A. Introduction
A1. 직업적 노출 (Occupational exposure)
•
피고용자의 업무 과정에서 피나 감염성을 가진 물질에 피부, 눈, 점막, 비경구적 접촉이 이루어 지는 것을 말함.
•
보호를 위한 표준지침의 다각도 확립이 필요함.
B. 노출경로 (Portals for exposure)
B1. 노출된 근로자의 감염확률에 영향을 미치는 인자
1.
노출경로
2.
감염원의 병원체 농도
3.
병원체의 감염특성 (virility)
4.
감염물질의 양
5.
노출된 개인의 면역능력
B2. 노출경로
(1) 경피적 노출(percutaneous exposure)
•
혈행성 질환에 대해 고위험
•
날카로운 물건에 의한 손상 (needle stick injury, 열상 등)
(2) 점막 노출(mucous exposure)
•
혈액이나 체액이 튀어서 발현
•
출혈관리, irrigation, suction 등
(3) 호흡기 노출(respiratory exposure)
•
공기감염 (Airborne)이나 비말감염(Droplet) 매개체의 흡입으로 노출
(4) 피부노출(dermal exposure)
•
직접접촉 (환자접촉)
•
간접접촉 (오염된 물건, 환경의 표면 등)
B3. 감염관리 (Infection control)
(1) 종합적 감염관리가 필요함.
(1) Administration control (노출교육, 정책 등을 계획하는 것)
(2) Equipment engineering(self-sheathing needles 등)
(3) Personal protective equipment(방호복 제공)
(4) Work practice controls (업무 시 노출확률을 최소화하도록 하는 것, Ex : Needle recapping 금지)
(5) Workforce education (질병 전파 및 노출 후 처치 등에 대한 교육)
(6) Medical management (Preventive vaccination 등)
C. HBV, HCV, HIV 노출
•
24시간 언제나 노출 후 예방(Post Exposure Prophylaxis, 이하 PEP) 프로그램에 접근 가능해야 한다.
C1. 초기 평가 및 치료
(1) 초기치료
•
물과 비누로 씻는다. 점막은 물로 씻는다.
•
표백제, 소독약, 살균제 등은 사용하지 않는다.
(2) 초기 검사
•
노출원 (exposure source)의 감염상태 평가 : HBsAg, anti HCV, HIV antibody
•
Rapid HIV-antibody test 고려
•
HIV (+) 확인될 경우 CD4+ T cell count, Viral load, Current and previous antiretroviral therapy, antiretroviral resistance를 함께 확인하는 것이 좋음.
C2. HBV 노출과 노출 후 예방
노출자의 백신
& 항체 여부 | 노출원의 상태에 따른 치료방안 | |||
HBsAg(+) | HBsAg(-) | Unknown (시험불가) | ||
예방주사 (-) | 항체 (-) | HBIG 투여
예방주사 시작 | 예방주사 시작 | 예방주사 시작 |
예방주사 (+) | 항체 (+) | 치료 X | 치료 X | 치료 X |
항체 (-) | HBIG 투여
& 백신 재투여
or HBIG 2회투여 | 치료 X | 노출원이 고위험군
→ HBsAg(+) 시와 동일 | |
항체
모름 | 노출자 Anti-HBs titer
(1) 적절 → 치료 X
(2) 부적절
→ HBIG + 백신부스터
| 치료 X | 노출자 Anti-HBs titer
(1) 적절 → 치료 X
(2) 부적절
→ 백신부스터
+ 1~2개월 후 titer 재검
|
C3. HCV 노출과 노출 후 예방
•
노출원(source patient) 의 anti-HCV ab test
•
노출자(exposed person)의 anti-HCV, baseline LFT 확인
•
4~6개월 후 LFT f/u & 4~6주 후 HCV RNA test
•
감염확률
◦
피하노출 : 1.8% (0~7%)
•
예방적 치료는 추천되지 않는다 (없음.)
C4. HIV 노출과 노출 후 예방
(1) HIV 노출 후 위험을 상승시키는 요인
•
노출유형
•
노출량
(2) 감염확률
•
점막노출, 비 피부노출은 확률이 더 낮음
•
노출원의 HIV 상태
◦
피하노출 : 0.3%
◦
점막노출 : 0.09%
(3) 노출 후 예방은 가능한 빨리 시작!
•
24~36시간 이후 시작하면 효과가 덜하다
•
4주 요법이 권장됨.
