T131. Vomiting, diarrhea, and dehydration in infants and children

A. Introduction

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급성 바이러스 위장염은 소아에서 가장 흔한 구토와 설사의 원인

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임상적으로 진단하는 장염은 정의상 설사 증상이 있어야 함

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증상으로 구토만 있는 경우와 구토와 설사가 함께 있는 경우는 구분해서 고려해야 함.

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역류(Regurgitation) : 구토가 아닌 위 내용물의 역류(Reflux)

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설사 : 24시간 내 3회 이상의 대변을 볼 경우

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구토 : 소화관의 내용물을 입으로 강하게 배출하는 것
단순 구토 외 담즙성 구토, 토혈, 심각한 복통 동반 시 단순 바이러스성 위장염 외 합병증 고려

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구토가 해결되지 않는 경우는 무조건 입원

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구토하고 기운 처지는 환아는 Trop-i 무조건 해야 함 (myocarditis)

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Fluid resuscitation 하면 호전되는 경우가 많다.

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5DS 단독으로 처방하는 것이 편함. 

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Bropium  kg/4 로 하면 구토에 효과적.  ondansetron 효과 좋으나, 삭감됨 

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ileus 보이면 그냥 장염이다. 

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Ketone body 시행하자. 설사 환자에서 ketone 높으면 입원 고민하지만, 구토 심해서 ketone높으면 거의 입원해야 한다. 

Table 131-1, 2

B. Gastroesophageal Reflux

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Spontaneous한 역류, 생리학적으로 어린 영아에 있을 수 있다. 보통 1살 되면 해결.

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합병증으로 식도염, 성장 실패, 체중감소, 호흡기질환, 천식, 폐렴, 무호흡증 등 발생 가능

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진단은 esophageal pH monitoring

C. Intussusception

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위장관의 한 부분이 원위부 위장관 안으로 말려 들어가는 것

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3~12개월 연령에서 흔하다.

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Ileocolic location이 가장 흔하며, hypertrophied Peyer patch가 원인이 된다.

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Colicky abdominal pain 뒤 구토가 발생, bloody stools → 20%에서만 발생

D. Pyloric stenosis

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Pyloric muscle의 hypertrophy로 인한 gastric outflow의 obstruct

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발병률은 1/250, 80%에서 남자에게서 발생.

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90% 이상의 사례가 생후 10주에 진단받으며, 발생률은 2주 때부터 급증하기 시작, 5주 때에 정점을 찍는다.

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비담즙성 사출성 구토가 특징적이며, 체중감소, 탈수 동반

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응급실 치료로는 전해질 이상 교정, hydration 이 포함된다.

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진단은 초음파로 대부분 진행된다.

E. Malrotation

1. 자궁 내에서 위장관의 incomplete rotation으로 인함. 2. Cecum이 RUQ에 위치하며, dorsal mesentery가 narrow base에 고정된다. 3. Volvulus의 위험성과 이로 인한 bowel ischemia의 가능성이 높아진다. 4. 1/3 환자가 생후 1개월 이내에 발생한다. 5. 담즙성 구토, 복통, 복부 팽만, 장허혈로 인한 쇼크로 이어질 수 있다. 6. 즉각적인 진단 및 수술적 교정이 필요하다.

F. Gastroenteritis

F1. Epidemiology

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Vaccination이 되지 않은 지역에서는 rotavirus가 가장 흔한 원인.

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Vaccination이 이루어지는 지역에서는 norovirus가 가장 흔한 원인.

F2. Clinical feature

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Viral gastroenteritis는 대개 7일 미만으로 지속되며, 14일을 넘기지 않는다.

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구토만 있을 경우 AGE로 진단해서는 안된다.

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Appendicitis의 경우 복통 발생 뒤 구토가 뒤따르고 설사가 발생할 수 있지만,
특히 천공이 발생했을 경우 설사가 동반되는 경우가 있어 유의해야 한다.

F3. Assessing Dehydration

F4. Laboratory testing

(1) 환아가 아파 보이거나, 혈성 설사가 있을 때에만 (only if. 9판) CBC를 확인한다. (2) WBC, CRP 등은 바이러스성/세균성 장염을 구분하는 데 도움이 되지 않는다. (3) 저혈당이 AGE 환아의 9%에서 동반될 수 있어 infant, young children에서 BST 측정은 꼭 필요 (4) 한 연구에서는 IV rehydration을 시행 받은 환아의 50%에서 전해질 이상이 발견되었다.

