푸로세미드는 심부전 치료에 가장 널리 사용되는 이뇨제이며, loop of Henle의 ascending limb에서 나트륨 재흡수를 차단하는 작용을 통해 효과를 나타낸다(“loop 이뇨제”). 다음은 급성 심부전에서의 furosemide 용량 조절과 관련된 주요 사항이다. (표 18.4 참조)
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IV furosemide 투여 후, 이뇨 효과는 약 5분 내에 시작되며, 20~60분 사이에 최고 효과에 도달하고, 약 2시간 동안 지속된다.
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외래에서 furosemid를 사용하지 않고 있던 환자의 경우, 초기 정맥 투여 용량은 신기능이 정상이라면 40 mg이며, 신기능 저하가 있는 경우 60–80 mg이 필요하다.
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이미 외래에서 furosemid를 복용 중인 환자의 경우, 초기 정맥 용량은 외래에서의 1일 총 투여 용량과 동일하게 한다.
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초기 투여 2시간 후에도 충분한 이뇨(최소 1리터 이상)가 나타나지 않으면, 용량을 2배로 증량하며, 만족스러운 반응이 나타날 때까지 이를 반복한다. 단, 최대 200 mg까지 증량할 수 있다. IV furosemide 200 mg에 반응하지 않으면 furosemide resistance로 간주한다.
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효과적인 정맥 용량이 확인되면, 그 용량을 하루 2회 분할 투여한다. 정맥 울혈(예: 폐부종)이 더 이상 문제가 되지 않으면, 약제를 경구 투여로 전환할 수 있다. 다만, 정맥 투여와 경구 투여 용량을 단순히 동일하게 적용할 수는 없다. 경구 푸로세미드 용량의 약 50%만 흡수되기 때문에, 동일한 반응을 유지하기 위해서는 경구 용량을 상향 조정해야 한다.
Furosemide Resistance
중환자에서는 특히 장기간 사용 시 furosemide에 대한 반응이 둔화될 수 있다. 이는 furosemide가 단백결합률이 매우 높은 약제이므로 저알부민혈증에서 효과가 감소하거나, 신장 저관류, 혹은 “이뇨제 제동(diuretic braking)”—즉, 과혈량(hypervolemia)이 해소됨에 따라 반응성이 떨어지는 현상—으로 인해 발생할 수 있다.
Furosemide에 대한 이뇨 반응이 불충분할 때 선택할 수 있는 옵션은 다음과 같다.
1. 다른 루프 이뇨제로 변경 시도
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Bumetanide와 Torsemide는 furosemide 보다 생체이용률(bioavailability)이 더 높아, furosemide 저항성이 있는 경우에도 만족스러운 이뇨 효과를 낼 수 있다.
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동등 용량 기준:
Furosemide 40 mg = Bumetanide 1 mg = Torsemide 20 mg.
2. Thiazide 이뇨제 추가
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Thiazide 이뇨제는 루프 이뇨제와 다른 기전을 가지며(원위세뇨관에서 나트륨 재흡수 억제), loop diuretics의 반응을 보강할 수 있다.
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이 목적에 가장 선호되는 약제는 Metolazone으로, 신부전 상태에서도 효과가 유지된다는 장점이 있다.
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투여 방법: Metolazone 2.5–10 mg, 1일 1회 경구투여
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효과는 1시간 후 나타나며 9시간에서 최고점에 도달 → 따라서 furosemide 투여 몇 시간 전에 metolazone을 먼저 투여해야 한다.
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주의점: Thiazide와 loop diuretic 병용 시 저칼륨혈증(hypokalemia) 위험이 증가한다.
지속 주입 이뇨제 (Continuous-Infusion Diuretics)
심한 체액 과다 상태(massive volume overload)에 있는 환자에서, loop diuretics를 지속 정주(continuous infusion)하면 간헐적 볼루스(bolus) 투여보다 더 지속적인 이뇨 효과를 낼 수 있다. 다만, 모든 연구에서 일관되게 증명된 것은 아니다.
다음은 furosemide continuous infusion의 용량 조절 예시이다:
시작: IV bolus로 80 mg 투여.
사구체여과율(eGFR) ≥ 30 mL/1.73 m²
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초기 주입속도: 5 mg/hr
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목표 소변량(≥100 mL/hr)에 도달하지 못하면 → 두 번째 bolus 투여 후 10 mg/hr로 증량
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필요 시 최대 40 mg/hr까지 증량 가능
사구체여과율(eGFR) < 30 mL/1.73 m²
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초기 주입속도: 20 mg/hr
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목표 소변량(≥100 mL/hr)에 도달하지 못하면 → 두 번째 bolus 투여 후 40 mg/hr로 증량
