A.Stored whole blood
1. 최근 출혈성 쇼크의 환자의 소생치료에서 whole blood 수혈에 대한 관심이 커지는 중.
장점으로는 대량출혈 환자에게 초기 소생 fluid로 whole blood를 사용할 경우 blood loss나
coagulopahty, platelet function의 기능을 효과적으로 제공할 수 있고, pRBC, plasma, platelet 세 가
지를 모두 제공 가능하든 점에서 각광받고 있음.
Whole blood transfusion은 fresh whole blood나 stored whole blood로 사용 가능.
2. 수혈 전에 testing을 거치지 않기 때문에 현재는 군대에서만 사용중이며, 아직 FDA인증이나 미국 혈액
은행 인증을 받지는 못함.
3. O형 혈액이 pRBC의 universal이나 plasma는 universal이 아니기 때문에, O형 whole blood의 경우
수혈 전에 antiA와 antiB Ab검사를 거치며, Ab농도가 낮은 혈액이 수혈 부작용 예방을 위해 사용됨.
4. Unmatched pRBC 수혈과 마찬가지로, 50세 이상의 남녀는 Rh positive 혈액을 수혈받으며, 임산부는
Rh negative 혈액을 수혈함. unmatched whole blood의 수혈 전에는 수여자의 혈액으로 미리 test해야
함. 아직까지 연구는 많지 않으나 추가 연구 진행 중
B. Packed red blood cells
1. Whole blood의 수혈이 가장 이상적이기는 하나, 모든 수혈환자에서 thrombocytopenia나
coagulopathy의 치료가 필요한 것은 아니기 때문에, 효과적 혈액 사용을 위해 혈액은 pRBC, plasma,
platelet을 분리해서 사용
2. 성인에서 250mL PRBC(single PRBC)는 Hgb 1g/dL, hematocrit 3%를 올림,
3. 소아에서 10-15ml/kg of pRBCs는 HCT 6-9%올리며 Hbd,s 2-3g/dL올림
4. 수혈은 stable한 환자의 경우 1pack 당 1시간에서 2시간 사이에 주며 4시간을 초과하면 오염의 위험이
있어 안됨.
첫 수혈 30분정도는 천천히 수혈하여 수혈부작용을 확인해야 함. 이상반응 발생시 즉시 수혈중지
5. pRBC 수혈은 환자 각각의 상황 즉 hemadynamic status, underlying medical condition, anemia
tolerence, end-organ ischemic damage 에 따라 달라짐
6. Hb 7g/dL이상이고 혈역학적으로 안정적인 경우에는 일반적으로 순환에 충분한 정도임 (restrictive
threshold).
정형외과나 심장 수술 예정인 경우 transfusion threshold는 8g/dL.(나머지 수술은 근거 부족) 이하에서
수혈할 수 있음.
7. Active bleeding에서는 Hb level보다는 임상적 추정으로 수혈 (처음 Hb 감소가 급성 출혈에 비해 반응
이 늦을 수 있으므로) 30%이상 출혈 (1500ml 성인)일 경우 symptom과 sign이 있으나, young healthy
한 환자는 보상이 가능해서 특히 수액 치료 시 이 증상이 없을 수 있음. 만성 질환자의 경우에는 적은 출혈
에도 견디지 못할 수 있음. 불안정한 외상환자의 경우 (2L 수액치료에도 response 부적절한 경우) pRBC
응급수혈을 고려해야 함. pRBC는 임상적으로 원하는 결과에 도달할 수 있는 정도에서 최대한 적은 양을
사용
RBC제제
•
O/Rh- blood는 universal donor로서, 응급상황에서 사용 가능. 이것이 없을 시 O/Rh+ blood도 수혈
가능하나 가임기 여성에서는 사용하지 말아야 함. (20%에서 anti-Rh(D)Ab 생성되기 때문).
•
백혈구 제거 RBC (F-RBC) 의 경우 nonhemolytic febrile reaction의 감소나, Bone marrow 수혈 가능성이 있는 환자에서 human leukocyte antigen Ab의 감작을 예방하거나, CMV와 같은 intracellular virus 감염 최소화를 위해 사용할 수 있음.
