A. Acute Vertigo 환자 진료순서
1.
History Taking (2~3분)
2.
신경이과적 신체검사 (3~4분)
•
이내시경 검사
•
프렌젤 안경 및 나안을 통한 안구운동검사
•
자세 및 보행검사
•
소뇌기능검사
3.
말초성/중추성 어지럼증 감별 후 추가 검사 및 치료 진행
4.
추정진단을 통한 영상의학적 검사, 치료
•
전정재활운동… 약물치료…추가검사
B. 문진 중요 사항
1.
발생 시기 및 재발 여부 확인
•
3일 이내: 급성
•
3일 이후: 만성
2.
심한 어지럼증 지속 시간 및 특성 파악
•
초, 분, 시간
3.
어지럼증의 특성
•
Disequilibrium, Light headeadness, motion sickness, N/V, Vertigo
4.
동반 증상 확인
•
이과적 증상 : 청력 변화, 이명, 이루, 이충만감 등 이과적 증상 유무 중요
•
중추신경계 증상 : 복시, 구음장애, 편마비, 연하곤란
진단명 | 발생/지속시간 | 특성 |
전정신경염 | 급성/수 일 간 지속 | 회전성 어지럼, 오심, 구도, 불균형 및 시각 떨림 |
BPPV | 급성/수 초 또는 반복적 | 머리의 움직임에 따른 회전성 어지럼, 오심 |
Wallenberg’s infarction | 급성 | 머리의 움직임에 따른 회전성 어지럼, 불균형, 머리의 기울어짐 및 운동 실조증, 반대측 감각소실 등 |
기립성 저혈압 | 반복적/수 초 | 누워있다가 일어날 때 잠깐의 어지럼증과 경한 실신 증상 |
TIA | 반복적/수 분 | 노년층에서 반복적인 회전성 어지럼, 불균혈, 경한 실신증상 |
메니에르병 | 반복적/수 십분~수 시간 | 회전성 어지럼증과 동반되는 이충만감, 이명, 변동성 난청 |
편두통성 어지럼 | 반복적/수 분에서 수시간 | 편두통 증상과 동반되는 회전성 어지럼 |
공황장애 | 반복적/수 분 | 특정 상황에 따른 어지럼증, 발한, 두근거림 및 감각이상 |
불안/우울증 | 만성 (또는 반복적) | 경한 실신증상, 흔들이거나 붕 떠있는 느낌 호소 |
양측 전정기능 저하 | 만성 | 걸을 때 머리의 움직임에 의해 유발되는 불균형, 시각떨림 |
C. 어지럼증 진단 시 추가 고려사항
•
신경학적 증상 확인: 감각 소실 또는 운동 실조증과 같은 다른 신경학적 증상 동반 여부를 확인해야 함.
•
노년층 TIA 감별: 노년층에서 반복적인 회전성 어지럼증 발생 시, 이석증 외에 일과성 허혈성 발작(TIA) 가능성을 고려해야 함.
•
내시경 검사: 비강, 고막, 외이도에 다른 이상이 없는지 확인해야 함.
•
이과 질환 확인: 급성/만성 중이염, 진주종성 중이염 등 어지럼증을 유발할 수 있는 이과적 질환 존재 여부를 확인해야 함.
•
안진 관찰: 안진 여부를 확인해야 함.
D. 이경검사 (Ear Endoscopy)
1.
사진 및 내시경으로 확인해야 할 소견
•
외이, 고막, 외이도
2.
어지럼증을 일으킬 수 있는 이과적 질환 (with endoscope)
•
급성 중이염
•
만성 중이염
•
진주종성 중이염 : 반고리관, 전정 등을 침범할 경우
•
Ramsay-Hunt SD : 난청, 이명, 이충만감, 안면마비와 같은 증상을 함께 호소
E. 안진 (Nystagmus)
•
안구의 불수의적인 움직임을 의미함.
•
서로 반대방향으로 교대로 나타나는 느린 성분 + 빠른 성분
•
빠른 성분의 안구운동 방향으로 해석함
•
수평, 수직, 회선 방향을 기록함.
E1. 자발안진 (Spontaneous Nystagmus)
•
정면 15도 상방을 응시하는 일차 안위에서 안진을 평가, 안진의 방향, 방향의 변화가 중요
•
말초성인지 중추성인지 확인 가능함.
