T3, T4, TSH 검사
피검사에서 염증수치(ESR, CRP)가 증가되어 있었고 갑상선기능이 항진되어 있었습니다. 하지만 갑상선자가항체는 음성소견을 보였습니다. 갑상선염의심되어 초음파를 시행하였고 초음파 검사상 양엽에 경계가 불명확한 저에코 음영의 부위가 관찰되었습니다.
이영암내과 아급성갑상선염 증례
경부통증 및 갑상선중독증증상(가슴두근거림,체중감소) +감기의 과거력+염증수치상승+ 전형적인 갑상선염의 초음파소견들을 종합하여 '아급성 갑상선염'으로 진단하였고 스테로이드(프레드니솔론 30mg), 진통소염제 처방후 경과관찰하였습니다.일주일뒤 부터는 증상이 소실되었고 한달뒤 시행한 피검사에서는 염증수치 및 갑상선기능검사는 정상으로 회복되었고
이영암내과 아급성갑상선염 증례
아급성 갑상선염(subacute thyroiditis)
병인(pathogenesis)
갑상선염은 급성 세균성 감염부터 만성 자가면역성 갑상선염에 이르는 다양한 형태의 질환을 말함. 원인에 따라 급성갑상선염, 아급성갑상선염, 만성 림프구성 갑상선염(하시모토갑상선염), 무통성 갑상선염등으로 나뉨. 그중 아급성 갑상선염은 바이러스 감염 또는 바이러스 후 염증 과정에 의해 유발되는 것으로 추정됨. 많은 환자들은 갑상선염이 발병하기 전(보통 2-8주 전) 상부 호흡기 감염의 병력이 있음. 즉 감기, 몸살등의 증상을 보이는 바이러스 감염이후 갑상선에 염증이 발생하여 통증을 느끼게 되고 일시적으로 갑상선중독증의 증세를 보이다가 자연적으로 회복되는 질병임. Coxsackievirus, 볼거리, 홍역, 아데노바이러스, SARS-CoV-2 및 기타 바이러스 감염과 관련한 사례들이 보고됨.
코로나19와 아급성갑상선염의 유병률과 연관성은 문헌에 따라 다름. 터키연구에서는 64명의 아급성갑상선염환자중 18%에서 코로나19와 관련이 있었지만 이탈리아연구에서는 코로나19 대유행 기간동안 아급성갑상선염의 발병률이 증가하지 않았다는 보고도 있음.
아급성 갑상선염을 유발하는 요인이 무엇이든 간에, 그로 인한 갑상선 염증은 갑상선 여포를 손상시키고 여포 내에 저장된 갑상선글로불린의 단백질 분해를 활성화함. 그 결과 많은 양의 갑상선호르몬(T4,T3)이 방출되어 갑상선중독증이 발생. 이 상태는 갑상선 여포 세포의 손상뿐만 아니라 증가된 혈청 T4 및 T3 농도에 의한 갑상선 자극호르몬(TSH) 분비의 억제로 인해 새로운 호르몬 합성도 중단되기 때문에 저장된 갑상선 글로불린이 고갈될 때까지만 지속됨. 염증이 가라 앉으면서 갑상선 여포가 재생되고 갑상선 호르몬 합성과 분비가 재개됨.
갑상선염의 임상경과 uptodate.com
일반적으로 갑상선 기능 항진증을 거쳐 갑상선 기능 저하증으로 급속하게 발전하는 기간이 있음. 갑상선 기능 저하증은 갑상선이 충분한 갑상선 호르몬 합성 및 분비를 생성하여 환자가 정상적인 항상성을 회복할 때까지 지속됨. 각 단계는 일반적으로 2주에서 8주동안 지속되며, 거의 항상 완벽하게 복구됨.
빈도
서울대병원 갑상선크리닉에서 조사한 바로는 갑상선중독증으로 진단된 1,376명 중 아급성 갑상선염은 39명으로 2.8%에 불과. 20-40대 사이에 흔히 발생. 소아나 노인에서는 드물고 여자가 남자보다 2-5배 흔하고(80%의 환자가 여성) 계절적으로는 봄과 가을철에 잘 발생.
