Killip Classification : 심근경색의 중증도 분류
Class I | No clinical signs of heart failure
- no pulmonary or venous congestion |
Class II | Moderate heart failure – lung base rale, S3 gallop, tachypnea
or Rt side heart failure sign(venous & hepatic congestion - JVP ↑) |
Class III | Severe heart failure - pulmonary edema |
Class IV | Cardiogenic shock -systolic pressure < 90 mmHg,
peripheral vasoconstriction evidence (+),
peripheral cyanosis (+), mental confusion, oliguria |
GRACE Risk Score
X1. Arryhthmia
ACS의 예후에 악영향을 미치는 부정맥
(1) VPC / VT
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VPC는 가장 흔하고 대개 benign
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AMI 직후 나타나는 VT는 종종 일시적이며 안 좋은 예후와 관계없지만,
AMI 이후 늦게 발생한 VT는 전층경색이나 LV 기능장애와 관련 : 사망률이 50%에 이른다.
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AMI 환자의 AIVR은 예후에 영향을 미치거나 치료가 필요하지 않음.
(2) VF
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증상이 발생한 직후 발생한 primary VF는 빨리 치료하면 나쁜 예후나 사망률에 큰 영향을 미치지
않으나, 치료가 지연되거나 입원 환자에게서 나타나는 secondary VF는 심각한 심실의 기능부전과 관련이 있어 사망률이 75%에 이른다.
(3) Sinus Tachycardia
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Persistent S. tachycardia는 AMI에서 안 좋은 예후와 관계가 있어 원인을 찾아 해결해야 한다.
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PSVT, A.fib/flutter 역시 사망률 증가와 관련이 있다.
(4) AF, Af, PSVT
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대부분 첫 24시간 내에 발생하며 대개 일시적.
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과도한 카테콜아민 방출, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 저산소증, 만성 폐 질환, sinus node 또는 Lt circumflex 허혈이 있는 환자에서 더 자주 발생.
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혈역학적 이상이 있으면 DC cardioversion 이 가장 좋음
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혈역학적 이상 없거나 DC cardioversion에 반응하지 않는 환자는 금기 사항이 없는 경우 심실 박동수를 늦추기 위해 Amiodarone 또는 β-blocker를 투여할 수 있음
: Atenolol (2분 동안 2.5~5.0 mg씩 총 10mg)
: Metoprolol (2~5분마다 2.5~5.0mg 씩 총 15mg)
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Beta blocker 금기 : 혈역학적 이상, 임상적 좌심실 기능 장애, 반응성 기도 질환 또는 AV block
⇒ Digoxin (0.3~0.5 mg 초기 용량, 4시간 내 반복 투여) 또는 CCB
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심방세동 및 AMI 환자는 전신 색전술을 제한하기 위해 항응고제를 투여
(5) Sinus Bradycardia
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저혈압이 없는 경우 AMI 동안 사망률이 증가하지 않음
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예후는 경색 부위, 차단 부위(관상동맥 내 또는 관상동맥 내), 탈출 리듬의 유형, 리듬에 대한 혈역학적인 반응과 관련이 있음
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Atropine 적응증
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Sinus Brady 에서 저혈압, 허혈 또는 Ventricular escape rhythm 초래하는 경우
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증상이 있는 1도~ 2도 1형) AV block
◦
심박수, 전신 혈관 저항 및 혈압을 개선할 수 있음
◦
부교감신경은 경색 확장, 심실 세동 및 과도한 심근 산소 요구량으로부터 보호하는 효과가 있으므로, 부교감신경차단제인 Atropine은 AMI가 있는 환경에서 주의해서 사용해야 함
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Aminophylline 사용 고려
(5) Complete AV block
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Complete heart block은 안 좋은 예후와 관련이 있는데 이는 block 자체 때문이 아니라 심근의
extensive한 damage 때문이다.
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결국 pacing은 AV block이나 IVCD로 인한 사망률을 줄이지는 못한다.
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그럼에도 pacing은 갑작스러운 저혈압이나 급성의 허혈, 심실부정맥을 막기 위해 추천된다.
