T46. Puncture wounds and bites

A. Puncture Wounds

Infection rate : 6-11%
(1) m/c soft tissue infection : Staphylococcus aureus
(2) m/c osteomyelitis : Pseudomonas aeruginosa

단순 방사선사진은 1mm 넘는 radiopaque foreign body를 90% 이상 감지할 수 있다

Risk factor for puncture wound complications

Treatment
(1) Low pressure irrigation (0.5 psi)
(2) Avoid soaking, high pressure irrigation, debridement (증명된 이점 없음)
(3) Prophylactic antibiotics : high risk 환자에게 권장
(Plantar punctures, Punctures d/t bites, Punctures with heavy contamination)
① 1세대 경구 cephalosporin, amoxicillin-clavulate, fluoroquinolone 권장
② 운동화를 뚫고 생긴 plantar puncture wounds 경우에는 경구 ciprofloxacin 추천
(Fluoroquinolone with antipseudomonal activity)

Complications
(1) Cellulitis, localized abscess, deep soft tissue infection, osteomyelitis

B. Special consideration

B1. Needle stick injury

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Nonimmune recipient가 감염된 사람으로부터의 감염율은 A형간염은 무시할만한 수준이고
B형간염은 (HBe Ag 양성인 경우) 최대 37~62%, C형간염은 2%, HIV는 0.3%다.

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T163. 직업적 노출, 감염관리, 표준주의 

B2. High-pressure injection injury

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Digital nerve block은 finger compartment 가능성 높아지므로 시행하지 않는다.
(특히 유기용액인 경우)

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6시간 내에 surgical debriment 시행하면 amputation risk를 줄일 수 있다.

B3. Epinephrine autoinjector injury

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적극적인 치료가 observation보다 더 좋다는 증거가 없다.

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(1) 그냥 두고 관찰

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연구에서 연구자들 스스로 자기 손가락에 일부러 에피네프린을 주사하고 관찰했더니 6~14시간 내에 자발적으로 혈류는 회복되었고, 감각은 최대 33시간 만에 돌아왔다고 보고했다.

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또 다른 연구에서는  우발적 찔림 사고 중 86% 에서 별 다른 치료 없이 회복되었다고 보고했다.

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이 밖에 수십명 단위로 사례를 보고한 다른 연구에서도 특별한 치료 없이 모든 환자가 회복되었다고 보고했으며, 혈액순환은 비교적 빨리 회복되었지만, 감각이상과 피부색 변화는며칠에서 몇 주까지 지속되었다고 한다.

(2) 따뜻한 물에 담그기

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근거는 별로 없지만, 대부분 이 방법을 환자들에게 권유한다고 한다.

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따뜻한 물에 담그면 혈관이 확장되니까 그 효과를 기대한 것 같다.

(3) 국소 니트로 글리세린

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소수의 사례 보고에서 니트로글리세린 패치나 니트로글리세린을 적신 거즈를 환부에 붙였다고 한다.
두 사례 모두 1시간 정도만에 혈류가 회복되었다고 보고했다.

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어떤 연구에서는 니트로글리세린 연고 (Rectogesic oint, 원외처방만 가능)를 바른 뒤 랩을 씌우고 따듯한 물에 담궈 치료한 경험을 보고했다.  (Nitrolingual stray는 어떨까?) 

(4) 일로프로스트 투여

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동상 때 사용하는 치료제인데, 혈관을 확장시키는 효과가 있다.

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우리나라에는 아마 없는 것으로 알고 있다.

(5) 맛사지

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이것도 별로 근거는 없지만 혈액순환에 도움이 되지 않을까 하는 상식적인 기대로 흔히 하는 처치인 것 같다.

(6) 펜톨라민 주사

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찔린 부위에 주사하는 혈관확장제이다. 우리 병원에는 없는 약제이다.

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한 사례 보고에서는 손가락에 에피네프린을 피하 주사한 14명의 환자에게 총 0.5mg에서 2mg의 펜톨라민을 투여한 결과를 보고했는데, 모든 환자는 5~30분 이내에 증상이 해결되었다고 한다.

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(Tinti) Subcutaneous phentolamine injection into the affected area is the one treatment consistently described that rapidly reverses digital ischemia from accidental epinephrine injection but is rarely indicated

Ⅲ. Mammalian Bites

High risk wound는 세척, debridement하고 봉합하지 말고, nonadherent wound dressing
후 24~48시간 내에 상처를 재평가한다. 예방적 항생제는 추천한다.

상처 봉합은 local wound infection 위험성을 약간 올리지만, (immunodeficient 환자이거나 high
risk wound인 경우를 제외하고) Capnocytophaga에 의한 심각한 systemic infection 위험성을 높이지
않는다.

대부분 dog bite wound는 비교적 superficial 하고 감염률은 5% 정도이다.

고양이는 개보다 narrower, sharper teeth를 가지고 있어 infectious agents를 작은 상처를 통해
깊이 보내므로 감염률은 최대 50%이다.

Cat bite m/c 감염균은 Pasteurella multocida이며 24시간 내에 감염될 수 있다.

Higher-risk uninfected wound인 경우 예방적 항생제를 적극적으로 투여하도록 권한다.
모든 cat bites, immunocompromised host, dog bite puncture wounds, hand wounds,
any injury undergoing surgical repair 모두 포함된다.

예방적 항생제는 amoxicillin-clavulanate가 제일 흔히 쓰이며, cephalexin, dicloxacillin,
erythromycin, clindamycin은 Pasteurella균종을 cover 하지 못해서 단독으로 쓰지 않는다.

Cat-scratch disease는 cat bite, scratch 이후 7~12일 이후에 나타나는 painful regional
lymphadenopathy가 특징이며, 원인균은 Bartonella henselae이다.

Ⅳ. Human Bites

Organisms
(1) m/c : Staphylococcal and streptococcal species
(2) Other pathogens : gram(-) rod Eikenella corrodens

예방적 항생제
(1) Cephalexin (Mesexin-DOC), amoxicillin-clavulanate (2nd choice), ampicillin-sulbactam,
cefoxitin (2세대 cepha), piperacillin-tazobactam

Herpes simplex virus (herpetic whitlow)가 감염된 침에 의해 local infection 될 수 있다.

얼굴을 제외한 대부분의 human bite wounds는 primary closure 시행하지 않는다.

모든 육식, 잡식 동물은 광견병을 전염시킬 수 있다, 반면 설치류와 토끼는 전염시키지 않는다