A. 식도 연관 증상 (Esophageal Origin Pain)
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비전형적인 상부소화기계 연관통 가능성 증가
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음식 섭취로 증상 호전 → 위식도 역류(GERD), 식도운동장애, esophageal spasm 등 의심
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특히 흉골~턱까지 뻗는 방사통이 식도 유래 통증일 수 있음
참고: Esophageal chest pain은 cardiac pain과 매우 유사할 수 있으며, 위치나 양상이 신경통처럼 혼동될 수 있음. 심지어 **식도 연축(esophageal spasm)**은 식도벽의 smooth muscle dysfunction으로 인해 따끔거림, 쥐어짜는 느낌, 위치 이동감 등도 유발 가능A1. 식도 연축 (Esophageal spasm)
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식도의 비정상적 수축으로 인해 흉통이나 연하곤란 등을 유발하는 운동성 식도질환
(1) 식도 연축의 유형
유형 | 설명 | 특징적 검사소견 |
① Diffuse esophageal spasm (DES) | 비연속적이고 비정상적인 강한 수축 | “Corkscrew esophagus” (조영 검사) |
② Hypercontractile esophagus (Jackhammer esophagus) | 과도하게 강한 연동성 수축 | HRM에서 DCI > 8,000 mmHg·s·cm |
※ 진단은 주로 **High-Resolution Manometry (HRM)**로 합니다.
(2) 식도연축의 주요 증상
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비전형적 흉통 (협심증 유사)
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연하곤란 또는 음식이 걸리는 느낌
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식사와 관련된 증상 악화
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간혹 음식이나 물로 증상이 호전되기도 함
(3) 식도연축의 치료 전략
1단계: 기질적 질환 배제 및 생활습관 조절
항목 | 설명 |
식이 | 자극적 음식(뜨겁거나 찬 음식), 알코올, 카페인 제한 |
식습관 | 천천히 먹기, 과식 금지 |
스트레스 조절 | 스트레스가 연축을 악화시킬 수 있음 |
2단계: 약물 치료
계열 | 약물명 | 기전/특징 |
Calcium channel blockers | Diltiazem (30–60 mg tid) | 식도 평활근 이완, 일차 선택약 |
Nitrates | Isosorbide dinitrate SL | 응급 시 흉통 완화 (단기) |
PDE5 inhibitors | Sildenafil, Tadalafil | 실험적 사용, 연축 완화 |
TCA | Low-dose Amitriptyline (10–25 mg qHS) | 중추 감작 통증 완화용 |
Antispasmodics | Hyoscine, Mebeverine 등 | 효과 제한적 |
Proton Pump Inhibitor | Omeprazole, Esomeprazole 등 | 병합 GERD 의심 시 병용 가능 |
3단계: 중재적 치료 (약물 불응성 or 중증)
치료 | 설명 |
Botulinum toxin injection | 내시경 하 하부 식도 괄약근 주사, 효과 일시적 (수개월) |
Pneumatic dilation | 확장기로 연축 완화, 천공 위험 있음 |
POEM (Peroral Endoscopic Myotomy) | 내시경 근절개술, achalasia와 동일한 시술이나 일부 DES에도 사용 가능 |
치료 선택 요령
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경증/간헐성 증상: Diltiazem, TCA, 식이조절
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약물에 반응 없는 중등도 이상 증상: 보툴리눔 독소, POEM 고려
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통증 위주 + 신경병성 통증 양상: TCA or SNRI 병용 고려
진료실 설명 예시
“검사에서 식도가 비정상적으로 수축하는 식도 연축이라는 상태가 의심됩니다. 일반적인 위장약보다는 식도 근육을 이완시키는 약이나, 신경 통증 조절 약물이 더 효과적일 수 있습니다. 간단한 생활습관 교정부터 시작해서 약물치료를 해보고, 반응이 없을 경우에는 내시경 시술을 고려할 수 있습니다.”
A2. 기능성 식도통증 (Functional Chest Pain of Esophageal Origin)
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ROME IV 진단기준
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최근 3개월 중 1주일에 1일 이상 흉통 증상이 존재
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증상은 식도에서 발생한 것으로 보이며, 기질적 원인 없음 (위내시경, CT, 심장검사, pH 검사 등 음성)
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GERD, 식도운동장애, 심장질환 등 배제 필요
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최초 증상은 6개월 이상 전에 발생
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고령 여성, 비전형적 통증, 검사 정상, 음식 섭취와의 연관, 신경감각 과민성과 관련 있음
(1) 권장 검사항목
검사 | 목적 |
Upper GI endoscopy | 위·식도 질환 (GERD, 미란, 식도염 등) 배제 |
24시간 pH-metry or impedance-pH monitoring | 비전형 GERD 혹은 무증상 역류 확인 |
Esophageal manometry | 식도 연축, 기능성 식도운동장애 평가 |
신경과 + 소화기내과 협진 | 통합적 평가 필요 시 |
(2) 기능성 식도통증 (Functional Chest Pain of Esophageal Origin) 치료
PPI에 효과 없었다면, Rome IV 기준에 따라 다음 약물들을 단계적으로 고려:
1차 약제: 저용량 TCA (삼환계 항우울제)
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Amitriptyline 10~25mg at bedtime
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식도 통증에 대한 central neuromodulatory effect
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효과 발현까지 2~3주 소요, 수면 개선에도 도움이 됨
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65세 이상에선 Nortriptyline이 더 안전 (anticholinergic effect ↓)
2차 약제: SNRI
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Duloxetine 20–30 mg/day
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만성 통증 조절, 특히 tramadol 반응 환자에 적합
3차 약제: Gabapentinoid 계열
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Gabapentin 100~300mg qHS → 서서히 증량
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Pregabalin 25mg qHS → 증량 가능
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통증의 신경병성 요소를 조절
Opioid 장기 사용은 금기 – 기능성 통증에서 hyperalgesia 악화 우려