•
Irradiated RBC의 경우 T-림프구를 제거하여, graft-versus-host disease를 예방 가능하여
immunocompromised 환자나 신생아, 장기이식자에게 사용
•
Washed RBC는 plasma에 hypersensitivity를 갖고 있는 Immunoglobulin A 부족증 또는 persistent
febrile reaction에서 사용
•
Rare한 blood type의 경우 얼려서 약 10년간 추후 사용 가능함
(1) 320ml 와 400ml pRBC
•
320mL와 400mL는 환자에게 수혈되는 pRBC 한 팩의 실제 용량을 의미하는 것이 아니라 pRBC를 만들기 위해 처음 헌혈자로부터 채혈한 전혈(whole blood)의 양을 의미함.
•
국내 전혈헌혈은 크게 320mL와 400mL 두 종류로 이루어진다.
◦
대한적십자사 기준으로 320mL 전혈헌혈은 남자 50kg 이상, 여자 45kg 이상에서 가능하며, 400mL 전혈헌혈은 남녀 모두 50kg 이상이어야 함.
즉, 헌혈자의 체중과 안전성을 고려하여 한 번에 채혈할 수 있는 전혈량에 차이를 두는 것.
◦
이렇게 채혈한 전혈을 그대로 환자에게 수혈하는 것이 아니라, 원심분리 등의 과정을 거쳐 적혈구와 혈장 등의 성분으로 나누어 각각의 혈액제제로 만든다.
320mL 전혈 → 320mL 유래 pRBC
400mL 전혈 → 400mL 유래 pRBC
(2) 실제 pRBC 한 팩의 용량
•
전혈에서 혈장의 대부분을 제거하기 때문에 완성된 pRBC의 용량은 처음 채혈한 전혈보다 적다.
•
대한적십자사 기준으로 농축적혈구는 전혈에서 혈장의 대부분을 제거해 제조하며, 적혈구용적률(Hct)은 70±10% 임.
•
대한적십자사 혈액관리본부가 제시하는 농축적혈구의 규격
◦
400mL 유래 pRBC의 실제 용량은 평균 약 250mL.
◦
320mL 유래 pRBC의 실제 용량은 평균 약 190mL.
•
400mL 유래 pRBC에는 적혈구도 더 많음
⇒ 따라서 두 제제를 동일한 '1 unit'이라고 부르더라도 실제 들어 있는 적혈구량이 완전히 동일한 것은 아님.
C. Massive transfusion
1. 정의
(1) 24시간안에 pRBCs 10units replacement하는 경우
(2) 50%의 blood volume을 3시간 이내에 replacement하는 경우
(3) Rapid bleeding환자에서 150ml/Min 이상으로 수혈 진행 중인 경우
2. 대량수혈의 경우 pRBC만 수혈하면 platelet이나 serum은 보충되지 않아 FFP와 platelet을 함께 고정
비율로 수혈을 함. Optimal한 비율은 아직 명확히 설정된 것은 없음. 수혈을 한 이후에는 환자의 혈액 구
성이 donor의 것으로 바뀌므로 결과를 신뢰할 수 없기에 수혈 전 필요한 검체는 최대한 채취해야 함.
Hypothermia가 생길 수 있어 수액제제와 혈액은 warmed 되어야 함.
citrate chelating calcium 제제가 혈액에 들어 있어 Hypocalcemia가 추후 발생할 수 있음.
농축 혈소판 : 200cc의 전혈을 원심분리해서 다혈소판혈장을 분리하고, 이를 원심분리하여 혈장의 10~15cc가량을 남기고 제거해 혈소판을 농축한 제제이다.
24시간동은 10 unit이상의 pRBC를 수혈하거나, 1시간동안 4unit이상의 pRBC를 수혈한 경우 대량수혈(massive transfusion 으로 정의한다.)
성분 채집 혈소판은 1명의 헌혈자에게서 채집한 혈소판으로 전혈 헌혈이 아닌, 성분채집헌혈로 만들어진 것으로 일반적으로 p.conc 6 unit과 동일한 양으로 평가한다.
D. Platelets 수혈
D1. PLT 수혈 목적과 유지 기준 - 숫자 하나가 아니라 상황이 기준
•
혈소판제제의 목적은 혈소판 성분을 보충해 지혈하거나 출혈을 예방하는 것
(1) 적응증1 : PLT 수 부족
•
무증상 혈소판수 5000/mm3미만
•
CTx같은 Therapy induced thrombocytopenia에서 혈소판 수 10000/mm3 미만
•
응고장애가 있거나 low risk procedure(C-line 삽입등) 앞 둔 환자에서 20000/mm3 미만
•
Active bleeding or lumbar puncture or major surgery 앞둔 환자에서 50000/mm3 미만
•
신경외과, 이비인후과 수술을 앞두고 있거나, 뇌출혈, major trauma 환자에서 100000/mm3 미만
•
대량수혈의 protocol로서 수혈 시
(2) 적응증2 : PLT 기능이상
•
혈소판 수가 정상이어도 수혈이 필요
•
항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐 등) 복용 중 두개내출혈처럼 응급 수술이 필요한 경우.
