T147. Diabetes in children

Ⅰ. DKA (diabetic ketoacidosis)

Metaboic acidosis (pH <7.30 or serum bicarbonate level of <15 mEq/L)
with hyperglycemia (Serum glucose level of >200 milligrams/dL [>11 mmol/L])
and ketonemia 로 정의

소아 DKA 환자에서 의식 저하가 동반되는 경우 cerebral edema 발생 가능성을 고려

당뇨를 진단받은 적 없는 청소년 환자에서 혈당은 정상인데, ketoacidosis가 있는 경우 에틸렌글리콜,
이소프릴 알콜, salicylate 중독을 고려

검사
(1) VBGA의 pH는 ABGA에 비해 0.03 낮음 - 산-염기 상태를 잘 반영한다.
(2) 검사 방법에 따라 acetoacetate은 serum creatinine level 이 높은 것처럼 보이게 할 수 있음.
β-hydroxybutyrate는 creatinine level을 올리지 않음
(3) 대게 혈당은 350>mg/dL이나, 300 미만도 가능, 청소년기에서는 구토가 심하거나 오래 굶은 경우
euglycemic DKA 도 가능함. 이 경우에도 인슐린 사용은 필요함

치료

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Cardiac monitoring 포함한 intensive monitoring 필요함.

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QT prolongation이 ketosis와 함께 잘 발생.

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Perfusion, electrolyte disturbance, mental status, ketonemia에 유의

(1) Fluid resuscitation ① 대게 fluid deficit은 몸무게의 5~10%임. ② Shock state인 경우 20ml/kg의 NS를 bolus 투여. ③ Shock 지속 시 반복 투여 가능. ④ Shock에서 회복되면 fluid deficit을 너무 빨리 교정하는 것은 지양 (특히 osmolality>340mOsml/L) ⑤ 24~48시간 동안 교정해주길 권유함. : 전통적인 방식은 처음 8시간 동안 fluid deficit의 절반 교정 → 이후 16시간 동안 나머지 절반 교정

(2) 전해질 이상 ① Sodium level의 교정 실패는 뇌부종의 발생과 연관 ② 칼륨은 hyperkalemia가 배제되고 소변이 나오는 것이 확인되기 전에는 투여하면 안 된다. : 칼륨 수치는 모니터링 필요하며, 수액 및 인슐린 치료 시 감소한다. : 초기부터 hypokalemia가 있는 경우에는 적극적인 replace가 필요함. : Potassium replacement 방법은 다양하나, 보통 30~40mEq/L의 포타슘을 유지 수액에 포함해야 함 ③ Phosphate, Magnesium, hypocalcemia 는 정립된 것 없음. 부족하면 그 때, 그 때 보충. (3) 인슐린 ① 0.1unit/kg/hr로 투여 : Serum glucose 50~100mg/dL/hr(2.8~5.6mmol/L)의 속도로 교정 : 시간 당 pH 교정이 0.03보다 느린 경우 doubling. ② 혈당의 교정이 pH의 교정보다 빠름. : 혈당이 250mg/dL 밑으로 떨어지는 경우 수액에 당 추가 : 혈당을 150~300mg/dL로 ketoacidosis가 호전될 때까지 유지 ③ 0.1u/kg bolus 투여는 cerebral edema를 악화시킬 수 있어 더 이상 추천되지 않음 ④ SC insulin으로 변경하는 경우에도 1~2시간 동안 은 IV insulin을 유지하여야 함. ⑤ Euglycemic DKA의 경우 insulin과 함께 당 수액 투여.

: Glucose 농도를 최대한으로 하여 투여하는 경우 10~15분 가량 인슐린을 중지 후 가장 낮은 속도로 시작할 수 있음. 이 경우에도 0.05units/kg/h보다 빨라야 한다.

(4) Bicarbonate ① Bicarbonate는 pH<7.0이면서 fluid resuscitation에 반응하지 않는 혈압 저하가 있는 경우에 투여하는 것으로 제한. ② Correction 은 pH 7.1 및 serum bicarbonate level 10mEq/L을 넘지 않도록 함.

Ⅱ. Cerebral edema

DKA 소아 환자 중 0.5~1%에서 발생. Risk factor는 Table 147-2 참조.

최근 연구들은 overaggressive fluid resuscitation 그 자체가 risk factor라는 주장에 대해 반박.

전조 증상은 50% 미만에서 발생, 심한 두통, 경련, papilledema

4.치료 (1) Mannitol (0.25 ~ 1g/kg IV bolus) 및 필요 시 intubation (2) 3% saline 10ml/kg over 30min도 가능.

Ⅲ. Special considerations

Insulin pump
(1) 많은 DKA episode는 pump 오작동에 의함.
(2) 기계가 고장이든 아니든, 기계는 끄고 routine management를 하면 된다.

New-onset hyperglycemia
(1) 초기 인슐린 용량은 0.1unit/kg sc.
(2) Daily insulin 요구량은 보통 0.5~1unit/kg/d를 2/3는 아침에, 1/3 오후에 투여.
(3) 이전 당뇨를 진단받은 사람에서 고혈당 : 평상시의 insulin 용량에서 10% 증량.