (QRS duration >_0.12 s)
◦
Mobitz I second-degree AV block and 1 degree AV block with markedly prolonged PR interval
◦
Asymptomatic mild inappropriate sinus bradycardia (40–50 b.p.m.) or slow atrial fibrillation (40–50 b.p.m.) in the absence of negatively chronotropic medications
◦
Non-sustained VT
◦
Pre-excited QRS complexes
◦
Long or short QT intervals
◦
Early repolarization 에서 하벽 또는 측벽 유도(inferior/lateral leads)에서 J파와 ST상승이 두드러짐 수평형 또는 하강형 ST segment 실신이 운동 중 혹은 수면 중 돌연히 발생 가족력상 돌연심장사(Sudden Cardiac Death) 존재
조기재분극증후군
◦
ST-segment elevation with type 1 morphology in leads V1-V3 (Brugada pattern)
◦
Negative T waves in right precordial leads, epsilon waves suggestive of ARVC
◦
LVH suggesting hypertrophic cardiomyopathy

(1) HCMP

•
stiff noncomplaint LV, diastrolic dysfunction, outflow tract obstruction
•
젊은 성인들의 가장 흔한 심장급사의 원인이다.

(2) Brady-dysrhythmia

•
실제 syncope의 원인이기 보다는 EKG상의 incidental finding인 경우가 더 많다.
•
전형적으로 전조 증상 없이 갑자기 발생
•
구조적으로 정상인 심장에서도 부정맥 발생하는 경우 (유전성 질환) Brugada syndrome long or short QT syndrome Catecholamine-associated polymorphic venrticular tachycardia(CPVT) 

(3) 심장성 실신의 가능성을 높여주는 병력

•
35세 이상
•
Previous dyspnea
•
Previous angina
•
실신 중 Cyanosis
•
AF or Af의 병력
•
CHF의 병력
•
Structural heart disease
◦
JAMA. 2019;321:2448
•
Persistent sinus bradycardia <40 b.p.m. or sinus pauses >3 s in awake state and in absence of physical training

(4) 부정맥 실신 가능성이 높은 EKG 소견

•
Mobitz II second- and third-degree AV block
•
Alternating left and right BBB
•
VT or rapid paroxysmal SVT
•
Non-sustained episodes of polymorphic VT and long or short QT interval
•
Pacemaker or ICD malfunction with cardiac pauses.

(5) 허혈성 심장 실신

(6) 구조적 문제관련 심장실신

atrial myxoma left atrial ball thrombus severe aortic stenosis pulmonary embolus acute aortic dissection

C.2. Vasovagal and Neurally/Reflex-Mediated Syncope

•
특히 40세 이전에 반복적인 실신병력이 오래 있는 경우 
•
불쾌한 시각, 소리, 냄새, 통증에 노출된 후  
•
장시간 서 있었던 경우 
•
식사 중 
•
많은 사람들 and/or 더운 장소 
•
실신 전 자율신경 항진 : 창백, 식은땀, and/ or 오심/구토 
•
고개를 돌리거나 경동맥 압박 (종양이나 면도, 목을 조이는 의류)

(1) Vasovagal syncope

•
보통 선행 증상이 동반됨 : 현기증(lightheadedness), sweating, nausea, 뜨거워지는 느낌
•
선행 증상 + slow progressive onset --> vasovagal syncope을 시사
•
통증, 공포, 기립 상태가 선행한 뒤 전구증상(창백, 식은땀, 오심 등) 발생 후 실신

