A. Introduction
A1. Nontoxic ingestion의 진단
•
한 가지 물질에만 비의도적으로 노출되어야 함
•
노출량을 알아야 함
•
보고된 용량에서 정보기관(poison control center)에서 비독성인지 확인이 되어야 함
B. Resuscitation
B1. 독성에 의해 심정지가 발생할 수 있는 경우, Arrest 발생 시
(1) ACLS + toxin에 맞춰 intervension
(2) 독성물질로 인한 심장정지 시 잠재적 중재 방법:
독소 또는 독소/약물 분류 | 중재 방법 |
특정 해독제가 있는 독소 (예시)
디곡신
유기인산염
독액중독 | 해독제
디곡신 Fab
아트로핀
항독소 |
나트륨 채널 차단제 또는 넓은 복합성 빈맥 | 중탄산나트륨 |
칼슘 채널 차단제 또는 베타차단제 | 고용량 인슐린 주입 |
국소마취제
지질친화성 심장독소 | 정맥 지질 유제 |
(3) 고려할 수 있는 기타 치료법
•
심장 페이싱
•
대동맥내 풍선펌프
•
체외막 산소공급
B2. ABC를 우선으로 치료한다.
(1) Mechanical ventilation
(2) IV Crystalloid bolus : 10 to 20mL/kg : Hypotension 시 overdose 주의
(3) 저혈압 지속 시, antidote 및 inotropics 고려
(4) Refractory cardiovascular failure 시 ECMO 고려
B3. Hypoglycemia
(1) IV dextrose
(2) Coma-cocktail : Oxygen, Thiamine, Glucose, Naloxone
→ 의식변화 환자에서 경험적으로 사용되기도 함
B4. Antidote
(antidote가 중요하지만, cardiopulmonary stabilization 전에 고려할 수 있는 약물은
naloxone, cyanide antidote, atropine 등으로 제한
Toxin | Antidote |
Acetaminophen | N-acetylcysteine |
Arsenic, lead,mercury | BAL
d-Penicillamine |
Anticholinergics | Physostigmine |
Arsenic, lead, mercury | BAL
D-penicaillamine |
Benzodiazepine | Flumazenil |
Black widow spider bite | Latrodectus antivenin |
Beta-blockers | Glucagon
Insulin and glucose
Intralipid 20% |
CCB | Calcium
Glucagone
Insulin and glucose |
Cyanide | Hydroxycobalamin |
Cyanide, hydrogen sulfide | Sodium thiosulfate
Sodium nitrite
Hydroxycobalamin |
Digitals glycosides | Digoxin-specific-Fa b |
Ehtylen glycol | Fomepizole
Pyridoxine
Thiamine |
Hydrofluioric acid | Calcium gluconate |
Isoniazid, hydraine
monoethylhydrazine | Pyridoxine |
Lead | DMSA
EDTA |
Local anesthetic and other | Intralipid 20% |
MDMA-related hyperpyrexia | Dantrolene |
Neuroleptics | Dantrolene |
Methanol | Folate or leucovorin
Ehtanol
Fomepizole |
Methemoglobin-forming agents | Methylene blue |
Opioid | Nalmefene
Naloxone |
Organophosphate
carbamates | Atropine
Protopam |
Rattlesnake bite | Cro-Fab antivenin |
Serotonin syndrome | Cyproheptadine |
Sulfonylurea | Octreotide |