방실 전도 시스템은 우측 관상동맥의 방실 분지와 좌측 전방 하행 관상동맥의 중격 천공 분지로부터 혈액 공급을 받기 때문에 전방 및 하행 AMI 환자에서 발생할 수 있습니다. 우심실 침범이 없는 경우 사망률은 약 15%입니다. 우심실 침범이 있는 경우 사망률은 30% 이상으로 증가합니다. 전심근 경색이 발생한 상황에서 심장이 완전히 차단되면 예후가 심각합니다. 접합 리듬은 일반적으로 일시적이며 경색 후 48시간 이내에 발생합니다.
급성 심근경색 환자의 사망률 증가는 심근경색 자체가 아니라 더 광범위한 심근 손상과 관련이 있습니다. 따라서 심실 차단 또는 심실 내 전도 지연이 있는 환자에서 페이싱은 사망률을 감소시키지 못합니다. 그럼에도 불구하고 특정 환자의 갑작스러운 저혈압, 급성 허혈 및 심실 부정맥의 침전으로부터 보호하기 위해 페이싱을 권장합니다.
방실 차단으로 진행될 위험이 중등도 또는 높은 환자에게는 일시적인 경피적 제세동기를 사용합니다(표 49-12). 영구적 페이싱이 필요할 가능성이 높은(>30%) 환자에게는 정맥 페이싱을 사용합니다(표 49-12). 심방 수축기에 매우 의존적인 우심실 경색 환자는 심박출량을 유지하기 위해 방실 순차적 페이싱이 필요할 수 있습니다.
(6) New RBBB
새로운 우다발 분지 차단은 AMI 환자의 약 2%에서 발생하며, 가장 흔하게는 전심방세동에서 발생하며, 사망률 증가 및 방실 완전 차단과 관련이 있습니다. 새로운 좌심실 분지 차단은 AMI 환자의 10% 미만에서 발생하며 좌심실 분지 차단이 없는 환자보다 사망률이 더 높은 것과 관련이 있습니다. 좌심실 다발 분지 차단이 있는 경우 STEMI를 인식하는 것은 어렵고,9 이러한 불확실성과 잘못된 카테터 삽입실 활성화로 인해 최근 응급 관류에 대한 권장 사항에서 새로운 또는 의심되는 새로운 좌심실 다발 분지 차단 단독은 삭제되었습니다.6 좌측 후부 근막은 좌측 전방 근막보다 더 큽니다. 따라서 좌측 후부 혈전 차단은 경색 부위가 더 넓기 때문에 고립된 좌측 전부 혈전 차단보다 사망률이 더 높습니다. 양측 근막 차단(우측 다발 가지 차단 및 좌측 혈전 차단)은 완전한 심장 차단으로 진행될 가능성이 높으며, 경색이 더 넓고 펌프 부전이 더 빈번하며 사망률이 더 높습니다.24 자세한 내용은 18장, "심장 리듬 장애"를 참조하십시오.
X2. Mechanical complication
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수술로 치료, 응급실에서는 심초음파로 진단
(1) Ventricular free wall rupture
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AMI 후 1~5일 뒤 갑작스러운 찢어지는 통증
(2) Interventricular septum rupture
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new holosystolic murmur, 흉통, 호흡곤란, Lt to Rt. shunt
(3) Papillary muscle rupture
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AMI 후 3~5일 뒤, sudden pain, new holosystolic murmur+MR
X3. Pericarditis
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AMI 후 2~4일 뒤 발생
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Transmural surface의 epicardial surface 주변에 발생하는 염증반응으로 발생
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깊은 흡기 시 악화, 앞으로 숙이면 완화되는 통증, pericardial friction rub
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치료는 aspirin과 colchicine이며 ibuprofen은 피한다.
X4. Dressler’s syndrome
(1) AMI 후 2-10주 뒤에 발생하며 흉통과 발열, pleuropericarditis가 나타남
(2) 치료는 역시 aspirin과 colchicine
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Intra-aortic balloon pump는 ACS에서 내과적인 치료에도 반응이 없거나 V/S이 불안정한 환자에게 결정적인 치료를 하기 전에 환자를 안정시키는 수단으로 사용가능하다.
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Angioplasty 또는 stent를 넣는 PCI 직후에 ACS의 증상을 호소하는 환자들은 갑작스러운 혈관의 폐쇄를 추정해볼 수 있다. 약물이 녹아나오는 stent는 매일 먹는 clopidogrel의 투약을 중지한 뒤 9~12개월 가량 뒤에 late stent thrombosis가 생기는 경향이 있고, 아무것도 덮이지 않은 금속 stent는 짧은 기간 안에 재협착이 일어나는 경향이 있다.
