A.Stored whole blood
1. 최근 출혈성 쇼크의 환자의 소생치료에서 whole blood 수혈에 대한 관심이 커지는 중.
장점으로는 대량출혈 환자에게 초기 소생 fluid로 whole blood를 사용할 경우 blood loss나
coagulopahty, platelet function의 기능을 효과적으로 제공할 수 있고, pRBC, plasma, platelet 세 가
지를 모두 제공 가능하든 점에서 각광받고 있음.
Whole blood transfusion은 fresh whole blood나 stored whole blood로 사용 가능.
2. 수혈 전에 testing을 거치지 않기 때문에 현재는 군대에서만 사용중이며, 아직 FDA인증이나 미국 혈액
은행 인증을 받지는 못함.
3. O형 혈액이 pRBC의 universal이나 plasma는 universal이 아니기 때문에, O형 whole blood의 경우
수혈 전에 antiA와 antiB Ab검사를 거치며, Ab농도가 낮은 혈액이 수혈 부작용 예방을 위해 사용됨.
4. Unmatched pRBC 수혈과 마찬가지로, 50세 이상의 남녀는 Rh positive 혈액을 수혈받으며, 임산부는
Rh negative 혈액을 수혈함. unmatched whole blood의 수혈 전에는 수여자의 혈액으로 미리 test해야
함. 아직까지 연구는 많지 않으나 추가 연구 진행 중
B. Packed red blood cells
1. Whole blood의 수혈이 가장 이상적이기는 하나, 모든 수혈환자에서 thrombocytopenia나
coagulopathy의 치료가 필요한 것은 아니기 때문에, 효과적 혈액 사용을 위해 혈액은 pRBC, plasma,
platelet을 분리해서 사용
2. 성인에서 250mL PRBC(single PRBC)는 Hgb 1g/dL, hematocrit 3%를 올림,
3. 소아에서 10-15ml/kg of pRBCs는 HCT 6-9%올리며 Hbd,s 2-3g/dL올림
4. 수혈은 stable한 환자의 경우 1pack 당 1시간에서 2시간 사이에 주며 4시간을 초과하면 오염의 위험이
있어 안됨.
첫 수혈 30분정도는 천천히 수혈하여 수혈부작용을 확인해야 함. 이상반응 발생시 즉시 수혈중지
5. pRBC 수혈은 환자 각각의 상황 즉 hemadynamic status, underlying medical condition, anemia
tolerence, end-organ ischemic damage 에 따라 달라짐
6. Hb 7g/dL이상이고 혈역학적으로 안정적인 경우에는 일반적으로 순환에 충분한 정도임 (restrictive
threshold).
정형외과나 심장 수술 예정인 경우 transfusion threshold는 8g/dL.(나머지 수술은 근거 부족) 이하에서
수혈할 수 있음.
7. Active bleeding에서는 Hb level보다는 임상적 추정으로 수혈 (처음 Hb 감소가 급성 출혈에 비해 반응
이 늦을 수 있으므로) 30%이상 출혈 (1500ml 성인)일 경우 symptom과 sign이 있으나, young healthy
한 환자는 보상이 가능해서 특히 수액 치료 시 이 증상이 없을 수 있음. 만성 질환자의 경우에는 적은 출혈
에도 견디지 못할 수 있음. 불안정한 외상환자의 경우 (2L 수액치료에도 response 부적절한 경우) pRBC
응급수혈을 고려해야 함. pRBC는 임상적으로 원하는 결과에 도달할 수 있는 정도에서 최대한 적은 양을
사용
8. O/Rh- blood는 universal donor로서, 응급상황에서 사용 가능. 이것이 없을 시 O/Rh+ blood도 수혈
가능하나 가임기 여성에서는 사용하지 말아야 함. (20%에서 anti-Rh(D)Ab 생성되기 때문).
9. 백혈구 제거 RBC의 경우 nonhemolytic febrile reaction의 감소나, Bone marrow 수혈 가능성이 있
는 환자에서 human leukocyte antigen Ab의 감작을 예방하거나, CMV와 같은 intracellular virus 감염
최소화를 위해 사용할 수 있음.
10. Irradiated RBC의 경우 T-림프구를 제거하여, graft-versus-host disease를 예방 가능하여
immunocompromised 환자나 신생아, 장기이식자에게 사용
11. Washed RBC는 plasma에 hypersensitivity를 갖고 있는 Immunoglobulin A 부족증 또는 persistent
febrile reaction에서 사용
12. Rare한 blood type의 경우 얼려서 약 10년간 추후 사용 가능함
C. Massive transfusion
1. 정의
(1) 24시간안에 pRBCs 10units replacement하는 경우
(2) 50%의 blood volume을 3시간 이내에 replacement하는 경우
(3) Rapid bleeding환자에서 150ml/Min 이상으로 수혈 진행 중인 경우
2. 대량수혈의 경우 pRBC만 수혈하면 platelet이나 serum은 보충되지 않아 FFP와 platelet을 함께 고정
비율로 수혈을 함. Optimal한 비율은 아직 명확히 설정된 것은 없음. 수혈을 한 이후에는 환자의 혈액 구
성이 donor의 것으로 바뀌므로 결과를 신뢰할 수 없기에 수혈 전 필요한 검체는 최대한 채취해야 함.
