대한내과학회지: 제77권 제2호 2009특 집(Special Review) - 신종 감염병의 최신 지견
(Korean J Med 77:165-170, 2009)
A. 서론
A1. 원인 바이러스와 매개체
뎅기바이러스가 원인이며, Flavivirus과에 속한다. 여기에는 일본뇌염, 황열, 진드기 매개 뇌염, 웨스트나일 바이러스 가 포함되며, 뇌염이나 출혈열을 일으킨다. 뎅기바이러스에는 네 개의 혈청형이 있으며, 각 혈청형에 대한 면역은같은 혈청형에 대해서는 영구 면역을 제공하지만 다른 혈청형 감염을 완전 방어하지 못하므로, 새로운 혈청형이 도입되면 새로운 유행이 시작하며 인구의 50~60%까지 감염시킨다. 한 혈청형에 대한 면역은 오히려 다른 혈청형감염 증상을 악화시킨다고 생각하고 있으며, 중증 임상상인 뎅기 출혈열은 이전 감염에 대한 면역이 있는 사람에서잘 생긴다.중증의 유행이 증가하는 이유에 대한 다른 가설은, 새로운 혈청형이 계속 나타나고 이 중에서 병독력이 강한 혈청형이 새로운 유행을 일으킨다는 이론이다.아마도 이 두 가지 모두가 관여하는 것으로 생각된다.
열대숲모기(Aedes aegypti)가 가장 중요한 매개체이며, 뎅 기열 발생 분포와 어느정도 일치한다.사람이 사는 주거에서 생활하는 습관으로 도시에서 주로 생활하며, 낮에 흡혈한다. 한국 여행객들은 대부분 1~2주 도시와 관광지를 위주로 낮에 여행을 하므로 말라리아에는 걸리지 않아도 뎅기열에는 걸리게 된다. 예방약이나 예방접종이 없으면서 곤충기피제를 사용하지 않는 것도 뎅기열에 취약한 이유이다. 열대숲 모기 암컷은 흡혈을 하다가도 움직임이 있으면 흡혈을 중단 하고 날아갔다가 시간이 지난 후 다시 무는 습관이 있으므로,단시간 내에 여러 사람을 물게된다. 즉, 유행을 일으킬 능력이 다른 어떤 모기보다 우수하며, 가족 내에서 유행이 생기는 것도 이런 습성과 관련이 있으리라 생각하고 있다. 사람에서 바이러스혈증은 2~10일 정도이며 이 시기에 다른 감염되지 않은 모기가 물게 되면 모기는 감염이 되고 8~12 일 후 다른 사람에게 뎅기바이러스를 전파시킨다. 뎅기열 유행에서 열대숲모기의 역할의 대표적인 예로 아메리카를 들 수 있다. 중-남 아메리카에서는 열대숲모기 박멸 사업이 1970년대 말까지 시행이 되어, 모기의 감소와 더불어 뎅기열 발생이 줄었다가 1980년대가 되면서 이 사업이 중단이 되고 이후 열대숲모기가 증가하게 되며 이와 더불어 뎅기열의 재 유행이 발생하였다.
B. 임상상
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잠복기는 4~7일 (3~14일까지 가능)이며, 무증상 감염증도 흔하다.
B1. 증상구분
1.
발열만 있는 경우
2.
발열에 비전형적 발진이 동반되는 양상
3.
발열-발진-출혈의 전형적 뎅기열
4.
뎅기열에 혈장 누출(plasma leakage) 소견이 동반되는 뎅기출 혈열
실제 환자에서 이런 구분이 명확한 것은 아니다.
5.
뎅기출혈열에 쇼크가 동반되면 뎅기쇼크증후군
B2. 임상상의 차이 원인
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뎅기바이러스 한 혈청형에 대한 면역은 다른 혈청형 감염에서는 방어보다는 증상 악화요인
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일차 감염에서도 뎅기출혈열이 생기는 경우가 있으므로 감염 바이러스 주의 병독력이 관여
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나이도 관여하여 어린이에서 는 비특이 발열-발진으로 나타나고 성인에서는 전형적인 뎅 기열로 나타난다.
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감염자의 유전적 요인
⇒ 한국 사람이 여행중에 감염될 위험은 현지 주민보다 낮고, 재감염될 정도로 해외여행을 자주 하지는 않으므로, 국내 여행객에서 보는 임상상은 뎅기열이나 경증의 뎅기출혈열이다. 한국인이 사망한 1예가 있는데, 미얀마 에 2년 동안 거주하면서 반복 감염되었을 것으로 추정되는 예이므로, 일반 여행객들과는 다른 경우이다4).