•
f/u HIV test : baseline, 6주, 12주, 6개월
•
4개월 후 결론 (새로운 4세대 HIV p24 antigen-HIV antibody test negative)
(4) 치료
•
선호되는 HIV PEP(노출 후 예방) 요법:
◦
Truvada (tenofovir DF 300mg + emtricitabine 200mg 하루 한 번)
+ raltegravir (400mg 하루 두 번) 또는 dolutegravir (50mg 하루 한 번)
◦
기간: 28일
•
대체 요법:
왼쪽 열의 약물 또는 약물 쌍과 오른쪽 열의 약물 또는 약물 쌍을 1개씩 조합할 수 있음.
이러한 약제/요법에 익숙하지 않은 처방의는 이러한 약제와 그 독성에 익숙한 의사와 상담해야 함.
Raltegravir
Dolutegravir
Darunavir + ritonavir
Etravirine
Rilpivirine
Atazanavir + ritonavir
Lopinavir/ritonavir (Kaletra) | Tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine (Truvada)
Tenofovir disoproxil fumarate + lamivudine
Zidovudine + lamivudine (Combivir)
Zidovudine + emtricitabine |
기타 대체 항레트로바이러스 요법은 전문가 상담 하에서만 PEP에 사용해야 함.
(5) Expert consultation이 필요한 경우
•
HIV 노출 후 예방(PEP)을 위한 전문가 상담이 권장되는 상황
◦
노출 후 72시간 이상 지난 지연된 노출 보고
◦
알 수 없는 출처 (예: 주사기 폐기통이나 세탁물에서 발견된 바늘)
◦
HIV 노출 가능성에 대한 역학적 평가를 기반으로 한 PEP 사례별 결정
◦
바늘이나 기구의 검사를 하지 말 것
◦
노출된 사람의 임신 또는 수유 중이거나 의심되는 경우
◦
전문가 상담을 기다리느라 PEP 제공을 지연시키지 말 것
◦
초기 PEP 처방의 독성
◦
증상은 대개 항구토제나 진토제를 처방하여 처방을 변경하지 않고도 조절 가능함. 불안이 부작용을 악화시킬 수 있으므로 상담과 지원이 권장됨.
◦
노출된 사람의 심각한 질병
◦
중대한 기저질환 (예: 신장질환)이나 여러 약물을 복용 중인 노출자의 경우 독성과 약물 상호작용의 위험이 증가할 수 있음
◦
전문가 상담은 지역 전문가나 National Clinician Consultation Center (1-888-448-4911)를 통해 받을 수 있음
D. 기타 흔한 직업적 노출균
E. 감염예방
E1. 표준예방
1.
손씻기 (장갑사용을 할지라도)
2.
장갑착용
3.
마스크와 실드착용
4.
가운
5.
일회용품의 즉시 폐기 (disposals)
E2. 공기감염예방
1.
격리 - 공기감염격리실 : 음압격리, 시간당 6~12회 공기순환, 고효율 여과
2.
마스크 착용 : N95
Infection source | |
Airborne | Tb, Measle, Varicella zoster (herpes zoster, chicken pox, shingles)
Severe acute respiratory syndrome (airborne+contact+eyeshield) |
E3. 비말감염 예방
1.
대화, 코풀기, 기침 등을 하는 과정 중 옮을 수 있다.
2.
격리실 > 코호트 > 1m 이상 떨어뜨리기
3.
표 163-11 비말 전파 감염성 질환 목록:
•
침습성 B형 헤모필루스 인플루엔자 (수막염, 폐렴, 후두개염, 패혈증 포함)
•
침습성 수막구균 (수막염, 폐렴, 패혈증 포함)
•
심각한 세균성 호흡기 감염
•
디프테리아 (인두)
•
마이코플라즈마 폐렴
•
백일해
•
폐렴성 페스트
•
연쇄구균성 인두염, 폐렴, 성홍열
•
심각한 바이러스 감염
•
아데노바이러스
•
인플루엔자 (H1N1 포함)
•
볼거리
•
파보바이러스 B19
•
풍진
E4. 접촉감염 예방
1.
환자와의 직, 간접 접촉
2.
환자를 돌볼 때 장갑교체
3.
깨끗한 비멸균 가운과 장갑 사용, 공간 이동 시 제거 및 폐기
4.
이동, 이송 제한
•
Neisseria meningitis
N. meningitis 환자와 7일 내에서 가족이나 학교에서 매일 환자를 만난 사람은 예방적 항생제 요법의 대상
키스나 가정용품, 칫솔을 나누어 사용한 경우에도 해당
의료진의 경우 구강 심폐소생술이나 기관삽입술, suction 등을 facemask 없이 시행한 경우에 대상
•
Airborne과 droplet 전파를 구분하는 것이 중요합니다.