•
요독증(uremia)에 의한 혈소판 기능이상 - 신부전 환자에서 흔하며, 혈소판 수는 정상인데 지혈 기능만 떨어져 있다.
•
이런 경우 혈소판 수혈이 도움이 되거나(항혈소판제), 혹은 데스모프레신(DDAVP)·투석 등 다른 접근이 우선될 수 있다(요독증).
(3) 부적응증
: 혈소판 수혈이 원칙적으로 권장되지 않으나, 생명을 위협하는 출혈이 동반된 경우는 예외적으로 적응증 해당
•
자가면역혈소판감소증(ITP)
자가항체가 혈소판을 파괴하는 질환. 수혈해도 새로 들어간 혈소판이 곧바로 같은 항체에 의해 파괴되므로 효과가 짧고, 근본 치료(스테로이드, IVIG 등)를 우선해야 한다.
•
혈전성혈소판감소성자색반병 (TTP), 용혈성요독증후군 (HUS)
미세혈관 곳곳에 이미 혈소판 혈전이 과도하게 형성되어 있는 상태 (TTP는 ADAMTS13 결핍으로 초대형 폰빌레브란트인자가 분해되지 못해 혈소판이 뭉치고, HUS는 시가독소가 내피를 손상시켜 미세혈전을 유발). 여기에 혈소판을 더 공급하면 오히려 미세혈전 형성에 '연료'를 더하는 셈이 되어, 신부전·신경학적 악화·사망 위험이 커질 수 있다는 것이 정설.
•
헤파린유발혈소판감소증(HIT)
헤파린-혈소판인자4 복합체에 대한 항체가 혈소판을 활성화시켜 역설적으로 혈전증을 유발하는 질환.
혈소판이 낮은데도 이 병의 본질은 '출혈'이 아니라 '혈전'이라, 혈소판을 수혈하면 이론적으로 혈전 위험을 더 키울 수 있음.
•
자발 뇌출혈 환자에서 antiplatelet agent를 먹는 환자의 경우 혈소판 수혈은 이득이 없음.
⇒ 다만 이 네 질환 모두 생명을 위협하는 출혈(두개내출혈 등)이 실제로 발생하면, 원칙을 깨고 수혈이 정당화됨. "절대 금기"가 아니라 "일반적으로 지양하되 목숨이 걸리면 예외"라는 뉘앙스가 정확하다.
(4) 유지해야 할 PLT 수치
환자 상태 | 유지 기준 (혈소판 수) |
출혈 없음, 안정 상태 | 10,000~20,000/uL 이상 |
출혈 없음, 불안정 상태 | 20,000~50,000/uL |
활동성 출혈 또는 침습적 처치 시행 시 | 50,000~100,000/uL |
•
"불안정 상태"란 발열, 패혈증, 응고이상, 급격한 수치 하강 등 출혈 위험을 높이는 요인이 있는 상태
•
신경외과 수술, 안과 수술처럼 미세 출혈도 치명적인 부위는 100,000/uL에 가깝게, 때로는 그 이상으로 목표를 올려 잡기도 함.
•
혈소판 수치가 낮은데도 자연출혈이 잘 안 생기는 이유
혈소판 10,000/uL 정도까지는 혈관내피에 생긴 미세한 손상을 메우는 기능이 어느 정도 유지되지만, 이보다 더 낮아지면 혈관벽의 미세 손상을 메우지 못해 자발적 점상출혈·뇌출혈 위험이 급격히 오름. 반대로 침습적 처치나 수술은 인위적으로 큰 혈관 손상을 만드는 것이므로, 같은 논리로 훨씬 높은 여유분(50,000 이상)이 필요함.
D2. 혈소판 제제 보관과 주입
•
20~24도에서 교반(계속 흔들며)하며 보관. 실온 보관 제제이기 때문에 세균오염에 각별히 주의필요.
•
농축혈소판(pooled): 1단위를 약 30분 이내에 투여한다.
