임시 페이싱은 장기간의 증상성 정지, 서맥에 의해 매개되는 생명을 위협하는 심실 부정맥, 가역적 원인으로 인한 심각한 증상성 서맥 등 혈역학적으로 심각한 불안정성을 유발하는 서맥을 급성 치료하는 데 사용되며, PPM 이식을 피하기 위한 목적이 있습니다. 임시 페이싱은 경식도 접근을 통해 경피적으로 시행할 수 있습니다.S5.3.3-1 경식도 접근을 통해S5.3.3-2,S5.3.3-3 또는 정맥 페이싱 전극 삽입을 통해S5.3.3-4 또는 폐동맥 페이싱 카테터를 삽입하여 시행할 수 있습니다.S5.3.3-5 혈역학적 불안정성과 관련된 서맥 치료를 위한 응급 임시 페이싱은 일반적으로 서맥이 SND 또는 방실 차단으로 인한 것인지 여부에 관계없이 정맥계로부터의 접근이 용이하고 심박수를 지지하기 때문에 우심실(RV)에 페이싱을 하는 것이 좋습니다. 드물지만 방실 동기화 유지가 중요한 경우 우심방의 일시적 페이싱(단독 또는 심실 페이싱과 함께)이 사용되는 경우도 있습니다.
임시 정맥 맥박 조정의 적응증은 영구 맥박 조정의 적응증과 유사합니다.S5.3.3-24 SND 로 인한 급성 심혈관 부작용의 위험이 낮고 임시 맥박 조정은 합병증과 관련이 있기 때문에 SND 에 대한 임시 정맥 맥박 조정의 사용은 흔하지 않습니다. 일반적으로 임시 정맥 페이싱은 중앙 정맥 접근 부위에서 RV에 배치된 페이싱 와이어를 통해 수행됩니다. 보고된 임시 정맥 페이싱과 관련된 이상 반응 비율은 14%에서 40%입니다.S5.3.3-10,S5.3.3-25 합병증으로는 정맥 혈전증(대퇴 정맥을 접근 부위로 사용하는 경우 대퇴 환경에서 18%-85%), 폐색전증(대퇴 접근 시 50%-60%), 생명을 위협하는 부정맥(일반적으로 좌심실의 불안정성 또는 위치 관련), 포획 손실(10%-37%), 천공 및 사망이 있지만 이러한 연관성은 중환자에서 임시 정맥 페이싱을 사용함으로써 혼동을 일으킬 수 있습니다.S5.3.3-5,S5.3.3-15,S5.3.3-25-S5.3.3-27 풍선 부양 전극 카테터S5.3.3-5 또는 형광 투시법을 사용하면 보고된 합병증이 더 낮을 수 있습니다. 영구 임플란트 전에 임시 페이싱 와이어를 사용한 환자에서 PPM 식립 시 감염성 합병증의 위험이 증가합니다.S5.3.3-28,S5.3.3-29그림 5는 임시 페이싱이 임상적으로 필요하다고 생각되는 경우 특정 페이싱 전략을 선택하는 알고리즘을 제공합니다.
Recommendation-Specific Supportive Text
1.
SND 치료를 위한 일시적 정맥 페이싱 사용과 관련된 RCT 또는 관찰 연구는 없지만, 몇 가지 사례 시리즈가 있습니다.5.3.3-4,S5.3.3-6,S5.3.3-7,S5.3.3-10,S5.3.3-12,S5.3.3-14,S5.3.3-15,S5.3.3-17,S5.3.3-23 및 2건의 RCTS5.3.3-3,S5.3.3-5,S5.3.3-27에는 SND 환자가 포함되어 있습니다. 전반적으로 일시적인 정맥 페이싱은 효과적이었지만 14%~40% 범위의 합병증 발생률과 관련이 있었습니다.S5.3.3-10,S5.3.3-25
1.
경피적 페이싱은 무수축으로 인한 심정지 환자에게는 이점을 보여주지 못했지만,S5.3.3-30 심정지가 없는 SND 환자를 포함한 연구에서 심박수 및 혈압이 증가하고 환자가 견딜 수 있는 내성이 있는 경우 효과적인 페이싱을 보여주었습니다.S5.3.3-1,S5.3.3-18-S5.3.3-20,S5.3.3-22 3건의 맹검 RCT, 3건의 증례 시리즈, 1건의 하위그룹 분석에 대한 체계적 검토에 따르면 증상이 있는 서맥이 없는 환자에서 퇴원까지의 생존율이 경계선에서 개선된 것으로 나타났습니다.S5.3.3-21 진통제 및/또는 불안 완화제는 의식이 있는 환자에서 고려해야 하며 효과적인 포획 평가는 비침습적 또는 침습적 수단으로 얻은 맥박 또는 동맥 파형으로 평가해야 합니다. 서맥이 발생할 위험이 있는 환자에게는 경피적 페이싱(환자에게 패드를 붙이는 것) 준비를 고려할 수 있습니다. 이 전략은 서맥의 신속한 치료를 위해 수술 전후 환경에서 효과적인 것으로 나타났습니다.S5.3.3-31
1.