음압격리는 airborne일 경우 필요하며, N95는 airborne, droplet 모두에 필요합니다.
•
기타 흔한 직업적 노출
질병 | 감염성 물질 | 감염 관리 및 PPE* | 백신 가용성 및 효능 | 직원 예방접종 및 검사 | 노출 후 관리 |
결핵 | 공기중 세균 및 호흡기 분비물 | 공기매개 예방조치 | 예 (BCG), 제한된 효능, 미국 외 지역에서 널리 사용, 미국에서는 권장되지 않음 | 미국에서는 백신 권장되지 않음, 고위험 지역 근무자는 6-12개월마다 정기검사(PPD) | 노출된 사람의 약 20%가 감염됨, CDC는 노출 후 예방적 치료를 권장하나, 연구에서는 이를 뒷받침하지 않음 |
홍역 (rubella) | 호흡기 분비물 및 비말핵 | 공기매개 예방조치 | 예, 높은 효능, 단가 또는 혼합 | 1차 예방접종 권장, 2회 접종 →4주 간격 | 이전 미접종자: 노출 후 72시간 이내 투여 시 질병 예방 가능한 백신, IG는 일시적 면역을 제공하며 6일 이내 투여 시 질병 예방/변형 가능 |
볼거리 | 호흡기 분비물 | 비말 예방조치 | 예, 높은 효능, 단가 또는 혼합 | 1차 예방접종 권장, 2회 접종 →4주 간격 | 이전 미접종자: 백신은 질병 예방 가능성 낮으나 무해하며 향후 노출 시 보호 가능, IG는 효과 없어 권장되지 않음 |
풍진 | 호흡기 분비물 및 접촉 | 비말 및 접촉 예방조치 | 예, 높은 효능, 단가 또는 혼합 | 1차 예방접종 권장, 2회 접종 →4주 간격 | 이전 미접종자: 백신은 질병 예방 가능성 낮으나 무해하며 향후 노출 시 보호 가능, IG는 효과 없어 권장되지 않음 |
Varicella zoster (herpes zoster, chickenpox, shingles) | 호흡기 분비물 및 수포액 에어로졸 | 공기매개 및 접촉 예방조치 | 예, 높은 효능 | 예방접종 (또는 면역력 증거) 권장 | 이전 미접종자: 백신이 감염 예방 가능, VZIG는 일시적 면역을 제공하며 4일 이내 투여 시 질병 예방/변형 가능, 직원은 노출 후 10-21일 동안 휴가 필요 |
인플루엔자 | 호흡기 분비물 | 비말 예방조치, 발열과 호흡기 증상이 있는 직원 제외 또는 재배치 권장 | 예, 연간 효능 변동 | 연간 예방접종 권장 | 지난해 미접종자: 백신은 질병 예방 불가하나 무해하며 향후 노출 시 보호 가능, 중요한 인플루엔자 노출을 경험한 고위험 직원의 경우 oseltamivir 또는 zanamivir 화학예방 고려 |
Meningococcus | 호흡기 분비물 | 비말 예방조치 | 예, 특정 적응증 없이는 권장되지 않음 | 권장되지 않음 | 마스크 없이 환자의 구강 대 구강, 삽관 또는 흡인을 수행한 개인을 위해 화학예방이 예약되어야 함. Rifampin 10mg/kg (최대 600mg/dose) 12시간마다 2일간, Ceftriaxone 250mg 단회 투여, Ciprofloxacin 500mg 단회 투여 |
Severe acute respiratory syndrome | 호흡기 분비물 및 비말핵 | 공기매개 및 접촉 예방조치, 눈 보호구 | 없음 | 권장되지 않음 | 질병 특이적 권장사항 없음 |
Scabies (mites) | 직접 및 간접 접촉 | 접촉 예방조치 | 없음 | 없음 | 질병 특이적 권장사항 없음 |
Pediculosis (lice) | 직접 및 간접 접촉 | 접촉 예방조치 | 없음 | 없음 | 질병 특이적 권장사항 없음 |
약어: BCG = bacillus Calmette-Guérin, CDC = Centers for Disease Control and Prevention, IG = immunoglobulin, PPD = purified protein derivative, PPE = personal protective equipment, VZIG = varicella zoster immunoglobulin
*표준 예방조치는 항상 다른 권장 예방조치와 함께 적용되어야 합니다.