•
성분채혈혈소판(apheresis): 환자가 불편해하지 않는 선에서 조절하되 4시간을 넘기지 않아야 하며, 성인은 통상 30~60분에 걸쳐 투여.
•
수혈 세트는 혈액응괴·찌꺼기 제거를 위해 반드시 표준 혈액필터가 포함된 것을 사용.
•
적혈구·혈장은 냉장·냉동으로 세균 증식을 억제할 수 있지만, 혈소판은 냉장하면 기능이 급격히 떨어져 실온(20~24도) 보관이 원칙. 이 때문에 다른 혈액제제보다 세균오염·패혈증 위험이 상대적으로 높은 제제로 꼽히며, 발열성 수혈반응이 있으면 세균오염을 먼저 배제해야 한다.
•
혈소판은 plasma가 섞여 있어 ABO type을 시행하며, serologic cross-match는 일반적으로 하지 않
음. 따라서 혈소판 수혈 시에는 FFP수혈시와 같은 complication을 보임. non-type specific platelet도
수혈할 수 있으나 half life가 짧음. pRBC와 마찬가지로 platelet도 leukocyte 제거 또는 washed를 사용
할 수 있음.
•
ABO 적합성: 혈소판도 가능하면 ABO 적합 제제를 우선하나, 부적합이라도 응급 시에는 사용할 수 있다(다만 대량 투여 시 용혈 위험을 고려).
•
방사선조사: 면역저하 환자, 조혈모세포이식 환자 등에서는 수혈관련 이식편대숙주병(TA-GVHD) 예방을 위해 방사선조사 혈소판을 사용 (적혈구제제와 마찬가지 원칙).
•
백혈구제거 (leukoreduction): 발열성 비용혈성 수혈반응과 HLA 동종면역을 줄이기 위해 백혈구제거 혈소판제제가 흔히 쓰임. (Leukocyte filtered PLT Pheresis: A-PLT)
D3. PLT 적정 투여량과 예상 상승치
•
성인 표준 투여량: 3.0x10^11개 이상의 혈소판을 포함하는 성분채혈혈소판(apheresis) 1단위(또는 농축혈소판 6~8단위).
•
예상 상승량: 성분채혈혈소판(apheresis) 1단위 수혈 시 혈소판 수가 30,000~60,000/uL 상승하는 것을 기대할 수 있음.
(1) PLT 투여에도 상승이 기대만큼 안 될 때(혈소판 불응성)
•
수혈 1시간 후 혹은 24시간 후 재검사에서 기대만큼 안 오르는 경우가 있다. 이를 확인하는 지표가 보정혈소판증가수(Corrected Count Increment, CCI)임.
CCI = (수혈 후 혈소판 수 - 수혈 전 혈소판 수) x 체표면적(m2) / 수혈한 혈소판 총수(x10^11)
•
1시간 CCI가 7,500 미만, 또는 24시간 CCI가 4,800 미만이면 혈소판 불응성(refractoriness)을 의심
•
원인은 크게 두 갈래
◦
면역성 (HLA 항체·HPA 항체에 의한 동종면역)
◦
비면역성 (발열, 패혈증, DIC, 비장비대, 특정 약물)
•
반복 수혈을 받는 환자(혈액암, 재생불량성빈혈 등)에서 HLA 동종면역이 누적되면, 이후에는 HLA 적합 혈소판을 따로 찾아야 하는 경우도 생김.
•
혈소판을 줬는데 수치가 안 오르면 반사적으로 더 많이 주기 전에, 발열·패혈증 같은 비면역성 원인부터 배제하고, 반복된다면 CCI로 불응성 여부를 확인할 것.
[ 참고문헌 ]
1. 대한수혈학회. 수혈 가이드라인 제5판. 2023.
2. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2015;162(3):205-213.
3. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, et al. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2017;176(3):365-394.
4. Slichter SJ. Evidence-based platelet transfusion guidelines. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007:172-178.