임상적 특징
아급성 갑상선염 환자 94명을 분석한 결과 96%에서 통증이 나타남.(갑상선 동통을 유발하는 가장 흔한 원인 질환) 대개의 경우 근육통, 발열, 피로감, 인후통등의 상기도감염 증상이 전구 증상으로 나타남. 대부분은 권태, 발열, 경부 동통으로 시작되며, 동통은 비교적 갑자기 시작되고, 갑상선 전체를 침범하여 지속적이며, 턱밑, 귀, 턱, 흉부등으로 방사통으로 나타날 수 있음. 일부환자(약20%)에서는 동통이 한 쪽 엽에서 먼저 시작되어 수일 또는 수주 안에 반대쪽까지 침범(creeping thyroiditis). 갑상선 동통은 기침이나 음식을 삼킬 때, 고개를 움직일 때 심해짐. 갑상선종은 미만성 갑상선종, 편측성 갑상선종, 결절 등으로 나타나며, 비교적 견고하고 딱딱함.
시간이 경과하면서 갑상선의 압통은 소실되며, 갑상선종도 수 주 내지 수개월 후에 없어짐. 일부환자(8-16%)에서는 갑상선종이 계속 남아 있기도 함. 환자의 약 50%에서 급성기에 심계항진, 떨림, 발한, 체중감소 등의 갑상선중독증상이 나타나는데, 이는 갑상선 조직의 파괴로 인한 갑상선호르몬의 일시적 과다 노출 때문이며, 1-2개월 지속되다가 자연 회복됨.
아급성 갑상선염은 전형적인 경우 갑상선 동통 및 갑상선중독증이 나타나는 급성기, 정상 갑상선기능 상태, 갑상선기능저하기, 무증상의 회복기 등의 네 병기를 거치는데, 일부 환자들은 갑상선저하기 없이 바로 회복기로 넘어가기도 함. 대부분의 환자는 8-16주의 경과를 거쳐 자연 회복됨. 급성기가 진행되면서 저장되었던 콜로이드가 고갈되면 환자는 정상 갑상선기능으로 회복됨. 드물게(약 10%미만) 영구적 갑상선 기능저하증이 합병되기도함. Mayo Clinic 에서 관찰된 160명의 아급성 갑상선염 환자에 대한 추적 연구에서 환자의 15%가 결국 레보티록신 치료가 필요한 영구적인 갑상선 기능 저하증으로 발전했음. 환자의 4%만이 재발함. 갑상선 기능 항진증은 일반적으로 경미하고 일시적이지만 심실 빈맥 및 갑상선 폭풍과 같은 심각한 부작용과 드물게 연관될 수 있음.
검사실 소견
갑상선 압통 외에도 거의 모든 환자가 질병의 초기 단계에서 갑상선 기능 항진증의 소견(높은 T4/낮은 TSH)를 보임. 적혈구 침강 속도는 일반적으로 50mm/hr이상이며 100mm/hr을 넘어갈 수도 있음. CRP도 상승할 수 있음. 간기능 검사도 초기 갑상선 기능 항진증 단계에서 종종 비정상적이었다가 질병이 호전됨에 따라 일반적으로 다음 1-2개월동안 정상으로 돌아옴.
방사선
초음파상 갑상선은 정상 또는 비대
크기와 상관없이 광범위하게 또는 국소적으로 저에코를 보임.
회복후 갑상선 초음파 소견은 정상화 됨.
본원 증례들
진단
아급성 갑상선염은 기본적으로 임상 진단임. 대부분의 환자에서 임상적 징후(종종 턱으로 위쪽으로 방사되는 목 통증, 현저한 갑상선 압통, 미만성 갑상선종)가 진단을 내리기에 충분함. 갑상선 기능 항진증의 증상 및 징후가 있을 수도 있고 없을 수도 있지만 혈청 TSH는 일반적으로 억제되고(일반적으로 <0.1mU/L) 유리 T4 및 T3 농도는 특히 질병의 초기 단계에서 상승함.
