Hip US

A. 초음파 선택 및 기계조작

흔히 MSK evaluation에서 convex probe는 잘 고려하지 않지만 obese한 환자 깊이 있는 hip jt는 고려해볼 수 있다

왼쪽은 linear probe로 본 것, penetration이 좋지 않아서 femur neck 앞쪽의 ant recess에 대한 평가가 부족하다. 우측 convex로 본 것. Femur의 head와 neck, 앞쪽 recess가 concave하게 잘 보인다.

Muscle fiber가 endomysium perimysium, perimysium 으로 겹겹이 쌓이고 근육의 형태로 fusiform, bipennate, unipenntate 등 다양하게

초음파로 관찰하게 되면 Lngitudinal: fasciculus로 hypoechoic Perimyosium은 hyeprecho

아래사진;아래 bone hypo; muscle fiber hyperechoi; perimyosium

이런 초음파 finding 이 소실됐을때 병변 진단

Muscle Hematoma; tennis leg 외상에 의한 muscle tear 염증에 의한 normal finding 소실되는 myositis

Fascia; 근육과 근육 사이에 hyperechoic fibrillar pattern으로 주행

Tendon; primary bundle이 peritendineum, epitendineum으로 둘러싸여서 마치 실타리 꼬아논것처럼 Nerve; axon이 endoneurium perineurium, epineurium으로 다발로 둘러싸여있음; 벌집모양으로 honeycomb appearance

Axon,nerve 모두 분지하는 부위에서는 honeycomb 없어짐 ->anatomical 위치/위아래 scan을 통해 tendon과 nerve 구별

Tendon; short axis에서 hyperechoic, longitudinal;fibrillar pattern Nerve; short axis; honeycomb, long axis: fasciculus pattern으로 보임

MSK에서 초음파 기본 구조 어떻게 보이는지.

Bone은 hyperechoic하게 cortical margin이 linear하게 보인다

사진과 같이 Femur의 head, neck, 그리고 head/neck junction의 growth plate는 defect로 보일 정도로 표면은 하얗게보임

Bone 뒤쪽은 posterior acoustic shadowing이 있어서 내부는 잘 안보임

Hyaline cartilage는 hypoechoic하고 smooth band like로 보임

연령에 따라 thickness가 달라짐. 연령이 어릴 수록 두껍다

33m/M hyaline cartilage가 두껍게 잘 보임 근데 소아 근골격 초음파에 익숙치 않으면 이런 hypoechoic한 구조물이 joint effusion이라고 착각하고 aspiration까지 하게되는 경우가 있다

Bone 위에 올려져있는 tendon Perpendicular하면 hyperechoic한 fibrillar pattern Perpendicular 하지 않은건 hypoechoic

Tendon의 Hypoechoic: tendinopathy or trauma에 의한 tearing 등 병변 시사하므로 artifact인지 구분해야함; perpendicular하게. 2 axis로 잡아야함

Meniscus나 acetabular labrum과 같은 fibrocartilage는 hyperechoic하게 보임

Knee의 medial aspect를 longitudinal하게 잡은 뷰를 보면 Femoral condyle과 tibial plateu의 사이로 삼각형의 medial meniscus가 hyperechoic하게 보인다

C. Intra-articular abnormality

Hip jt effusion 을 평가하기 위한 초음파 스캔방법을 살펴보면

우선 환자가 hip을 extension하고 neutral position을 한 상태에서 환자 앞쪽에서 femur neck의 long axis에 맞추어 parasagittal longitudinal view를 잡으면 Ant recess가 가장 잘 보인다

사진을 시계방향으로 돌렸음 Anatomy 이해가 더 쉬움

Femur head와 neck의 cortical margin이 hyperechoic하게 잘 보이고 그 사이에 growth plate physis가 bony defect처럼 잘 보이고 Head를 덮고있는 cartilage가 hypoechoic하게 잘 보임

그리고 그 바깥쪽으로 보이는 potential space가 ant recess다

Hip joint anatomy를 다시 살펴보면

앞쪽으로 iliopsoas muscle이 지나가고 있고 그 안쪽으로 joint capsule이 hyperechoic lining으로 acetabular root에서 femur neck까지 붙어있다. 그 안쪽으로 synovial membrane이 acetabular root에서 femur neck 아래쪽까지 내려갔다가 다시 올라오면서 neck에 attach되어있다

그래서 neck 앞쪽으로는 synovial membrane이 두 겹으로 겹쳐져있다 그 사이 potential space가 ant recess로, 여기는 아주 redundant 하여 effusion이 소량만 있어도 발견이 쉽다. -> Jt.effusion detection에 가장 적합한 site

이렇게 ant recess가 잘 보이는 parasagittal longitudinal view를 얻어야 한다.