F5. Rapid stool test

(1) >5 WBC/HPF, fecal lactoferrin 상승 시 bacterial AGE를 의심할 수 있다.

F6. Stool Cultures

(1) Routine stool culture는 AGE에서 반드시 필요하지는 않다. (2) Stool culture 시행하는 경우

1 24시간 내 10회 이상의 설사 2 고위험 지역의 여행 3 발열 4 혈성/점액성 설사 5 복통 및 압통이 있을 경우

(3) Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, and pathogenic E. coli (4) E. coli O157은 serotyping 해야 함 – HUS의 가능성 있을 시 확인 필요

F7. Imaging

(1) AGE에서 imaging은 역할이 제한적이다.

F8. Treatment

(1) Oral Rehydration Therapy

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탈수를 예방하거나 치료 / 지속되는 체액 손실을 보충 / 충분한 영양을 공급

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경구수액보충(ORT)은 사망률을 줄이고 효율적으로 탈수를 치료할 수 있는 방법이다.

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WHO에서 추천하는 ORS는 Na 75 mmol/L, Na/glucose ratio는 1:1이다.

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차, 주스, 이온 음료 같이 전통적으로 탈수 환아에 사용된 음료의 경우 Na는 부족하고 당 함량이 높아서 체액 손실을 조장할 수 있다.

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 rehydration 은 심한 탈수, 혈역학적으로 불안정할 경우, 의식이 처진 환아에서 적용할 수 있다 6 경증에서 중등도의 탈수는 ORT가 우선시 된다.

(2) Rehydration Phase

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50~100ml/kg의 ORS를 주고, 지속되는 체액 손실을 추가로 준다
: 10ml/kg per stool, 2ml/kg per emesis

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일반적으로 ORS 30 ml/kg를 1시간 동안 준다

(3) Antiemetics

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Ondansetron
: 지속적인 구토를 보이는 환아에게 ORT를 적용하기 위해 사용
: 0.15mg/kg를 IV나 PO로 투약

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도파민수용체 길항제 (예, metoclopramide, droperidol)는 금기이며, 호흡억제나 추체외로 증상
같은 심각한 합병증이 발현할 수 있다.

(4) Maintenance Phase and Diet

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탈수된 환아에게는 4시간 이상 식이를 중단시키지 않는다.

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탈수되지 않은 환아에게는 식이를 중단시키지 않는다.

(5) Antidiarrheal Medications

1 지사제는 추천되지 않는 치료로 기면, 장마비, 사망 같은 심각한 부작용을 일으킬 수 있어 금기이다. 2 Loperimide는 장출혈성 대장균 감염에서 HUS의 위험성을 증가시키는 것으로 알려져 있다 3 2세 미만, 혈성 설사, 세균성 장염이 의심될 경우 절대 금기이다.

(6) Probiotics

1 설사의 지속기간과 양의 감소에 도움이 되는 것으로 보이나, 추가적인 연구가 필요함.

(7) Antibiotics for Acute Gastroenteritis

1 항생제는 대부분의 AGE 환아에서는 불필요 2 혈성/점액성 설사 및 발열이 동반될 경우 항생제 투여를 고려한다. 3 흔한 원인균: Shigella, Salmonella, Campylobacter 4 Salmonella infection의 경우 위험인자가 있는 경우에만 항생제를 사용한다

: 면역결핍, sickle cell disease, 면역억제치료, 염증성 장 질환 5 Shiga toxin producing E. coli의 경우 HUS의 위험성이 높아질 수 있어 항생제 사용하지 않는다.

6 이외 중증의 Enteroinvasive, enteropathogenic, enterotoxigenic E. coli의 경우 항생제를 사용하면 도움이 된다.

7 V. cholerae, Yersinia infection 시에도 항생제 사용을 고려할 수 있다. 8 C. difficile diarrhea

: Clindamycin, cephalosporins, penicillin이 잘 일으킨다. : 경구 metronidazole, vancomycin으로 치료하며, 가격, 항생제 내성과 관련해 metronidazole 선호