(2) Situational reflex syncope

•
특정 트리거 중 또는 직후 발생하는 실신 시 강하게 의심

(3) Carotid sinus hypersensitivity

•
reflex-mediated 의 한 형태로서, 서맥이나 저혈압이 특징적이다.
•
Carotid body에 외부 압력을 가하면 두가지의 autonomic responses가 발생가능
1. 흔하게는 비정상 vagal response에 의해 bradycardia and asystole of >3 seconds이 발생 2. 드물게 vasodepressor response로 HR의 변화없이 혈압이 50 mmHg 이상 저하될 수 있다.
•
경동맥동 과민증은 고령, 허혈성 심질환, 고혈압, 두경부 종양에서 잘 발생함.
•
노인에서 반복적인 실신인데 심장에 이상 없으면 경동맥동 과민증을 고려해봐야 한다.
a.
Carotid massage
경동맥동 과민증이 의심되는 경우 시행해볼 수 있다. EKG & BP monitoring을 하고 시행한다 각각의 carotid body를 5~10초간 마사지한다 양성소견
•
asystole이 3초 이상 발생
•
수축기 혈압이 50 mmHg 이상 감소하면서 증상이 재현
•
금기
◦
carotid stenosis
◦
Bruits
◦
3개월 이내에 stroke이나 MI
상기 기준에 해당 사항이 없는 경우, 반사실신과 기립성 저혈압을 시사하는 양상이 있고, 심장 실신을 암시하는 기능이 없을 때, 반사실과 OH가 있을 가능성이 있는 것으로 간주한다.

C3. Orthostatic Syncope

•
선 자세에서 중력에 의해 혈류가 몸의 아래쪽으로 이동하며 CO이 떨어지는 경우 발생
•
기립시 혈압감소 있는 환자에서도 40%는 증상이 없을 수 있으므로 orthostatic vital은 sensitive하지도 specific하지도 않다. 하지만 많은 중요한 원인에서 orthostatic symptom이 발생할 수 있으므로, 특히 노인에서 orthostatic syncope 이 발생할 경우 life-threatening causes를 감별해야 한다.
•
자세변화 후 3분 이내에 대개 발생
•
다른 원인으로도 기립성 저혈압은 발생가능하다
Syncope due to OH • While or after standing • Prolonged standing • Standing after exertion • Post-prandial hypotension • Temporal relationship with start or changes of dosage of vasodepressive drugs or diuretics leading to hypotension • Presence of autonomic neuropathy or parkinsonism

C4 Psychiatric Illness

•
실신을 일으키는 정신질환 중 가장 흔한 것은 범불안장애와 우울증이다.
•
일반적으로 젊은 환자에서 발생하고, 반복되는 실신양상, 여러 가지의 전조증상을 보인다.
•
Psychiatric cause에 의한 syncope은 다른 organic한 cause가 배제 되었을 때 할 수 있다.

C5 Neurologic Syncope

•
Neurologic cause에 의한 실신은 드물다.
•
syncope 의 정의를 보면 “증상이 반드시 일시적이어야 하며 지속적인 neurologic deficit이 없어야” 한다.
•
Brainstem ischemia, vertebrobasilar atherosclerotic disease, basilar artery migrain 등에서 RAS로 가는 혈류가 감소 되어 syncope이 발생할 수 있다.
•
SAH의 경우 syncope이 발생할 수 있고 이후 국소신경학적장애, 두통, 의식변화 (지속적인)가 동반될 수 있다. 기전은 ICP가 올라가며 CPP가 감소하여 발생하는 것으로 생각된다.
•
Seizure는 실신과 혼동될 수 있다. syncope시에 brief tonic-clonic movements가 동반되는 경우는 종종 있으나, 두 가지 상황은 pathophysiology가 다르다. 감별을 위하여 병력청취가 중요하며 syncope 이후 confusion이 5분 넘게 지속되거나, 혀 깨물거나, incontinence, epileptic aura 등은 seizure를 시사한다.

C6 Medication-Induced Syncope

•
약물은 syncope에 여러 방법으로 관여할 수 있으나, 대부분 orthostatic syncope이다.
•
혈압을 떨어뜨리거나 부정맥과 관련된 약, 항정신병, 파킨슨병약, 술, 마약, 항우울제 등

D. Principles of Evaluation

•
ED evaluation의 목표는 현재와 미래의 morbidity와 급사 위험성을 확인하는 것이다.
•
병력청취,신체검사, EKG와 (필요 시)추가적인 검사로 진단한다. (figure 51-1 참고 )