5. George JN. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2010;116(20):4060-4069.
E. FFP 수혈
1. Type AB is the universal donor for FFP, & in emergencies, universal donor FFP can be
given minutes after thawing. Rh type은 필요하지 않음
2. Contain all coagulation factor and fibrinogen
3. Coagulation defect가 있는 경우 (와파린 중독, multiple coagulation defect에서의 bleeding,
specific factor가 이용불가능한 상황에서의 응고장애 교정, 대량 수혈시)의 환자에서 bleeding 시
coagulation factor 보충. TTP나 길랑바레에서 혈장 교환술 시 사용
4. 정상치의 30~40%의 coagulation factor 농도까지 일반적으로 정상 기능하며 (INR 약 1.7정도) 따라서
FFP는 coagulopathy를 교정시에 INR 1.8 이상인 환자에서만 사용하도록 제한됨,
initial dose는 4unit 또는 15ml/Kg
E1. FFP 수혈 목적
•
FFP 수혈의 주된 목적은 응고인자 보충을 위한 치료적 투여
•
침습적 처치 전 예방 목적을 제외하면, 단순 예방적 투여는 근거가 없다.
E2. 구체적 적응증, 부적응증
(1) 적응증1 : 지혈 목적
•
응고인자 부족에 의한 출혈, 와파린 치료 중 심한 출혈.
(2) 적응증2 : 출혈 예방 목적(수치 기준)
•
다수 응고인자 결핍: PT가 참고범위 중간값의 1.5배 초과 (또는 INR 1.7 이상), aPTT가 상한의 1.5배 초과, 응고인자 30% 미만.
•
간기능장애: 다수 응고인자 활성 저하 + 출혈 경향이 있을 때. 단, PT가 참고범위 중간값의 1.5배 이내면 FFP 없이도 안전하게 수술·시술이 가능.
•
DIC : PT/aPTT 연장 + 섬유소원 120 mg/dL 미만.
•
와파린 효과의 긴급 보정: 비타민K로 통상 1시간 내 개선되지만, 급성출혈·응급시술처럼 급하면 FFP를 투여한다 (단, PCC를 쓸 수 있다면 PCC가 우선).
•
단일 응고인자 농축제제가 없는 결핍증: 제V인자·제XI인자 결핍, 선천성 C1-억제제 결핍.
•
섬유소원 결핍: 섬유소원 100 mg/dL 미만 (DIC, L-아스파라기나제 투여 후 등).
(3) 적응증3 : 특수 상황
•
대량수혈 : 희석성 응고장애 시. RBC : FFP : PLT를 1 : 1 : 1 또는 2 : 1 : 1로 투여.
•
TTP (혈전성혈소판감소성자색반병): 혈장교환요법 치환액(혈장량의 1~1.5배)으로 사용, 교환요법 전 대안으로도 사용 가능.
•
혈전색전증 예방: C단백·S단백·항트롬빈 결핍 환자.
•
소아: 적응증은 성인과 동일.
(4) 부적응증
•
단순 혈액량 보충(혈관확장 목적)이나 알부민 농도 증가.
•
창상(상처) 치료의 보조 목적.
•
비타민K로 교정 가능한 단순 응고 이상.
•
출혈이 동반되지 않은 비정상 응고검사 결과의 단순 교정.
•
경미한 응고검사 이상 환자의 침습적 시술 전 예방적 투여(출혈 위험은 유의하게 줄이지 못하고 부작용 위험만 늘림).
•
말기 (hospice) 환자, 중증감염 치료, DIC 없는 열상, 인공심폐기 사용 시 출혈 예방, 비대상성 간경변의 단순 출혈 예방.
•
출혈이 없는 단순 검사수치 이상은 FFP 적응증이 아님.
•
비타민K, 동결침전제제, 제8응고인자 농축액, 항트롬빈III, 프로트롬빈복합체농축제제(PCC), 섬유소원농축제제가 더 효과적인 상황이라면, FFP보다 이들을 우선 사용하는 것이 권장
E3. FFP 제제 보관과 해동
→ 보관: -18도 이하에서 1년간 보존 가능.
→ 해동 후 사용: 응고인자 활성 저하를 막기 위해 가능한 한 빨리 수혈.
→ 해동 후 실온 보관 시 3시간 이내 사용을 권장.
→ 해동 후 1~6도 냉장 시 24시간까지 수혈 가능하며, 이 범위 내에서는 기관 지침에 따라 반납도 가능.
→ 혈액보관고에서 꺼낸 후 4시간 이내 수혈을 완료해야 한다.
E4. 주입방법
(1) 투여 전 확인할 것
•
PT, aPTT를 측정하고, 대량출혈 시에는 섬유소원도 함께 측정.
•
응고인자 결핍이나 섬유소원 감소 진단에는 혈전탄성검사(TEG, ROTEM)를 활용할 수 있으며, 특히 심장수술에서 고려됨.