반대편과 비교할 때 2mm 이상 thickness가 넓어져 있거나 5mm 이상 깊이가 있다면 Pathologic joint effusion이다 라고 진단할 수 있다

Joint effusion은 성상에 따라서 simple 또는 complex로 나누기도 한다

Simple은 내부 septation이나 debris 없이 clear, anechoic한 양상 아마도 infected fluid가 아닐 가능성이 높다. 다만 probably고 definitly는 아니다. 결국 analysis를 해야 정확함

케이스 환자는 4세 남아. 걷지 않으려 함 Hip joint ant recess에 상당량 effusion 보임. Aspiration해서 검사 했고 not septic하여 transient synovitis로 진단함

다음으로 complex joint effusion

내부 debirs, septation 등 여러가지가 보이는 dirty fluid 양상

이는 infectious arthritis, hemarthrosis, inflammatory arthritis 등에서 보이는 complicated fluid의 가능성이 비교적 높다

케이스 보면 27m/Knee pain,Fver 임상적으로 septic 의심되었음. knee joint, suprapatellar bursa 내에 debris, septation 등 보이는 effusion ->MR상에서도 uneven thickened synovial enhancement 있어 최종 septic arthritis 로 진단

하지만 초음파에서 보이는 effusion 성상으로만 확진할 수는 없고 결국엔 aspiration가 진단에 필수다

케이스 환아는 외상 없이 통증으로 왔고, 초음파에선 비교적 clear한 effusion이 보임 Synovium이 약간 thickening 되어있으나 fluid는 clear. MR상에서도 synovial enhancement도 even해보임. 하지만 Aspiration 하여 septic arthritis로 확인되었다

다음 intra articular abnormality 중 하나가 synovial hypertrophy이다 Even하게 thickening 될 수도 있고, 왼쪽 그림처럼 너풀너풀하게, nodular하게 thickening 될 수도 있다

Hyperechoic한 fluid와 구별하기 위해서는 compression하여 displacement가 있다면 fluid 또는 도플러 걸면 synovium은 내부에 vascularity가 있기 때문에 감별에 도움이 된다

이 환자는 초음파에서 synovial hypertrophy가 있었고, 왜 그런지 w/u하는 과정에서 XR상 femur head에 Bone destructing osteolyting mass가 관찰됨

MRI 찍었고, r/o chondroblastoma로 진단함

Extra-articular abnormalities

28개월 뒤뚱거림. LDH 상승 -> 처음부터 muscular origin 생각하고 접근함

Rt. Hip jt effusion은 없다

Knee 확인했고, ant reces에jt effusion은 없는데 Quadriceps tendon보면 우측이 좌측에 비해 상당히 두껍고 echogenicity 증가되어있다

그래서 distal thigh에서 transverse view를 봤더니 Rt thigh muscle이 좌측에 비해 전반적으로 많이 swelling 되어있고 echogenicity 증가되어 있음

이걸 보고 inflammatory myopathy 또는 sprain 등을 감별진단으로 생각

(다만 이후 경과관찰 후 증상이 좋아져 sprain 가능성이 높을 것으로 생각됨)

Redness도 있었음

건측)Lt calf는 skin과 subcutaneous fat layer가 layering이 잘 지고subcutaneous fat이 hypoechoic하게 보이는 반면에

환측)우측은 정상에 비해 fat이 echogenicity 증가되어있고 Skin과 SubQ fat layering이 다 뭉개져서 보임 ->Cellulitis

Cellulitis로 진단되면 abscess 여부 확인이 중요

비슷한 증상 Diffuse fat swelling, echogenicity 증가, 내부 focal한 anechoic portion. , 내부에 echogenic debris 동반한 abscess cavity, -> Cellulitis와 동반한 abscess 있던 case.

Joint Aspiration

Jt aspiration의 absolute Cix -> aspiration하면 안됨 Jt.자체의 septic/aseptic 을 떠나 Septic fossi를 내부에 심어주는 게 되게 때문.

주로 20 G spinal needle 사용, Thick/dirty fluid는 좀 더 굵은 16or 18G

Jt fluid 양이 애매해서 뽑을 수 있을 시 결정이 잘 안될 때 반대쪽과 비교하는게 도움이 된다 Physiologic 하게도 effusion은 생길 수 있기 때문

Echogenic하게 보이고 dirty fluid로 보여 뽑을 수 있을지 애매한 경우는? 직접 해봐야 안다… Dirty fluid로 보이면 needle 게이지를 올려본다(18,16..)

Aspiration 되지 않는 경우는 synovial thickening이 mian이거나 not liquefied abscess/hematoma

Aspiration은 Hip jt. Evluation 하는것과 똑같이 ant recess를 focus해서 longitudinal 하게 잡고

Needle을 환자 발쪽에서 머리쪽으로 oblique하게 찌른다

Femur neck앞에 Femoral vein, artery 지나가기 때문에 이걸 피해서 찌른다