Hypothermia가 생길 수 있어 수액제제와 혈액은 warmed 되어야 함.
citrate chelating calcium 제제가 혈액에 들어 있어 Hypocalcemia가 추후 발생할 수 있음.
농축 혈소판 : 200cc의 전혈을 원심분리해서 다혈소판혈장을 분리하고, 이를 원심분리하여 혈장의 10~15cc가량을 남기고 제거해 혈소판을 농축한 제제이다.
24시간동은 10 unit이상의 pRBC를 수혈하거나, 1시간동안 4unit이상의 pRBC를 수혈한 경우 대량수혈(massive transfusion 으로 정의한다.)
성분 채집 혈소판은 1명의 헌혈자에게서 채집한 혈소판으로 전혈 헌혈이 아닌, 성분채집헌혈로 만들어진 것으로 일반적으로 p.conc 6 unit과 동일한 양으로 평가한다.
D. Platelets
1. One apheresis single donor platelet unit will increase the platelet count by up to
50,000/mm.
2. 혈소판 수혈의 indication
(1) .무증상 혈소판수 5000/mm3미만
(2) CTx같은 Therapy induced thrombocytopenia에서 혈소판 수 10000/mm3 미만
(3) 응고장애가 있거나 low risk procedure(C-line 삽입등) 앞 둔 환자에서 20000/mm3 미만
(4) Active bleeding or lumbar puncture or major surgery 앞둔 환자에서 50000/mm3 미만
(5) 신경외과, 이비인후과 수술을 앞두고 있거나, 뇌출혈, major trauma 환자에서 100000/mm3 미만
(6) 대량수혈의 protocol로서 수혈 시
(7) 혈소판은 ITP, TTP, heparin induced thrombocytopenia에서는 일반적으로 수혈하지 않음,
(출혈의 징후가 특별히 없는 상태에서)
3. 혈소판 수혈은 환자 상태에 따라 권고가 다름.
vWF disease에서는 platelet이 효과있을 수 있으나 uremic patient에서는 platelet이 기능을 못할 수도
있음. 자발 뇌출혈 환자에서 antiplatelet agent를 먹는 환자의 경우 혈소판 수혈은 이득이 없음.
4. TTP나 heparin induced thrombocytopenia와 같은 상황에서는 thrombosis를 악화시킬 수 있어 상
대적 금기임
5. 혈소판은 plasma가 섞여 있어 ABO type을 시행하며, serologic cross-match는 일반적으로 하지 않
음. 따라서 혈소판 수혈 시에는 FFP수혈시와 같은 complication을 보임. non-type specific platelet도
수혈할 수 있으나 half life가 짧음. pRBC와 마찬가지로 platelet도 leukocyte 제거 또는 washed를 사용
할 수 있음.
E. FFP
1. Type AB is the universal donor for FFP, & in emergencies, universal donor FFP can be
given minutes after thawing. Rh type은 필요하지 않음
2. Contain all coagulation factor and fibrinogen
3. Coagulation defect가 있는 경우 (와파린 중독, multiple coagulation defect에서의 bleeding,
specific factor가 이용불가능한 상황에서의 응고장애 교정, 대량 수혈시)의 환자에서 bleeding 시
coagulation factor 보충. TTP나 길랑바레에서 혈장 교환술 시 사용
4. 정상치의 30~40%의 coagulation factor 농도까지 일반적으로 정상 기능하며 (INR 약 1.7정도) 따라서
FFP는 coagulopathy를 교정시에 INR 1.8 이상인 환자에서만 사용하도록 제한됨,
initial dose는 4unit 또는 15ml/Kg
F. CRYOPRECIPITATE
1. Derived from FFP, 주로 VIII와 fibrinogen
2. Indication
(1) Bleeding c fibrinogen level < 100mg/dl
(2) Dysfibrinogenemia
(3) Active bleeding in von Willebrand disease에서 desmopressin effect 없고
factor VIII concentrate를 이용 불가 시
G. Fibronogen concentrate
Fibrinogen 부족증 시에만 사용. cryoprecipitate 대비 장점이 많아 사용 중
VIII. Factor IX
1. 혈우병 B에서 사용
2. 와파린 중독에서도 효과 (vit K dependant coagulation factor를 포함하고 있기 때문)
H. Prothrombin complex concentrate
1. Prothrombin, VII, IX, X 포함 (vit.K dependant coagulation factor)
와파린중독과 같은 상황에서의 응급 교정시에 사용
oral anticoagulant 복용 중인 환자에서의 출혈 교정 시에도 사용
2. ABO testing 및 thawing 필요 없는 등 장점 많아 사용 중, 사용 시 vit K 보충도 필요
I. Anti-inhibitor coagulant complex
vit K dependent factor를 갖고 있으며 혈우병 및 경구 항혈전제 복용 시에 교정목적으로 사용
J. Coagulation factor VIIIa
VIII와 IX에 Ab를 갖고 있는 혈우병 A,B에 사용 허가됨, 그 외 다양한 상황에서 사용
K. Complication of blood transfusions
K1. 중요한 초기 단계
(1) 즉각적인 수혈중단.