Tricyclic antidepressants | Bicarbonate
Intralipid 20% |
Valproic acid | Carnitine |
(1) 중독환자 소생 시 사용되는 흔한 해독제
해독제 | 소아 초기 용량 | 성인 초기 용량 | 적응증 |
10% 염화칼슘
27.2mg/mL 원소 Ca | 0.15mL/kg IV | 10mL IV | 칼슘채널차단제 |
10% 글루콘산칼슘
9mg/mL 원소 Ca | 0.5-0.45mL/kg IV | 10-30mL IV | 고마그네슘혈증
칼슘채널차단제 |
시안화물 해독제 키트
- 아밀 아질산염 | 일반적으로 사용하지 않음 | 30초 동안 깨서 흡입하거나, 인공호흡기 주머니에 넣고 30초 켜고/30초 끄기 | 시안화물 |
아질산나트륨
(3% 용액) | 헤모글로빈 수치에 따라 투여. 모를 경우, 헤모글로빈이 12g/dL로 가정하고 0.33mL/kg IV 투여 | 10mL IV | 시안화물
황화수소(아질산나트륨만 사용) |
티오황산나트륨
(25% 용액) | 1.65mL/kg IV | 50mL IV | 시안화물 |
덱스트로스(포도당) | 0.5-1.09g/kg IV | 1g/kg IV | 인슐린
경구 저혈당제 |
디곡신 Fab
급성 중독 | 5-10 바이알 IV | 10 바이알 | 디곡신 및 기타 강심배당체 |
플루마제닐 | 0.01mg/kg IV | 0.2mg IV | 벤조디아제핀 |
글루카곤 | CCB 중독: 30mcg/kg IV (1-2분)
BB 중독: 30-150mcg/kg IV (1-2분) | 5mg IV | 칼슘채널차단제
베타차단제 |
히드록소코발라민 | 70mg/kg (최대 5g) IV 15분간 | 5g IV 15분간 | 시안화물
아질산프루시드 |
20% 지질 유제 | 1.5mL/kg 일시주입 1분(5분 간격으로 2회 반복 가능), 이후 0.25mL/kg/min 20분간 주입 | 100mL 일시주입 1분(5분 간격으로 2회 반복 가능), 이후 18mL/min 20분간 주입 | 국소마취제 전신독성
지질친화성 심장독소 구조요법 |
메틸렌블루 | 1mg/kg IV
신생아: 0.3-1.0mg/kg IV | 1mg/kg IV | 산화독소(아질산염, 벤조카인, 설폰아미드) |
날록손 | 필요한 만큼
시작: 0.01mg IV | 필요한 만큼
시작: 0.1-0.4mg IV | 아편유사제
클로니딘 |
피리독신 | 이소니아지드 섭취량을 알 경우 그램 대 그램으로, 모를 경우: | 이소니아지드 | |
70mg/kg IV (최대 5g) | 5g IV | ||
중탄산나트륨 | 1-2mEq/kg IV 1-2분간 투여 후 0.3mEq/kg/hr IV 주입 | 나트륨채널차단제
소변 알칼리화 | |
티아민 | 5-10mg IV | 100mg IV | 베르니케 증후군
습성각기 |
B5. 부정맥
(1) 대부분의 항부정맥 약물은 first-line treatment로 사용하지 않는다.
: Proarrhythmic and negative inotropic 작용이 있기 때문, toxic 물질 치료가 잘 되면, 부정맥은 거의 사라지기 때문
(2) Na-channel blocker 음독 후, wide QRS complex 등 생길 시, sodium bicarbonate 고려
(3) Ventricular arrhythmia 보일 시 pacing.
B6. 경련
(1) IV Benzodiazepine으로 치료 함
(2) Isoniazid-induced seizure는 Pyridoxine으로 치료함
(3) Propofol and barbiturate : 2nd line agents for benzodiazepine-resistant seizures
(4) Phenytoin : 약물에 의한 경련에서는 의미가 없고 toxicity만 증가 시키므로 금기
B7. Agitation
(1) Benzodiazepine 계열로 조절함. → 많은 양이 필요할 수 있음
(2) Antipsychotic agent가 second line으로 사용될 수 있으나, anticholinergic and extrapyramidal effect가 있을 수 있음.