혈청 TSH, 유리 T4 및 T3는 임상적으로 아급성 갑상선염이 의심되는 모든 환자에서 측정해야함. 갑상선 기능 항진기 동안 높은 적혈구 침강 속도 또는 CRP 측정 및 낮은 방사성 요오드 흡수(보통 1-3% 미만)는 진단을 확인하는 데 도움이 됨. 갑상선 기능이 정상화 되고 몇 주 이내에 통증이 사라지면 아급성 갑상선염 진단이 확정됨. 임상 양상이 덜 분명한(예:갑상선 압통이 덜 두드러진)환자의 경우 갑상선 초음파 검사가 낭성 및 고형 종괴를 평가하는데 유용할 수 있음. 또한 도플러 초음파 검사는 아급성 갑상선염(갑상선 기능 항진기 동안 혈류 감소)과 그레이브스병(혈류증가)를 구별하는데 사용할 수 있음.
치료
특이한 치료법은 없음. 아급성 갑상선염 환자의 치료는 갑상선 통증과 압통을 완화하고 갑상선 기능항진증의 증상을 개선하는데 중점을 두어야함.
통증관리
일부환자는 증상이 경미하거나 치료를 받고 진단이 확정될 때쯤 가라앉기 때문에 치료가 필요하지 않음. 그러나 많은 환자에서 비스테로이드성 항염증제 또는 스테로이드를 사용한 항염증 요법이 필요.
목의 불편함과 전신 증상이 경증 또는 중등도인 경우 아스피린 또는 나프록센 또는 이부프로펜이 적당함. 아스피린이나 NSAID로 2-3일 동안 개선되지 않으면 약을 중단하고 프레드니손(1일 40mg)을 시작
심각한 전신 증상과 관련하여 목의 불편함이 더 심한 경우 초기 요법으로 프레드니손(매일40mg)을 시작하는 것이 합리적. 프레드니손 요법은 1-2일 안에 통증 완화를 가져와야함. 그렇지 않은 경우 진단에 의문을 제기해야함. 임상 반응에 따라 스테로이드 치료 기간이 결정. 프레드니손으로 통증이 완화되면 5-7일 마다 용량을 5-10mg씩 줄여 적절한 통증 완화를 제공하는 가능한 가장 낮은 용량을 찾으려 노력해야 함. 통증이 재발하면 이전 용량으로 증량하고 약 2주 동안 해당 용량을 유지한 다음 다시 감량을 시도. 일반적으로 2-8주간의 프레드니손 과정이 필요하며 때때로 과정이 훨씬 더 연장될 수 있음.
증상 완화는 프레드니손으로 달성되지만 조기 및 후기 발병 갑상선 기능장애를 예방하지는 못함. 예를 들어, 한 후향적 연구에서 장기간 모니터링하는 동안 프레드니손을 투여받은 환자는 프레드니손을 투여받지 않은 환자(10%)에 비해 일과성 갑상선 기능 저하증(25%)이 발생할 가능성이 더 높았음.
증상이 있는 갑상선 기능 항진증의 관리
증상이 있는 경우 증상이 경미하고 기간이 짧기 때문에 갑상선 기능 항진증에 대한 치료는 종종 필요하지 않음. 심계항진, 불안 또는 떨림과 같은 갑상선 기능 항진증의 증상이 있는 소수의 환자는 40-120mg propranolol, 25-50mg atenolol 과 같은 베타 차단제가 치료에 도움이 될 수 있음. 갑상선 기능 항진증은 과도한 갑상선 호르몬 합성으로 인해 발생하지 않기 때문에 항갑상선제를 사용해서는 안됨.
갑상선 기능 저하증의 관리
갑상선 기능 저하증에 대한 치료는 종종 필요하지 않음. 증상이 있는 경우 일반적으로 경미하고 수명이 짧기 때문. 그러나 갑상선 기능 저하증이 더 뚜렷하거나(TSH > 10mI/L) 경증 이상의 증상과 관련이 있는 경우 환자는 6-8주 동안 50-100mcg의 T4(레보티록신)로 치료해야함.
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임상갑상선학 제4판
A case of subacute thyroiditis following COVID-19 infection