말초성 안진 특징 | 중추성 안진 특징 | |
방향 | 좌/우 또는 회선성(Torsional) | 다양함, 혼합, 단일 수직형(Downbeat) 빈번 |
방향 변화 | 거의 일측 방향 (건측방향) | 자주 변함 |
증상 변화 | 수일 내 어지럼증에 적응, 호전됨 | 지속적 경과 |
신경학적 증상 | 드묾 | 종종 동반됨 |
어지럼 정도 | 심함 | 경미함 |
시고정 | 가능 | 없음 |
E2. 주시안진 (Gaze-evoked Nystagmus)
•
좌우상하 응시 시 나타나는 안진을 평가함.
•
30도 이내에 있는 각 방향으 목표물을 주시하게 함.
•
30도 이상을 넘게 될 경우 종점안진이라는 생리학적 안진이 발생
•
말초성은 각 방향을 주시할 경우에도 안진이 일정방향으로 발생
•
말초성 안진과 달리, 주시 방향에 따라 안진 방향이 변하면 중추성 병변을 의심해야 함.
E3. 두부충동 검사 (Head Impulse Test)
•
목적: 측방고리관 기능 평가함.
1.
방법:
•
검사자는 피검자의 코를 주시하도록 지시함.
•
머리를 15도(30도?) 정도 숙인 상태에서 머리를 빠르게 15~20도 돌림.
2.
전정기능 이상환자
•
병변측으로 회전시킬 경우 빠른 단속운동에 의해 회전 후 목표점을 따라잡는 주시 발생
: Catch-up Saccade
: Catch-up Saccade가 나타나면 해당 방향의 측방고리관에 병변이 있음을 시사함.
•
전정기능 이득치 감소: 머리 회전 방향으로 눈이 따라가지 못함.
3.
결과 해석:
•
전정기능장애의 일차 선별검사로서는 좋은 검사
•
급성 전정병증에서 두부충동검사가 정상일 경우, 전정신경은 정상이나, 뇌간, 소뇌 병변을 강력하게 의심
E3. 두진후 안진검사
•
전정기능 소실 판단에 유용한 선별 검사임.
•
30도 숙인 자세 (측반고리관 평면이 지면과 평행이 되는 각도)
•
시고정을 할 수 없도록 프렌젤 안경이나 비디오 고글을 끼운 상태
•
좌우로 20~30회, 2Hz의 빈도로 고개를 흔든다.
•
확인할 사항 :
◦
안진 방향 평가 중요: 한 방향인지, 지속적으로 바뀌는지 확인해야 함.
◦
말초성 : 초기 안진이 건측으로 향하는 짧은 안진 (20초) : 이후 병측으로 향하는 비교적 긴 시간(100초) 의 역상기
◦
교차 (Cross-coupling) 간혹 수직성분을 보이는 경우 : 강한 수직성분의 안진일 경우 중추성 가능성이 높다.
E4. 체위안진 (Positional Nystagmus) 검사
•
이석증과 같은 말초성 병변 진단에 유용함.
•
Head-roll test, Dix-Hallpike test 등을 시행함.
•
검사 결과가 유의미하게 나타나는 경우가 많음.
(1) 말초성 병변
•
대부분의 체위안진에 해당
•
이석증
(2) 중추성 병변
•
다발경화증, 소뇌위축, 소뇌종양, Chiari 기형
•
병변이 제 4뇌실 근처에 위치할 때 발생
•
중추 병변에 의한 체위안진
: 대부분 수직 (상방 또는 하방) 안진 + 신경학적 이상 동반
: 현훈을 동반하지 않음.
E5. Central Vertigo
•
3~4% of acute vetibular syndrome
(1) HINTS plus test
•
중추성 병변 의심 소견
◦
Head impulse test에서 saccade 없음
◦
주시안진 이상 소견 보임
◦
머리 기울임 검사 (Skew deviation test)에서 이상 소견 보임
◦
난청 동반 시 중추성 병변 강력 의심해야 함. (Finger rub hearing test)\
(2) 신경학적 검사
•
소뇌기능검사 : Rapid alternating, Romberg, Tandem gait, etc
•
Motor/Sensory
(3) Radiology : MRI, MRA
•
중추성 어지럼증 의심 시 MRI (Diffusion MRI) 촬영을 고려해야 함.
•
증상 발생 후 48시간 이내 Diffusion MRI 검사 시 위음성률이 최대 20%까지 보고됨.
•
초기 MRI에서 위음성이 나올 수 있으므로, 증상 지속/악화 시 MRI Follow-up이 필요함.