B8. Hyperthermia and hypothermia
(1) >39°C일 경우, aggressive active cooling
(2) Toxidrome으로 인한 hyperthermia는 각각에 맞게
→ Sympathomimetic (benzodiazepines), Serotonin (cyproheptadine),
Neuromuscular malignant syndrome (bromocriptine)
(3) Opioids, phenothiazines, ethanol 중독에서는 hypothermia가 보일 수 있으며, <32°C 일 경우,
active rewarming
B9. Naloxone
(1) Competitive opioid antagonist//IV, IM or intranasal
(2) 환자 호흡수가 감소 되어있을 경우 (RR 12회 미만)
(3) 0.1~0.4mg, 효과는 20~60분 지속되나 opioids효과가 이보다 길 수 있으므로 2~3시간 관찰 필요함
B10. IV Lipid emulsion 투여
(1) Conventional Tx로 반응 없는 lipophilic cardiotoxin으로 인한 치명적인 Cardiotoxicity가 의심되는
경우 사용을 할 수 있다.
(2) 현재까지로는 Amitriptyline, CCB, non-lipid-soluble β-blocker, Cocaine, Dephenhydramine,
Lamotrigine, Bupropion, Malathion, Cocaine 등의 life-threatening toxicity에서 first line Tx로의
근거는 없음.
(3) Bupivacaine toxicity로 인한 cardiac arrest 시 사용
C. Risk Assessment
C1. 과거력
(1) 정신과적 과거력 및 가족 및 친구들의 영향
(2) 물질과 종류, 노출 방법
(3) 냄새, 남아있는 물질 여부 확인.
(4) 환자의 취미 직업, 유서, 최근 환자의 행동 변화 여부
C2. Toxidromes
일반적인 톡시드롬 (Common Toxidromes)
톡시드롬 | 원인 물질 예시 | 검사 소견 (가장 흔한 것은 굵은 글씨) |
항콜린성 | 아트로핀, 다투라속 식물, 항히스타민제, 항정신병약 | 정신상태 변화, 산동, 건조하고 홍조된 피부, 소변저류, 장음 감소, 고열, 점막 건조
발작, 부정맥, 횡문근융해증 |
콜린성 | 유기인산염과 카바메이트 살충제
화학전 물질(사린, VX) | 타액분비, 눈물, 발한, 구토, 배뇨, 배변, 기관지 분비물 증가, 근육다발수축, 쇠약
동공축소/산동, 서맥, 발작 |
에탄올성 | 에탄올 | 중추신경계 억제, 운동실조, 구음장애, 에탄올 냄새 |
추체외로성 | 리스페리돈, 할로페리돌, 페노티아진 | 근긴장이상, 사경, 근육 경직
무도병양 운동, 과다반사, 발작 |
환각성 | 펜사이클리딘
실로시빈, 메스칼린
LSD | 환각, 불쾌감, 불안
구역, 교감신경 흥분 증상 |
저혈당성 | 설포닐우레아, 인슐린 | 정신상태 변화, 발한, 빈맥, 고혈압
구음장애, 행동변화, 발작 |
신경이완제 악성증후군 | 항정신병약 | 납관 근육 경직, 반사저하, 고열, 정신상태 변화
자율신경계 불안정, 발한, 무언증, 실금 |
아편유사제 | 코데인, 헤로인, 모르핀 | 동공축소, 호흡억제, 중추신경계 억제
저체온, 서맥 |
살리실산염 | 아스피린
윈터그린 오일(메틸 살리실레이트) | 정신상태 변화, 호흡성 알칼리증, 대사성 산증, 이명, 빈호흡, 빈맥, 발한, 구역, 구토
미열 |
진정/수면제 | 벤조디아제핀
바르비투레이트 | 중추신경계 억제, 운동실조, 구음장애
서맥, 호흡억제 |
세로토닌 | SSRI
MAOI
삼환계 항우울제
암페타민
펜타닐
세인트존스워트 | 정신상태 변화, 과다반사와 과긴장(>하지), 간대성 경련, 빈맥, 발한
고혈압, 홍조, 떨림 |
교감신경흥분제 | 암페타민
코카인
카티논 | 흥분, 빈맥, 고혈압, 고열, 발한
발작, 급성 관상동맥 증후군 |
D. Decontamination
D1. 안구
•
국소 마취제 사용 후 crystalloid 용액으로 제거함.