(2) issued the transfusion product을 수혈은행으로 contact.
K2. Hemolytic transfusion reaction
제 2형 과민반응. 대부분 혈액을 제대로 확인 안하고 수혈 시 발생
(1) 원인
•
임상적 오류
•
부적합 ABO 혈액 수혈
•
수혜자의 혈액 중에 이미 존재하던 항체에 의해 수혈된 적혈구가 보체 매개반응으로 용혈되는 것
(2) 증상 및 소견
•
헤모글로빈혈증, 헤모글로빈뇨, 핍뇨
•
저혈압, Intravascular thrombosis, DIC, hemorrahge
•
발열, 오한, 호흡곤란, 오심, 구토
•
bronchospasm, pulmonary edema. bleeding 등이 발생
•
간접빌리루빈, LDH 증가
(3) 치료
•
수혈중지, Fluid 투입, 이뇨제
•
소변알칼리화 → renal tubule에 헤모글로빈 침착방지
•
크로스매치 다시
•
혈액제제와 모든 수액세트를 환자혈액샘플과 같이 혈액은행으로
•
환자 혈액에서 hemoglobinemia, 소변에서 free Hb검사
K3. Febrile nonhemolytic transfusion reaction (FNHTR)
(1) 원인
: 공여자의 백혈구나 HLA 항원에 대한 환자의 항체가 반응
(2) 증상
: Rigor, headache, myalgia, tachycardia, dyspnea, chest pain
: 발열이 1도 이상 올랐으나, 다른 원인에 의한 것은 아님.
(3) 예방
: 백혈구 제거혈액 (Leukocyte-reduced RBC), 해열제 (AAP)
(3) 치료
: 수혈 즉시 중단, 일반적으로는 self-limited로 심각하지 않으나, 어쨌든 다른 수혈부작용과의 감별이
필요하므로, 확인 위해 수혈중단하고 혈액은행에 혈액 올리고 의뢰. 자주 발생 시에는 백혈구 제거 blood
를 사용하고 해열제 처방이 도움될 수 있음
K4. Allergic transfusion reactions
(1) Urticaria나 pruritis가 발생하는 경우, 심하면 anaphylaxis처럼 보이기도 함.
(2) 수혈된 혈장 안의 protein 때문에 발생.
(3) 항히스타민제로 조절
(4) 수혈은 중단해야 하나 evaluation 이후 다시 시작 가능
(5) Anaphylaxis 때는 수혈중단 후 anaphylaxis처럼 치료하면 됨
(6) Washing RBC가 이 반응을 줄일 수 있음
5. Infectious complication
(1) 일반적으로는 검사를 진행하여 가능성은 낮으나 viral infection의 risk가 있음.
백혈구 제거 혈액제 사용 시 CMV 감염 가능성을 낮출 수 있음 (CMV가 백혈구 안에 생존하므로)
(2) 또한 보관 시에 오염이 될 수도 있음.
K6. Transfusion associated circulatory overload
(1) Dyspnea, tachycardia, hypertension, headache, jugular vein distension, rale, hypoxia,
hypotension (volume overload 심할 때)
(2) ECG, chest X-ray, CVP, urine output, ABGA
(3) Volume overload 확인될 경우 rate를 감소 (2~4ml/kg per H 심한 경우 1ml/Kg per H)
K7. Transfusion related acute lung injury (TRALI)
(1) 원인
공여자의 혈장에 환자의 벽혈구와 결합하는 anti-granulocyte Ab가 폐의 미세혈관에서 염증반응 유발
혈액제제 내의 지질이나 사이토카인 같은 물질이 폐혈관의 과립구 활성을 일으켜 폐투과성 증가
모든혈액제제에서 발생가능함.
수혈 후 약 6시간 이내 (보통은 수혈 후 1~2시간내), 공여자 혈액의 항백혈구 항체 때문.
(2) 증상
: 호흡곤란과 함께 noncardiogenic pul. edema발생
: 발열, 빈맥, 빈호흡, 저혈압 발생가능
: 일반적으로는 self limited로 대증치료하나 심각한 case도 발생 가능.
: 초기 저산소증이 심해도 종종 빠르게 호전됨. 기관삽관-인공호흡기 치료해도 대개 48시간 내 발관가능, 4일 내 방사선 정상으로 사망률은 5%. 대개 특별한 후유증 없다.
(3) 감별진단
: 체액 과부하, 심인성 폐부종, ARDS
(4) 치료
: 혈역학적 안정을 위한 보조적 치료, 호흡보조
: fluid overload 로 인한 pul.edema로 착각하여 이뇨제 등 사용하면 안됨
8. electrolyte imbalance
대량 수혈 시 Hypocalcemia, Hypokalemia, Hyperkalemia 발생 가능