•
FFP 결정 전에 대안적 치료 (비타민K, PCC, 동결침전제제 등)를 먼저 검토해야 한다.
(2) 국내 실제 제제 규격 - 320mL vs 400mL 유래
•
FFP도 앞서 다룬 RBC와 마찬가지로, 헌혈량(320mL 또는 400mL)에 따라 최종 용량이 결정됨.
헌혈량 구분 | 품질관리 기준(수혈용 표기 용량) | 비고 |
320mL 유래 | 120mL 이상(수혈용 120~180mL) | 상대적으로 적은 용량 |
400mL 유래 | 145mL 이상(수혈용 145~203mL) | 상대적으로 많은 용량 |
→ 즉 실제 현장에서 마주치는 FFP 백은 대략 120~180mL(320mL 유래) 또는 145~203mL(400mL 유래) 범위
(3) 적정 투여량
•
FFP의 처방 단위 수는 고정된 절대값이 아니라 환자의 체중과 임상적 목적(응고인자 결핍 교정, 출혈 경향 조절 등)에 따라 계산되며, 국내 임상 및 수혈 가이드라인상 성인 기준 통상적으로 한 번에 2~4팩(Unit)이 세트로 처방.
•
체중 기반 용량 기준:
◦
표준 수혈 용량은 보통 10 ~ 20 mL/kg
◦
순환혈장량을 40 mL/kg로 보고, 회수율 100%를 가정할 때, 생리적 지혈에 필요한 응고인자 최소 활성치(정상의 약 30%)까지 올리는 데 필요한 양이 일반적으로 10~20 mL/kg 임.
◦
국내 FFP 1팩당 평균 용량(약 150~180mL)을 고려할 때, 성인 체중(약 50~70kg) 기준으로 응고인자를 유의미하게 상승시키려면(약 10% 이상 교정) 통상 3~4팩 정도가 산출된다.
•
임상적 처방 양상:
◦
일반적인 응고 장애 및 출혈 교정: 보통 2~4팩을 한 사이클로 처방하여 투여한 뒤 응고 검사(PT/aPTT 등)를 추적 검사한다.
◦
대량 수혈(MTP): 외상이나 대출혈 상황에서는 적혈구(pRBC)와 1:1 비율 또는 정해진 프로토콜에 따라 대량으로 동시 처방한다.
◦
환자의 심혈관 기능이나 용적 과부하(Volume overload) 위험성에 따라 처방 팩 수는 조절될 수 있다.
(4) 주입 속도
•
통상 시간당 10~20 mL/kg.
•
첫 15분은 천천히(50 mL/hr, 또는 2~5 mL/min[120~300 mL/hr], 소아는 1 mL/kg/hr)로 시작해 부작용을 관찰.
⇒ 이후 환자가 견딜 수 있는 한 빠르게(약 300 mL/hr) 올려, 통상 30~60분 내에 완료.
•
반드시 미세필터가 포함된 표준 수혈세트로 투여해 혈액응괴·찌꺼기를 걸러낸다.
•
FFP 오더는 해동에 시간이 걸리고, 해동 후에도 3~24시간의 유효기간이 있다는 것을 계산에 넣어야 대량수혈 상황에서 헛수고가 없다.
E5. 주의사항과 부작용
•
감염·알레르기: 전혈·적혈구제제와 같은 수준의 수혈전파성 감염·알레르기 위험이 있음.
•
TRALI·TACO: 수혈관련 급성폐손상과 순환과다의 위험이 상대적으로 높은 제제임. 국내에서는 2009년 7월부터 TRALI 예방을 위해 남성 헌혈 혈액으로만 FFP를 제조함.
•
방사선조사 불필요: 동결 혈장제제는 수혈관련 이식편대숙주병(TA-GVHD) 위험이 없어 방사선조사가 필요 없다.
•
바이러스 전파 낮음: 백혈구가 거의 없어 CMV·HTLV 전파 위험과 TA-GVHD 위험이 매우 낮다.
•
RhD 무관: FFP는 RhD 항원 여부와 무관하게 수혈 가능.