•
Alkali가 acid보다 더 손상이 크다.
◦
알칼리의 경우 1시간에서 2시간정도 길게 사용하고 pH를 conjunctival sac에서 측정하여 pH가
7.2~7.4 될 때까지 세척한다.
◦
안과 consultation
D2. 위장관 제거
(1) 우선적으로 생각해야 할 것
•
중요한 독성이 있는 것에 노출이 된 것인가?
•
위장관 제거가 임상적 결과에 변화를 줄 것인가?
•
위장관 제거가 위해가 되는 것은 아닌가?
(2) 구토 : 더 이상 권유 되지 않음
(2) Oraogastric lavage
•
이제 benefit이 risk and complication보다 크다는 근거가 없다.
•
생명에 위협을 줄만한 양의 독성물질에 중독 시 고려하며, 시행한다면 1시간 이내에 사용함.
(3) 활성탄 사용
•
성인 50g, 소아는 1g/kg
•
흡수되지 않은 금속이나 부식제, 술에는 효과가 없다.
•
음독 후 60분 이상 경과 GI motility 느리게 하는 물질 (e.g., anticholinergics) 음독 60분 이상 경과 시, bezoar formation (e.g.,salicylates)하는 물질 다량 음독 시 효과 있다고 한다.
(4) Whole-bowel irrigation → Polyethylene glycol로
•
철 : 60mg / kg 이상 섭취하였으면서 복부 촬영에서 보이는 경우
•
Diltiazem 또는 verapamil을 섭취하였을 경우 (치명적인 경우)
•
Body packers (마약을 몸에 숨기는 사람)
•
천천히 분비되는 칼륨 섭취 시
•
납
•
비소 (증상 있는 경우)
•
Lithum
E. Enhanced elimination
E1. 대용량 (multi-dose) 활성탄 사용
(1) 처음 용량
•
성인 : 처음 50mg 투여 후 → 이후 2시간마다 25gm 투여함
•
소아 : 처음 1gm/kg 투여 후 → 2시간마다 0.5gm/kg 투여함
(2) 아래 약들에서 elimination rate를 올렸다는 동물실험, 케이스 리포트 등이 있음.
•
Carbamazepine
•
Phenobarbital
•
Quinine
•
Dapsone
•
Theophylline
E2. 소변 알칼리화
(1) 적응증
•
Salicylate
•
Chlorophenoxy
•
Phenobarbital
•
Quinine
•
Phenobarbital
•
Chlorpropamide
(2) 정상 신장 기능을 가진 성인의 소변 알칼리화 프로토콜
•
기존의 저칼륨혈증을 교정한다.
•
1-2 mEq/kg의 중탄산나트륨을 IV 일시 주입한다.
•
중탄산나트륨 100 mEq를 포도당수 1L에 혼합하여 250 mL/hr로 주입한다.
•
정상 칼륨혈증을 유지하기 위해 용액에 염화칼륨 20 mEq를 추가할 수 있다.
•
저칼륨혈증이나 과도한 혈청 알칼리화를 감지하기 위해 2-4시간마다 혈청 칼륨과 중탄산염을 모니터링한다.
•
소변 pH를 정기적으로 확인한다(15-30분마다); 목표 pH는 7.5-8.5이다.
•
충분한 소변 알칼리화가 이루어지지 않은 경우, 추가로 중탄산나트륨 1 mEq/kg의 IV 일시 주입이 필요할 수 있다.
E3. 체외 제거
(1) 혈액 투석
Lithium
4 Valproic acid
7 Mertformin
10 Theophylline
2 Phenobarbital
5 Methanol
8 Induced lactic acidosis
3 Salicylate
6 Ethylene glycol
9 Potassium salts
(2) 혈액 관류
: Theophylline, Carbamazepine, Paraquat
