T287. Acute agitation

A. Introduction / General approach

A1. 정의

일시적 의사 환자 협력관계의 중단이며 이로 인해 직원이나 다른 환자에게 의도지 않은 결과를 초래하는 경우를 말한다.

A2. 조기에 발견하고 치료하는 것이 중요.

Agitation scale을 사용하는 것이 도움이 될 수 있다.

A3. ‘Safety first‘

(1) Agitation을 인지하면서부터 시작된다

(2) 환자가 Aggressive해진다면 병원 안전요원이나 경찰과 함께 접근하는 것이 필요하며 즉시 가용하지 않다면 적당한 거리를 두며 verbal de-escalation 을 안전요원이 올 때까지 시행한다

B. Pharmacology

B1. 1 세대 antipsychotics

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환자 자신의 행동이 스스로 통제가 안 되며 자신이나 타인에게 해가 된다고 판단되면 강제적으로 약제를 IM, IV . 로 투여해야 할지 결정해야 한다

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Agitation을 유발한 원인에 따라서 약제를 사용하는 것이 중요하다.

(1) Protocol for treatment of agitation (Figure 287-1)

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agitation의 원인에 따라 크게 4가지 경우로 치료약제의 방향이 나뉜다

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Delirium과 연관이 있을 경우 alcohol/BDZ withdrawal 과 연관유무에 따라 치료가 달라짐

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중독 의심 시 CNS stimulant인지 Depressant 인지에 따라 다시 치료가 달라짐

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Psychoatric disease에 의한 증상일 경우

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위에 해당되지 않는 경우

(2) Haloperidol & Lorazepam

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응급실에서 가장 많이 쓰이는 조합이다.

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Haloperidol
FDA에 의해 첫 번째로 승인된 약제로 Dopamin 2 receptor 에 작용한다.
Dementia related psychosis에 사용 시 주의, QT 간격 증가, 운동 관련 부작용 등 유발가능
Single agent 로 사용하기엔 적합하지 않다
IV로 사용은 off label이다
Lorazepam 대신 Promethazine 을 같이 사용해 볼 수 있다
약제들의 조합으로 인한 과도한 진정이 우려된다면 이들 조합 대신 2세대 항정신병약제를 사용해 볼 수 있다.
1세대 항정신병약제 사용 시 전해질 장애를 확인하고 치료해야 하며, 가능한 다른 약제를 사용해보고 다른 QT간격 연장시키는 약제를 복용하고 있는 경우는 지속적 심전도 monitoring이 필요하다.

(3) Ketamine

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주로 응급실에서 술기 관련 진정이 필요한 경우에 사용하는 약제

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Excited delirium syndrome시, 그리고 다른 항정신병약제 불응할 경우 치료제로 제안되었다

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Dose regimen은 검증된 것은 없으나, 4~5mg/Kg IM. 1~2mg IV을 사용해 볼 수 있겠다

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Adverse airway event와 이로 인해 기도삽관을 시행해야 할 수 있어 병원전 단계에선 사용 주의

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Severe salivation도 부작용으로 보고됨.

B2. 2세대 Antipsychotics

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1세대 antipsychotics의 부작용들을 감안하면, 음주로 인한 것만 아니면 1세대보다 좋은 1st line
agent이다

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특정 2세대 antipsychotics는 BDZ 만큼 효과적인 것도 있다

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Olanzapine 10mg IM은 midazolam 5mg IM과 진정 속도는 비슷했다

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2세대는 haloperidol plus promethazine과 비슷한 부작용의 위험이 있으나 졸음을 덜 유발

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Psychiatric origin으로 인한 agitation에선 2세대 antipsychotics가 항상 first line Tx 으로 고려