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비특이 발열(undifferentiated fever)은 어린이에서는 가장 흔한 임상상이다. 현재 뎅기열의 임상 진단 기준은 성인에서 나타난 소견을 기준으로 만들어진 것이기에 소아에게 이 기준을 적용하면 대부분 비특이 발열로 분류된다.
B3. 열/발진
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주로 성인에서 보이는 양상이다.
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초기 - 발열기와 열이 없어지면서 나타나는 발진기이다.
(1) 발열
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급격히 시작하며 39~40°C에 달한다
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두통과 안구통(특히 눈을 움직일 때)이 심하고, 근육통과 관절 통이 동반되는데 근육통은 허리와 다리 근육에 심하고, 열에 동반되는 일반적인 근육통보다 정도가 더 심해 뎅기열의 특 징이라고 할 정도이다.
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오심과 구토가 있을 수 있고, 결막이나 구강 점막의 충혈이 관찰되기도 한다. 5~7일 후 해열된다.
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3~4일째 해열되었다가 12~24시간 후 다시 생기는 2상형인 경우도있다.
(2) 발진
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발열 2~3일 경 홍역 발진과 같은 1차 발진이 50% 까지에서 나타나며, 2~3일이면 없어진다.
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열이 떨어지기 직전 또는 열이 없어지면서 피부 전체가 검붉게 된다는 느낌의 점출혈(petechia) 발진이 생기고, 일부 환자에서 붉은 피부 중간 중간 정상 피부색을 보인다(그림 3).
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가려움을 호소 하기도 한다. 이후 2~3주가 지나면 피부는 정상 색으로 되 고, 피부가 얇게 벗겨지기도 한다.
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점출혈과 압박띠(tourniquet) 검사 양성은 발열 3~5일 이후면 관찰되며, 뎅기출혈열에서 보이는 심한 출혈들이 나타나기도 한다.
(3) 검사결과
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백혈구와 혈소판은 감소되어 있고, 경도의 간기능 검사 이상도 흔하다.
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7일 정도가 지나면 림프구증가와 혈소판증가를 볼 수 있다. 자연적으로 호전되며 치명적인 경우는 드물다. 회복기에 상 대적서맥이더분명해진다. 회복후허약감과같은증상이 오래 지속하기도 한다.
B4. 뎅기출혈열
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해열이 되면서 호전되는 것이 아니고, 혈장 삼출 소견이 생기면서 환자 상태가 악화하면 뎅기출혈열이다.
◦
혈장삼출소견 - 다음 중 하나
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성별과 나이에 비해 적혈구용적률(hematocrit)이 20% 이상 상승
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수액 치료 후 치료 전상태보다 적혈구용적률이 20% 이상 감소
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혈장 유출 소견(늑막 삼출액, 복수, 저알부민증).
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혈소판은 대개 10만/mm3 이하
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압박띠 검사가 더 분명히 양성
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출혈 소견도 점출혈 외에 다른 장기 출혈(코피, 잇몸 출 혈, 위장관 출혈, 혈뇨, 월경과다)이 나타난다.
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복통과 구토 와 같은 위장관 증상이 생기거나 더 심해진다.
B5. 뎅기쇼크증후군
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뎅기출혈열 소견에 순환부전 소견이 동반될 때
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맥박이 약하고 빠르면서, 맥압이 20 mmHg 이하로 좁아지고, 저혈압을 보이며, 피부는 차갑고 끈끈해진다.
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사망률이 40%까지 높았던 경우도 있었으므로, 뎅기열이나 뎅기출혈열 환자에서는 쇼크가 생기는 것을 막는 것이 제일 중요한 치료 목적이다.
(1) 뎅기출혈열의 심한 정도를 나타내는 지표 : 세계보건기구가 정한 기준을 많이 사용
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grade I - 발열과 비특이 전신 증상, 압박띠 검사 양성, 출혈 증상으로 산발적 출혈반
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grade - II: grade I에 자발적 출혈 소견
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grade III - 다음과 같은 순환 부전 [빠르고 약한 맥박, 맥압의 감소(20 mmHg 이하), 저혈압]
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grade IV - 심한 쇼크로 맥 박이나 혈압이 만져지지 않음.
Grade III와 IV가 뎅기쇼크증후군에 해당된다.
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드문 예들이지만, 중추신경계 침범이나 경련, 급성 간부 전, 심장이상(심부전이나 부정맥), 태반감염들이 보고되어 있다.
C. 진단과 감별진단
C1. 압박띠 검사
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수축기 혈압과 이완기 혈압의 중간 혈압으로 5분간 유지한 후 피부가 정상으로 돌아온후, 6.25cm2 (1 제곱인치) 안에 20개 이상의 점출혈이 있으면 양성으로 판단한다.