D1. Hx. Taking

•
진짜 Syncope 였는지, Near-Syncope 였는지
•
특징적 전조증상이 있었는지
•
Medication Hx.
•
Past medical Hx.
•
음주여부, 아시안 플러시 여부
•
실신 발생 시 자세, 상황 등
•
동반증상 : 두통 (SAH). 심계항진 (부정맥), 복통 / Back pain (AAA), 흉통
•
Convulsive movement, 근육통 등 경련 여부. 이상한 자세 등.
•
소변지림은 별 도움안됨
•
가족력 - long QT stndrome, dysrhythmias, sudden cardiac death

D2. Physical examination

•
Murmur : HCMP나 AS 가능
•
Carotid Bruit
•
쓰러지면서 다친 곳이 있는지 (머리, 경추, 혀깨뭄)
•
신경학적 이상 검사
•
양팔 혈압재기 : aortic dissection이나 subclavian steal syndrome(rare cause of brainstem ischemia)
•
3-position BP (가능하다면) : 20 mmHg이상 차이나는지.
•
Hyperventilation Maneuever
입을 연 상태에서 천천히 깊게 분당 20-30회가량 2-3분에 걸쳐 시행하는 검사로
진단되지 않은 원인의 젊은 syncope 환자에서 psychiatric illness가 의심될 때 유용하다.

D3. EKG

(1) 실신과 관련된 EKG

PTE AMI Brady-and tachyarrhythmia Brugada Syndrome Long or Short QT syndrome AV block
1.
WPW
2.
Brugada syndrome
3.
Long QT syndrome
4.
Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM) LVH with increased precordial voltages and NSST Deep, narrow (“dagger-like”) Q in lateral (I, aVL, V5-6) +/- inferior (II, III, aVF) leads Other associated features may include: - LAE (“P mitrale”) — LV 이완기 장애로 보상적 LAE 발생 의미 - WPW 양상 — 한 연구에서 HCM 의 33%에서 WPW 양상 보고 - 부정맥: AF and SVT가 흔하다; PACs, PVCs, VT - Apical HCM에서는 Giant precordial T-wave inversions이 보일 수 있다.

D4. Head Up tilt test

기립성 저혈압이나, reflex syncope 의심환자에서 시행
•
Head up tilt test에 관한 대다수의 논문에서 기준으로 삼는 classification인 것 같습니다.
•
VASIS(Vasovagal Syncope International Study) classification이라고도 불리는 듯 합니다.
•
Sutton R, Peterson M, Brignole M, et al. Proposed classification for vasovagal syncope.
Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol. 1992;3:180-183.

D5. Tool, Guideline, Algorhithm

(1) San Francisco Syncope Rule

: fainting or syncope 환자의 나쁜 예후 예측 도구 : Senstivity 74~98%,   Specificity 56% : 하나라도 있으면 Serious outcome에 대한 High risk group
•
CHF Hx.
•
Abnormal EKG
•
HCT < 30%
•
SOB
•
SBP < 90

(2) ESC guideline 2018 for syncope

Syncopal event 고위험인자
major
•
갑자기 발생한 흉부불편감, 숨막힘, 복통 또는 두통
•
운동 중 또는 누워있는 데 발생한 실신
•
갑자기 시작된 심계항진 후에 발생한 실신
minor (구조적 심질환이 있거나 심전도 이상 있는 경우에만 고위험인자)
•
전구증상이 없었거나 10초 이내로 짧았다
•
젊은 나이에 급사한 가족이 있다
•
앉은 상태에서 실신했다.
과거력 고위험 인자
major
•
심각한 구조적 심장 질환 또는 관상동맥질환력 (심부전, LVEF 저하 또는 MI 과거력)
신체검사 고위험인자
majo
•
설명할 수 없는 SBP < 90 mmHg
•
DRE에서 GI bleeding의 증거
•
의식 명료하고 운동 상황이 아닌데 지속적인 Bradycardia < 40
•
이전에 발견된 적 없는 systolic murmur

(3) Canadian Syncope Rsik Score

D6. 실신환자에서 전신초음파

•
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