F. CRYOPRECIPITATE
•
Derived from FFP
•
주로 VIII와 fibrinogen으로 구성됨
F1. 적응증
•
Bleeding c fibrinogen level < 100mg/dl
•
Dysfibrinogenemia
•
Active bleeding in von Willebrand disease에서 desmopressin effect 없고 factor VIII concentrate를 이용 불가 시
F2. 투여방법
•
성인에서 cryoprecipitate 단위제제 1 unit은 fibrinogen을 대략 5–10 mg/dL(= 0.05–0.10 g/L) 올리는 것으로 추정하면 실무적으로 적절. 다만 이는 평균적인 체격의 성인, 투여 후 지속 출혈·DIC·과다수액에 의한 희석이 없다는 가정이며, 실제 상승폭은 체중, 혈장량, 해당 제제의 fibrinogen 함량, ongoing consumption에 따라 크게 달라진다.
•
실무적 추정치
Cryo 용량 | 평균 성인에서 예상 fibrinogen 상승폭 |
1 unit | 약 5–10 mg/dL |
5 units / 1 pool | 약 25–50 mg/dL |
10 units / 흔한 성인 초기용량 | 약 50–100 mg/dL |
•
AABB 자료는 미국의 single-unit cryo가 최소 150 mg의 fibrinogen을 포함하고, 통상 150–250 mg 범위일 수 있으며, 성인에서 10 unit 투여 시 fibrinogen이 대략 50–100 mg/dL 상승한다고 설명한다. 따라서 역산하면 1 unit당 약 5–10 mg/dL 이다.
(1) 목표치 기반 계산
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목표 fibrinogen을 정한 뒤 다음 식을 쓰면 더 정확
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AABB의 간편 공식은 cryo 1 unit의 평균 fibrinogen 함량을 250 mg으로 두고 계산
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실제로는 8–10 units 정도를 우선 투여하고, 출혈 지속 여부와 fibrinogen 재검 결과에 따라 추가 보충하는 접근이 합리적.
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10 units는 일반적으로 성인 fibrinogen을 약 50–100 mg/dL 올릴 수 있는 용량으로 제시됨.
(2) 해석할 때 주의점
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“Cryo 1 unit”은 보통 단위제제 한 bag을 뜻하며, 병원에 따라 “1 pack”이 1 unit인지 5-unit pool인지 다를 수 있다.
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실제 cryo의 fibrinogen 함량은 최소 규격보다 훨씬 높을 수도, 상대적으로 낮을 수도 있다. 제품 라벨 또는 혈액은행의 QC 평균치를 확인하면 가장 정확하다.
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DIC, 산과 대량출혈, trauma-induced coagulopathy, ECMO/CPB, 지속되는 massive hemorrhage에서는 소비와 희석이 계속되므로 계산값보다 상승폭이 작을 수 있다.
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FFP, PRBC, crystalloid를 동시에 대량 투여하면 희석 효과가 더해진다.
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따라서 수치가 매우 낮거나 출혈이 지속되면 투여 후 가능한 빨리 Clauss fibrinogen 또는 ROTEM/TEG의 fibrin-based parameter를 재평가해야 한다.
한 줄로 정리하면, 성인에서 cryo 1 single unit은 fibrinogen을 약 5–10 mg/dL 올리고, 10 units는 약 50–100 mg/dL 올린다고 기억하면 된다.
G. Fibronogen concentrate
Fibrinogen 부족증 시에만 사용. cryoprecipitate 대비 장점이 많아 사용 중
VIII. Factor IX
1. 혈우병 B에서 사용
2. 와파린 중독에서도 효과 (vit K dependant coagulation factor를 포함하고 있기 때문)
H. Prothrombin complex concentrate (PCC)
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Prothrombin, VII, IX, X 포함 (vit.K dependant coagulation factor) 응급교정 시
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와파린중독과 같은 상황에서의 응급 교정시
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ABO testing 및 thawing 필요 없는 등 장점 많아 사용 중, 사용 시 vit K 보충도 필요
I. Anti-inhibitor coagulant complex
vit K dependent factor를 갖고 있으며 혈우병 및 경구 항혈전제 복용 시에 교정목적으로 사용
J. Coagulation factor VIIIa
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VIII와 IX에 Ab를 갖고 있는 혈우병 A,B에 사용 허가됨, 그 외 다양한 상황에서 사용
K. 수혈부작용
K1. 중요한 초기 단계
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즉각적인 수혈중단.
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issued the transfusion product을 수혈은행으로 contact.
