A. TFCC (Tiangular Fibrocartilage complex) 구성
(1) 관절원반 (articular disc) : 삼각섬유연골 (triangular fibrocartilage, TFC)
(2) 먼쪽 노자관절 주머니 인대 (distal radioulnar capsular ligament)
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손바닥쪽 관절주머니 인대 (palmar capsular ligament)
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손등쪽 관절주머니 인대 (dorsal capsular ligament)
(3) 척측수근신근의 힘줄집 (tendon sheath of ECU)
(4) 손바닥쪽 척골손목인대 (palmar ulnocarpal ligament)
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자세모인대 (ulnotriquetral ligament, 척삼각인대)
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자반달인대 (ulnolunate ligament, 척월상인대)
(5) 척측곁인대 (ulnar collateral ligament)
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관절원반 (삼각섬유연골)은 삼각섬유연골복합체의 모든 성분에 직접적 또는 간접적으로 부착되기 때문에 구조적 중추로서의 역할을 함.
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중심부 80%는 혈관이 없어 손상 시 치유가 되지 않거나 빈약하게 치유.
B. TFCC 기능
(1) distal radioulnar joint 의 일차적 안정자
(2) 손목의 ulnar side 강화
(3) 손에서 아래팔로 손목을 가로지르는 축 방향 압박력의 일부를 전달 (약 20%).
나머지 부하는 요수근관절 (손목관절, radiocarpal joint)을 통해 전달
C. 발생원인
C.1. 외상에 의한 급성 손상
손을 짚고 넘어지는 경우 (전형적 손상기전)
손목에 비틀림 스트레스를 동반한 축 방향 부하가 가해질 때
C.2. 만성적인 반복적 미세손상에 의한 퇴행성 손상
D. 주요증상
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바닥을 짚거나 무거운 물건을 들 때 손목 척측 부위에 통증 : TFCC의 연골판 부위 손상
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손목이나 전완부(팔꿈치 아래 팔 부분)를 회전시킬 때 손목의 척측부위 통증
: TFCC의 인대 부위 손상
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쉬면 일시적으로 통증이 호전되나 다시 사용할 때 모호한 통증이 2개월 이상 지속
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통증이 심하지 않고 특정 자세에서만 유발되기 때문에 병원에 늦게 오는 경향
E. 신체진찰
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손목의 새끼손가락쪽 통증
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무거운 물건을 들거나 문고리 돌리기 등의 활동으로 통증이 악화
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손바닥쪽의 척측수근굴근 (flexor carpi ulnaris, FCU) 와 손등쪽의 척측수근신근 (extensor carpi ulnaris, ECU) 사이 (척골 붓돌기 원위부) 의 압통
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엄지 손가락 끝으로 척골 붓돌기를 촉지하면서 그 주변과 먼쪽의 부드러운 공간을 촉진할 경우 압통이 발생할 수 있다. (ulnar fovea sign test)
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Press test (압박검사)
환자 스스로 의자 모서리를 잡고 의자에서 몸을 일으키려고 할 때 통증이 재현되면 양성
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piano key sign test
먼쪽 노자관절 불안정성을 확인하기 위해 환자 손목을 회내 (엎침) 자세로 잡고 불안정성이 있을 경우 후방으로 탈구되어 돌출된 척골두 (ulnar head) 를 검사자의 엄지손가락으로 눌렀다 뗄 때 통증이 발생하는지 확인합니다. 이 때 피아노 건반처럼 엄지손가락으로 누를때는 척골두가 눌렸다가 떼면 다시 원위치로 돌아오게 되어 piano key 검사라고 부릅니다.
ulnar carpal stress test, ulnar grind test 등
F. X-ray 검사소견 : '자뼈차이 (ulnar variance)'
Wrist PA 에서 양의 자뼈차이가 있는 경우 TFCC 손상 빈도 증가
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'0'의 자뼈차이 (중립) : 아래팔의 자뼈(척골, ulna)와 노뼈(요골,radius)가 같은 길이
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negative ulnar variance : 자뼈머리가 기준선보다 더 근위부쪽으로 놓여있는 상태
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positive ulnar variance) : 자뼈머리가 기준선보다 더 원위부쪽 으로 뻗어있는 상태
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기준수치는 0과 -1mm 사이에 있다고 일반적으로 보고되며 표준편차는 약 1.5mm
G. 검사
G.1. Wirst X-Ray
(1) '양'의 자뼈차이 있는 경우 삼각 섬유연골 복합체 손상 빈도가 증가
(2) 척골 붓돌기 골절, 손목뼈의 골절, 요골 골절 (흔히 동반될 수 있음) 확인 필요
(3) 삼각 섬유연골 복합체 자체는 연부조직이므로, 일반 엑스레이 검사에서는 안 보임
G.2. 초음파 검사
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A와 B : 삼각 섬유연골 복합체 long axis view
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C와 D : ulnar fovea 근처 부분 long axis view
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U : 척골, R : 요골, L : 반달뼈, T : 세모뼈, SP : 붓돌기, Fo : fovea, ECY : 척측수근신근
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옅은 갈색 음영 : 표층부의 노자관절 주머니 인대
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짙은 갈색 음영 : 심층부의 노자관절 주머니 인대
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녹색 음영 : 삼각섬유연골 (관절원반)
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파란색 음영 : 척측곁인대
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빨간색 음영 : 반달연골 상동기관
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보라색 음영 : 반달세모인대 (lunotriquetral ligament)
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노란색 음영 : 연골
G.3 MRI를 추천하며, 진단에 가장 중요한 검사방법
H. 치료
H.1. 보존적 치료
(1) 사용을 최대한 줄이고 휴식을 취하며 손목 보호대를 사용
(2) Forearm supination splint or cast 4~6 weeks 고려 : 보존적 방법에도 호전이 없을 경우
H.2. 수술적 치료
(1) TFCC 중심부의 80%는 혈관이 없어 보존적 치료의 성공률은 높지 않은 편
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8~12주가량의 보존적 치료에도 효과가 없을 경우
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진찰 시 먼쪽 노자관절의 불안정성이 명확히 있을 경우 (피아노 키 검사)
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불안정 또는 전위성 골절이 동반된 경우
(2) 일반적으로 관절경적 변연절제술 (arthroscopic debridement)을 시행
