이전 글에서 신경인성 방광의 정의와 진단에 대해서 이야기하였다.
이번 글에서는 이에 대한 치료법이 있는지, 어떤식으로 하는지를 알아보자.
1. 치료의 목표
신경인성 방광의 경우 치료라기 보다는 사실상 관리에 가깝다.
근본적인 치료라기보다는 배뇨 장애로 인해 문제가 생기지 않도록 조절해주는 정도인 것 같다.
EAU guideline에서는 신경인성 방광 Management의 목표를 다음과 같이 기술하고 있다.
protection of the UUT (Upper urinary tract)
achievement (or maintenance) of urinary continence
restoration of LUT function
improvement of the patient’s QoL.
요약하자면 상부요로기능 (신장 등등..)을 보전하고, 요실금을 호전시켜 삶의 질을 개선하는 것이다.
그렇게 하려면 방광에 소변이 차지 않게 하는 등의 관리가 필요하겠다.
2. 여러가지 Management
청결간헐적도뇨 (CIC - Clean intermittent catherterisation)
Nelaton으로 소변 못보는 환자의 방광 내 소변을 제거하는 방법이다.
신경인성방광으로 인해 소변을 보지 못하는 환자에게서 실시한다.
환자에게 CIC 교육을 하여 스스로 자가도뇨를 하게끔 교육하기도 하며, 아니면 보호자에게 교육하여 할 수 있도록 도와준다.
출처: https://www.stgeorgeurology.com.au/intermittent-self-catheterisation-for-males
주로 하루에 4~6회정도 실시하며, 방광용적이 보통 400ml 정도 되기때문에 1회 도뇨량이 400~500cc 이상이 되지 않도록 시행한다.
폴리카테터(Foley) 나 치골상부 방광루(Suprapubic cystostomy) 의 경우에는 요로감염 등과 같은 complication 때문에 권장은 되지 않는다.
출처: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, March 2023. ISBN 978-94-92671-19-6, Neuro-urology
약물
이전 배뇨장애에 대한 약물들을 사용하게 된다. 물론, 약 자체만으로 치료하지는 않고 CIC 등과 동반하여 시행한다.
요실금이나 요절박(Urgency) 아니면 배뇨근과활동성 (Detrusor overactivity) 등이 있는 경우에 항콜린제를 주로 사용하게 된다.
아울러 방광입구의 저항 (Bladder outlet resistance)를 낮추기 위해서 alpha blocker를 사용한다.
하지만 흔히 Bethanechol과 같은 콜린작용제 (Parasympathomimetics) 등은 Underactive detrusor 소견 등에서 부작용 등을 고려하였을 때 사용하지는 않는다고 한다.
출처: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, March 2023. ISBN 978-94-92671-19-6, Neuro-urology
아울러 경구약제를 복용 못하는 환자에 대해서 방광내 Oxybutynin 주사 (intravesical oxybutynin)를 하는 것도 하나의 방법으로 기술되고 있다.
출처: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, March 2023. ISBN 978-94-92671-19-6, Neuro-urology
방광내 보톡스 주사
Detrusor overactivity (DO)가 있는 신경인성 방광, 그중에서도 다발성 경화증(Multiple sclerosis)이나 척추손상 (Spinal cord injury) 이 있는 환자에게서는 항콜린제가 효과가 없는 경우, Botulinum toxin injection 이 효과가 있다는 보고가 있다.
요실금 감소에 효과적이었으며 약 9~10개월 동안 효과가 지속되었다고 하여, 약으로 효과가 없는 환자에 있어서 고려해볼만한 방법이겠다.
방광경부/외요도조임근 절개 (Bladder neck incision)
가끔 방광경부, 혹은 조임근 부분이 협착이 심해서 CIC도 잘 안되고, 방광내압이 올라가는 경우가 있다.
이러한 경우에는 방광 경부 외요도조임근 (External sphincter)을 조금 절개하면서 Bladder outlet resistance를 줄이기도 한다.
그리 흔하지는 않으며, 이는 주치의 판단에 따라 할지말지가 달라질 것이다.
EAU guideline에서는 보톡스 주사, 그리고 Bladder neck incision 두가지도 각 방법으로 기술되고 있다.
출처: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, March 2023. ISBN 978-94-92671-19-6, Neuro-urology
아울러 요실금 증상 및 DO 가 있는 환자에 대해서 Bladder augmentation, 혹은 요실금 슬링수술, 등이 거론이 되고 있고, 인공요도조임근수술 (Artificial sphincter) 등의 수술도 기술은 되고 있다.
하지만 보통 이러한 경우 전신마취하에 수술을 해야하는 경우이기 때문에 수술 위험성 등이 있어 환자에 따라 면담 및 기저질환 고려, 그리고 환자가 얼마나 원하는가 등을 고려하여 선택을 하는 것 같다
출처: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, March 2023. ISBN 978-94-92671-19-6, Neuro-urology
이외에도 전기자극 (electrostimulation) 등도 방법으로 고려되고 있으나, 아직 제대로 된 연구나 근거가 아직 부족하다고...
생각보다 별 다른 치료는 없고, 배뇨장애 환자와 비슷하게 치료를 하는 것 같다.
어쨌든 여기서는 원래 공부했었던 약제들과 함께 CIC가 하나의 중요한 Management라는 것이 추가되었다고 보면 되겠다.
어쨌든 요약하자면
소변을 못보는 신경인성 환자에 있어서 CIC를 고려한다는 것
약제로는 항콜린제, alpha-blocker 등을 사용하며, bethanechol 같은 약제는 보류한다는 것
방광 보톡스 주사, Bladder neck incision 등 시술을 고려해 볼 수 있다는 것
정도가 되겠다.
추후에 신경인성방광의 합병증, 그리고 CIC하는 방법에 대해서도 설명하겠다,