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뎅기출혈열에서는 점출혈이 더 많이 보여 분명한 양성을 보인다. 심한 쇼크에서는 음성이나 약한 약성으로 나오기도 한다.
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혈관의 여린 정도와 혈소판 감소증에서 양성이 나오는 비특이 검사이며, 실제 뎅기출혈열 환자의 39%에서 만 양성이다
C2. 확진 검사
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질병관리본부에 의뢰하면 가능하며, IgM이 양성이거나 회복기 항체 역가가 급성기보다 4배 이상 증가 하면 진단이 가능하다.
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바이러스 배양은 급성기 혈액에서 하며 진단과 더불어 혈청형을 결정할 수 있기는 하지만,국내 환자에서 임상적 의미는 적다.
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PCR도 가능하다.
C3. 감별진단
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뎅기바이러스 감염증이 발생하는 지역들에서는 말라리아, 장티푸스, A형 간염, 수막알균 감염증, 리케차 감염증, 렙토스피라증도 발생하며 임상 소견만으로는 구분이 어렵다.
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말라리아 도말, 혈액 배양, A형 간염 IgM, 리케차와 렙토 스피라에 대한 항체검사도 하여 이들 병들을 배제해주어 야 한다.
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Chikungunya virus 감염증은 뎅기바이러스 감염증과 발생 지역이 비슷하고 임상적으로 구분이 어렵고, 관절염 지속 기간이 더 길다는 보고가 있다.
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치쿤구니아 확진 검사는 상용화되지 않아 의뢰하기가 어렵기에, 뎅기 바이러스에 대해 회복기 항체가 음성이라면 의심한다. 각 국가에만 있는 풍토병들(크리 미안-콩고 출혈열, Zika 바이러스 감염증10) 등)도 감별이 필요하다.
D. 치료와 예방
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특이 치료제나 백신은 없다. 과거부터 바이러스 치료제는 박테리아 치료 항균제에 비해 개발이 적었고, 선진국에서는 발생하지 않는 질환이어서 연구가 적다는 것도 관여하리라 생각한다. 웨스트 나일 바이러스 뇌염이 미국에서 발생하면 서 연구가 많아지고 결과적으로 이 바이러스를 치료하기 위 한 약제가 뎅기열에 사용될 가능성이 있다.
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현재로서는 보조요법으로 치료하며, 국내 의료 수준이라 면 여행객에서 발생하는 뎅기열이나 뎅기출혈열 치료에는 큰 문제가 없을 것이지만, 출혈을 조장할 수 있는 아스피린이나 비스테로이드 항염증제는 사용하지 말아야 한다. 뎅기 쇼크증후군도 국내에서는 패혈증 쇼크 치료 경험들이 많으 므로 이에 준해서 집중 관찰과 치료를 한다. 동남아시아 국 가들에서 치사율은 2000년 이후로는 일부 의료 수준이 떨어 지는 나라를 제외하고는 1% 이하이다.
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열이 있는 동안에는 바이러스혈증이 있으므로, 적절한 매개체가 있는 지역에서는 격리가 필요할 수도 있지만, 국내에 서는 해당되지 않는 사항이다.
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예방법으로 개인이 할 수 있는 방법은 곤충기피제의 사용 이다. 아직 국내에서는 선호되지 않지만 뎅기바이러스에 대한 치료제나 백신이 없다는 것과 모기에 의해 전파되는 말라리아도 줄일 수 있다는 것을 생각한다면, 곤충기피제의 사 용은 앞으로 더 강조되어야 할 방법이다. 곤충기피제의 뎅기열 예방 효과에 대해서는 알기가 어렵지만, 모기에 물리는 빈도를 90% 줄여주므로 뎅기열 예방에도 효과적일 것으로 생각한다. 같은 원칙으로 거주 집 안과 밖 그리고 모기장에 퍼메트린과 같은 살충제를 도포하는 방법도 모기 수를 감소 시키므로 간접적으로 뎅기바이러스 감염증을 줄이는데 도움 이 되리라 생각하며, 뎅기열 유행 지역에 오래 머무를 사람들은 이 방법도 병행한다.매개체 조절을 통해 뎅기열 발생을 조절한 나라들이 있기는 하지만, 경제적 여유가 있는 나라에서나 성공한 방법이며, 현재 발생하는 국가들은 매개체 조절로 현재의 뎅기 바이러스 감염 유행을 막기는 힘들 것으로 생각한다.집 주변에 있는 폐타이어나 페트병과 같은 분해되지 않는 생활 쓰레기들을 적절히 관리해야 하는데, 이 역시 쓰레기를 치우는 비용에 비례하는 문제여서 개발도상국에서는 효과적으로 시행 하기가 어렵다.