이전 연구에서 일시적 정맥 페이싱은 합병증 위험이 높았기 때문에,S5.3.3-5,S5.3.3-10,S5.3.3-15,S5.3.3-25-S5.3.3-29 최신 기술을 사용하면 위험이 낮아질 가능성이 있지만, 경증에서 중등도의 증상이 있는 환자, 특히 SND 에피소드가 간헐적이고 혈역학적 손상과 관련이 없는 경우 일시적 정맥 페이싱의 이점이 위험을 능가하지 못하는 것으로 보입니다.
인공심장박동기 (Pacemaker)
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구성
Pacemaker = Pulse generator + Lead
Pulse generator = Battery (리튬-요오드 배터리) + Circuitry (심장박동을 감지, 박동기의 작동을 조절) + Header (Lead 의 연결부위)
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인공심장박동기의 명명법
1) 첫번째 : 박동이 들어가는 곳
2) 두번째 : 박동을 감지하는 곳
3) 세번째 : 감지한 박동에 대한 반응을 결정 (inhibitory, triggered)
--> 박동을 감지했으면 자기 박동이 존재하는 것이므로 조율을 억제 (I) 오히려 조율을 하는 경우 (T, 실제로 동시에 조율하는 경우는 거의 없다.) 2가지 다 가능 (D)
4) 네번째 : 박동수 자율 조절 기능
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-> R 모드가 있는 박동기는 운동 등의 심박수가 빨라져야 하는 상황을 감지하여 조율을 임의로 빠르게 하는 기능 (박동기 주변의 근육 수축을 감지를 하거나, 리드와 캔 사이의 임피던스를 감지하여 판다. <- 임피던스가 빨리 바뀐다는 것은 폐의 움직임이 많은 것, 맥박 상승 요구가 있는 것으로 판단)
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인공심장박동기의 선택
현재 임상적으로 많이 쓰이는 박동기는 4종류 (AAI, VVI, VDD, DDD)
동기능이 정상이고 방실차단이 문제인 경우는 VDD 혹은 DDD 를 사용하면된다.
동기능 부전이 있고 방실전도가 정상이면 AAI 를 사용하면 된다.
동기능 부전과 방실전도차단이 동시에 있다면 DDD 를 사용한다.
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-> 하지만 실제 임상에서는 나이가 들면서 동기능 부전 혹은 방실전도차단이 새로 발생할 수 있으므로 대부분 DDD 를 사용한다.
만성 심방세동은 심방수축을 감지할 필요가 없으므로 VVI 를 사용한다.
==> 요약하면 심방세동이 있으면 VVI, 없으면 DDD 를 사용한다.
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AAI 의 ECG 예시
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VVI 의 ECG 예시
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DDD 의 ECG 예시
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심장재동기치료 (Cardiac resynchronization therapy, CRT)
각차단이 동반된 심부전 환자에서 심실중격과 외벽이 조화롭게 수축하지 못하고 뒤뚱거리는 수축 (Dyssynchrony) 이 있는데, 좌심실 유도를 삽입하여 조화롭게 수축하게끔 돕는 치료방법 (적절한 약물치료에도 좌심실 구혈률이 개선되지 않는 환자가 각차단이 동반되어 있는 경우, 특히 좌각차단)
좌심실 내에는 유도를 직접 삽입하기 곤란하므로, 정맥동을 통해 좌심실 외측에 있는 정맥에 좌심실 유도를 삽입한다.
(결과적으로 우심방, 우심실, 좌심실, 총 3개의 유도가 존재)
좌심실 구혈률이 아주 낮은 경우에는 ICD 의 적응증이 되므로, 우심실 유도에 shock coil lead 를 삽입하기도 한다.
- CRT-P : Pacemaker 기능만 있음.
- CRT-D : Defibrillator 기능이 포함되어 있음. (ICD 만큼 부피가 크다)
끝.
2018. 9. 22 - SJH