K2. Hemolytic transfusion reaction (용혈반응)
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제 2형 과민반응. 대부분 혈액을 제대로 확인 안하고 수혈 시 발생
(1) 원인
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임상적 오류
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부적합 ABO 혈액 수혈
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수혜자의 혈액 중에 이미 존재하던 항체에 의해 수혈된 적혈구가 보체 매개반응으로 용혈되는 것
(2) 증상 및 소견
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헤모글로빈혈증, 헤모글로빈뇨, 핍뇨
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저혈압, Intravascular thrombosis, DIC, hemorrahge
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발열, 오한, 호흡곤란, 오심, 구토
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bronchospasm, pulmonary edema. bleeding 등이 발생
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간접빌리루빈, LDH 증가
(3) 치료
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수혈중지, Fluid 투입, 이뇨제
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소변알칼리화 → renal tubule에 헤모글로빈 침착방지
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크로스매치 다시
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혈액제제와 모든 수액세트를 환자혈액샘플과 같이 혈액은행으로
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환자 혈액에서 hemoglobinemia, 소변에서 free Hb검사
K3. Febrile nonhemolytic transfusion reaction (FNHTR)
(1) 원인
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공여자의 백혈구나 HLA 항원에 대한 환자의 항체가 반응
(2) 증상
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Rigor, headache, myalgia, tachycardia, dyspnea, chest pain
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발열이 1도 이상 올랐으나, 다른 원인에 의한 것은 아님.
(3) 예방
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백혈구 제거혈액 (Leukocyte-reduced RBC), 해열제 (AAP)
(4) 치료, 조치
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수혈 즉시 중단
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일반적으로는 self-limited로 심각하지 않으나, 어쨌든 다른 수혈부작용과의 감별이
필요하므로, 확인 위해 수혈중단하고 혈액은행에 혈액 올리고 의뢰.
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자주 발생 시에는 백혈구 제거 blood를 사용하고 해열제 처방이 도움될 수 있음
K4. Allergic transfusion reactions (수혈 알러지반응)
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Urticaria나 pruritis가 발생하는 경우, 심하면 anaphylaxis처럼 보이기도 함.
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혈된 혈장 안의 protein 때문에 발생.
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항히스타민제로 조절
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수혈은 일단 중단해야 하나 evaluation 이후 다시 시작 가능
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Anaphylaxis 때는 수혈중단 후 anaphylaxis처럼 치료하면 됨
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Washing RBC가 이 반응을 줄일 수 있음
K5. Infectious complication
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일반적으로는 검사를 진행하여 가능성은 낮으나 viral infection의 risk가 있음.
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백혈구 제거 혈액제 사용 시 CMV 감염 가능성을 낮출 수 있음 (CMV가 백혈구 안에 생존하므로)
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또한 보관 시에 오염이 될 수도 있음.
K6. Transfusion associated circulatory overload
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Dyspnea, tachycardia, hypertension, headache, jugular vein distension, rale, hypoxia,
hypotension (volume overload 심할 때)
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ECG, chest X-ray, CVP, urine output, ABGA
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Volume overload 확인될 경우 rate를 감소 (2~4ml/kg per H 심한 경우 1ml/Kg per H)
K7. Transfusion related acute lung injury (TRALI)
(1) 원인
공여자의 혈장에 환자의 벽혈구와 결합하는 anti-granulocyte Ab가 폐의 미세혈관에서 염증반응 유발
혈액제제 내의 지질이나 사이토카인 같은 물질이 폐혈관의 과립구 활성을 일으켜 폐투과성 증가
모든혈액제제에서 발생가능함.
수혈 후 약 6시간 이내 (보통은 수혈 후 1~2시간내), 공여자 혈액의 항백혈구 항체 때문.
(2) 증상
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호흡곤란과 함께 noncardiogenic pul. edema발생
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발열, 빈맥, 빈호흡, 저혈압 발생가능
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일반적으로는 self limited로 대증치료하나 심각한 case도 발생 가능.
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초기 저산소증이 심해도 종종 빠르게 호전됨.
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기관삽관-인공호흡기 치료해도 대개 48시간 내 발관가능
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4일 내 방사선 정상으로 사망률은 5%. 대개 특별한 후유증 없다.
(3) 감별진단
: 체액 과부하, 심인성 폐부종, ARDS
(4) 치료
: 혈역학적 안정을 위한 보조적 치료, 호흡보조
: fluid overload 로 인한 pul.edema로 착각하여 이뇨제 등 사용하면 안됨
K8. electrolyte imbalance
대량 수혈 시 Hypocalcemia, Hypokalemia, Hyperkalemia 발생 가능
